Traumatismes crâniens mineurs (GCS 14-15) et modérés (GCS 9-13) Jean-François Payen Grenoble

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Andrée Meunier
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1 Traumatismes crâniens mineurs (GCS 14-15) et modérés (GCS 9-13) Jean-François Payen Grenoble

2 Cas clinique AVP 19 ans, le 27/01/ h50 : cycliste non casqué contre VL à haute cinétique banlieue de Grenoble (38) SMUR TC sans PCI Patient conscient Glasgow 15 amnésie des faits, calme. Antécédents sténose du pylore opérée à la naissance chirurgie de pied Mode de vie étudiant gaucher sportif Déchocage (19h45)

3 TDM Initiale (T + 75 min)

4 Au retour du scanner (H + 90 min) Patient conscient Glasgow 14 Pas de déficit pupilles normales Vomissements DTC résistif : D: IP 1,36 G: IP 1,49 (Vd conservées) Décision?

5 H5 0h : dégradation neurologique brutale Glasgow 7 (Y1V1M5) DTC : IP 1,50 Vd 20 cm/sec Décision?

6 Retour du scanner : mydriase G IOT, Sédation, Mannitol 20% Régression de la mydriase Pose capteur PIC : 37mmHg DTC: D : Vd 30 cm/s IP 1,44 G: Vd 14 cm/s IP 1,64 Décision?

7 H12 craniectomie décompressive progressive sédation arrêt à J25 Extubation à J28 Patient conscient discrète hémiparésie G rééducation Cranioplastie à 6 mois Ecole de journalisme à 18 mois

8 Ann Fr Med Urgence 2012

9 150 à 300 TC pour habitants par an 80% TC mineurs : PC et/ou amnésie post-tc GCS à l admission Quels sont les risques? Quels examens de dépistage à l admission? Comment faire le tri des patients : -ceux qui peuvent sortir -ceux qui doivent être surveillés 24h/24

10 1- Quels sont les risques des TC mineurs et modérés? A distance (> 6 mois) : séquelles cognitives 20-30% fatigabilité 30% % patients _15 9_12 3_8 GCS initial 0 décès/vég sévère modéré absent handicap à 1 an Thornhill, BMJ 2000

1-30% Patients who talk and deteriorate into coma Marshall,

11 Dans l immédiat (48h) : lésions intracérébrales 10% geste neurochirurgical 1% décès 0,1% aggravation neurologique 1-30% Patients who talk and deteriorate into coma Marshall, J Neurosurg 1983 TC + 6 h TC + 13 h GCS 15 puis 10 GCS 6 pupille D>G

12 J Trauma patients Glasgow verbal 3-5 6% mortalité : 1/3 <24h 2/3 >24h Y a t-il une lésion hémorragique intracrânienne? Quel est son potentiel évolutif?

$fractures, plaies crânio-cérébrales hématome$

13 2- Quel(s) examen(s) de dépistage à l admission? fractures, plaies crânio-cérébrales hématome intra- ou extra-cérébral contusions hémorragiques, HSA traumatique TDM sans injection

J Trauma 2009 123 TC, GCS 10 ± 5 TDM et IRM (T1, FLAIR, T2*, diffusion) dans les 48h (médiane 12h) Impact : geste chirurgical mesure de PIC

14 J Trauma TC, GCS 10 ± 5 TDM et IRM (T1, FLAIR, T2*, diffusion) dans les 48h (médiane 12h) Impact : geste chirurgical mesure de PIC ventilation, mannitol admission en réanimation + 30% anomalies visibles en IRM Aucune modification de prise en charge du TC avec l IRM précoce

15 Protéine S-100b T ½ = 97 min 67 TC mineurs et modérés PS100 avant H12 Aggravation neurologique dans les 7j 7 6 Valeurs de PS-100β (µg/l) Aggravés Non aggravés Townend, J Neurotrauma 2006 Bouzat, Ann Fr Anesth Réanim 2009

16 Doppler transcrânien à l admission Q = Vm x s IP = Vs-Vd/Vm

17 Intensive Care Med 2005 GSC GSC 9-13

18 3- Comment faire le tri des patients? Faut-il une TDM? Risque faible GCS 15 Risque modéré GCS 15 + PC Amnésie Vomissements Céphalées Risque élevé GCS Déficit neurologique Fracture voûte ou Tr. hémostase alcool, drogue épilepsie neurochirurgie > 60 ans Hématome < 0,1% Hématome 1-3% Hématome 6-10% Servadei, J Neurotrauma 2001

19 Approche raisonnée de l indication de TDM Déficit neurologique focalisé Amnésie antérograde GCS <15 à H2 PC ou amnésie et: âge > 65 ans piéton renversé chute > 1m Suspicion fracture ouverte ou embarrure Signes fracture base crâne >1 vomissement Convulsions post-tc Troubles de coagulation (AVK, AAP) RFE SFMU 2012

20 Nombre de patients total Aggravations GCS Délai du premier scanner (h) Oertel, J Neurosurg 2002

21 Indications immédiates de TDM Déficit neurologique focalisé Amnésie antérograde GCS <15 à H2 PC ou amnésie et: âge > 65 ans piéton renversé chute > 1m Suspicion fracture ouverte ou embarrure Signes fracture base crâne >1 vomissement Convulsions post-tc Troubles de coagulation (AVK, AAP) Sinon, TDM à faire à H4 (<H8) RFE SFMU 2012

22 Performances pronostiques de la TDM? 2152 patients, GCS Ann Surg TDM- 217 TDM+ 119 TDM+/- 36 patients avec traitement (réanimation, IT+VM, anticonvulsivants) -> VPN 98% 5 patients avec intervention neurochirurgicale -> VPN 99,7% Une TDM normale = pas d aggravation secondaire

23 Si TDM+, comment détecter les patients à haut risque? Classification de la Trauma Coma Data Bank Lésion diffuse type I Lésion diffuse type II Pathologie intracrânienne non visible à la TDM Déplacement ligne médiane 0-5mm Citernes mésencéphaliques visibles Lésion dense <25 ml Lésion diffuse type III Déplacement ligne médiane 0-5mm Citernes comprimées ou absentes Lésion dense <25 ml Lésion diffuse de type IV Déplacement ligne médiane > 5mm Lésion dense <25 ml Lésion de masse chirurgicale (V) Toute lésion évacuée chirurgicalement Lésion de masse non chirurgicale (VI) Toute lésion dense >25 ml non évacuée

24 classification TCDB pour les TC graves mortalité et/ou séquelles graves 2269 patients TDM <4 h admission classification TCDB mortalité à 6 mois Maas, Neurosurgery 2005

J Trauma 2006 161 patients, GCS 13-15 avec lésions visibles TDM à l admission (hématome, HSA, HSD) 99 patients avec examen neurologique normal à la 2eTDM -> aucun changement thérapeutique J Trauma

25 J Trauma patients, GCS avec lésions visibles TDM à l admission (hématome, HSA, HSD) 99 patients avec examen neurologique normal à la 2eTDM -> aucun changement thérapeutique J Trauma patients avec lésions visibles TDM à l admission 241 TDM de contrôle -> 45 pour aggravation neurologique -> traitement -> 196 systématiques -> aucun traitement Une TDM peu grave = pas de prédiction de l aggravation neurologique

26 Neurosurgery 2011 n 98 patients, GCS 9-15 TCDB I-II (normal or mild lesions)

1.0 FVs 1.0 FVm 0.8 0.8 0.6 0.4 AUC = 0.719 CI = 0.587-0.852 0.6 0.4 AUC = 0.885 CI = 0.800-0.969 0.2 0.2 0.0 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 FVd PI 1.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 25 cm/s 1,25 AUC = 0.

27 1.0 FVs 1.0 FVm AUC = CI = AUC = CI = FVd PI cm/s 1,25 AUC = CI = AUC = CI =

28 TCDB I (n=53) No CT scan abnormalities Yes TCDB II (n=45) Non aggravated (n=53) No TCD abnormalities Yes FVd >25cm/s PI <1.25 (n=21) Non aggravated (n=20) FVd <25cm/s PI >1.25 (n=24) Aggravated (n=20)

29 356 patients 17 centres GCS TCDB II Pulsatility Index (PI) VPN 98% (96-100) No aggravation Aggravation Diastolic velocity (FVd), cm/sec Bouzat et al, unpublished

30 Quels patients faut-il hospitaliser? Anomalies TDM significatives GCS <15 quel que soit le résultat TDM Pas de TDM possible Persistance vomissements et/ou céphalées Patient sous AVK, AAP, NACO Intoxication alcoolique Suspicion maltraitance Isolement social, surveillance non fiable RFE SFMU 2012

31 Indication de PIC si GCS 9-14? GCS 9-12 HTIC 10-20% Discussion : Contexte clinique +++ nécessité de sédation tr. hémostase alcool, drogue épilepsie neurochirurgie > 60 ans TDM DTC

32 Conclusion Le TC mineur/modéré est une cause fréquente d admission, hétérogène dans son potentiel évolutif La TDM est l examen de dépistage des lésions intracrâniennes (10%) Il est possible de cibler les patients: - pour les indications de TDM - pour les hospitalisations - pour les admissions en secteur 24/24 Le DTC peut être utile dans la stratégie de dépistage des patients à risque d aggravation neurologique (=TDM peu pathologique)

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