MIGRAINE - CÉPHALÉES

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1 MIGRAINE - CÉPHALÉES

2 MIGRAINE EPIDÉMIOLOGIE «OMS : à l échelle sociétale parmi les vingt maladies les plus invalidantes»

3 MIGRAINE EN FRANCE : PRÉVALENCE Population adulte Études Grim 2 * et Framig 3 ** Prévalences calculées : migraine stricte : 7,9 % à 11,2 % migraine probable : 9,1 % à 10,1 % total migraine : 17 % à 20,3 % Population enfantine Pas d étude française Prévalence estimée *** 3 à 10 % de la population enfantine * Neurology 2002; 59: ** Cephalalgia 2005; 25: *** ANAES 2002

4 prévalence ajustée (%) MIGRAINE EN FRANCE : PRÉVALENCE - distribution selon le sexe et l âge - (migraine stricte) hommes femmes 5 0 < > 64 classes d'âge (années) * Neurology 2002; 59:

5 MIGRAINE EN FRANCE : RETENTISSEMENT IMPACT FONCTIONNEL - n = 2245 migraineux % 17.1% 11.7% 6.1% grade I grade II grade III grade IV MIDAS : échelle de productivité en jours perdus sur le trimestre Grade I : < 6 j. / Grade II : 6-10 j. / Grade III : j. / Grade IV : > 20 j. Cephalalgia 2005; 25:

6 MIGRAINE ET COMORDITES PSYCHIATRIQUE POPULATION GENERALE Cephalalgia 2004; 25:

7 MIGRAINE & COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES POPULATION CLINIQUE Migraine versus autres céphalées migraine vs céphalée de tension migraine épisodique vs migraine chronique implication de l abus médicamenteux CCQ versus lombalgies chroniques spécificité du phénotype céphalalgique? Cephalalgia 2004; 25:

8 MIGRAINE & COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES Migraine CM psy. Migraine CM psy. Migraine facteur X CM psy. Cephalalgia 2004; 25:

9 MIGRAINE EN FRANCE : RETENTISSEMENT - CCQ ET ABUS MÉDICAMENTEUX - Céphalée Chronique Quotidienne ( étude Grim 2 *) > 15 jours de céphalées / mois depuis > 3 mois population générale adulte prévalence 3% 2/3 sémiologie migraineuse consommation médicamenteuse X 16 Abus médicamenteux (étude Framig 3 **) > 10 jours / mois (15 pour antalgiques non opioïdes et AINS) population générale adulte prévalence 0,8 % tous les médicaments mais prédominance des traitements non spécifiques * Pain ; 59: ** Neurology 2005 (special AAN 2005)

10 MIGRAINE EN FRANCE : RETENTISSEMENT SOCIÉTAL : COÛTS DIRECTS m 409 m Céph. non mig. Mig. Probable Mig. Stricte CCQ 1900 m 635 m Pharmacoeconomics 2004; 26:

11 MIGRAINE EN FRANCE : RETENTISSEMENT SOCIÉTAL : COÛTS INDIRECTS - Population jeune et professionnellement active Absentéisme et perte de productivité Pas d étude française Extrapolation de modèles étrangers Évaluation : coûts de friction // 1,4 4 j. / an / migraineux Estimation : 15 à 20 millions de jours de travail perdus /an ANAES 2002

12 MIGRAINE - DIAGNOSTIC

13 MIGRAINE EN FRANCE : DIAGNOSTIC - DONNÉES EN SOINS PRIMAIRES - patients salle d attente n=696 céphalalgiques n=289 (41.5%) migraineux n=176 diagnostiqués n=71 (40.3%) migraineux n=176 (25.3%) Cephalagia 2005; 25:

14 MIGRAINE SANS AURA (ICHD-II) A. > 5 crises B heures sans traitement C. Au moins 2 des 4 caractéristiques : unilatéralité pulsatilité intensité modérée à sévère aggravation par activité physique D. Au moins 1 des 2 signes associés : nausées et/ou vomissements photophobie et phonophobie E. Pas d autre cause Migraine stricte (ICHD-II 1.1) les 5 critères A-B-C-D-E Migraine probable (ICHD-II 1.6.1) 3 des 4 critères A-B-C-D et le critère E Cephalalgia 2004; 24 (suppl.1): 1-160

15 MIGRAINE SANS AURA DIAGNOSTIC + Trépied de sécurité : critères ICHD- recul temporel - examen clinique normal Neuro-imagerie cérébrale (TDM IRM) pas d indication mais attention à toute céphalée inhabituelle chez un migraineux connu EEG pas d indication Autres examens Rx sinus Rx rachix cervical examen ophtamologique bilan orthoptique échographie abdominale pas d indication ANAES

16 AURA MIGRAINEUSE TYPIQUE (ICHD-II 1.2) A. > 2 crises B. Au moins 1 des 3 symptômes : A. symptômes visuels (+ ou -) transitoires B. symptômes sensitifs (+ ou -) transitoires C. troubles phasiques (+ ou -) transitoires C. Au moins 2 des 3 caractéristiques : A. topographie homonyme ou unilatérale B. apparition progressive > 5 minutes C. durée entre 5 et 60 minutes pour chaque symptôme D. Pas d autre cause Avec une céphalée migraineuse (1.2.1), avec une céphalée non migraineuse (1.2.2), isolée (1.2.3) Cephalalgia 2004; 24 (suppl.1): 1-160

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19 AURA MIGRAINEUSE DIAGNOSTIC diagnostic d un trouble neurologique transitoire apparition durée AIT brutale longue Épilepsie partielle progressive courte Aura migraineuse progressive longue Rev Prat 2008; 58:

20 MIGRAINE - EVALUATION

21 MIGRAINE EN FRANCE : PRISE EN CHARGE - DONNÉES EN SOINS PRIMAIRES - patients salle d attente n=696 céphalalgiques n=289 (41.5%) migraineux n=176 (25.3%) migraineux n=176 diagnostiqués n=71 (40.3%) pris en charge n=50 (28.4%) Cephalagia 2005; 25:

22 MIGRAINE - EVALUATION Partie intégrante des RPC Systématique Reposant sur trois axes : handicap comorbidité psychiatrique consommation médicamenteuse ANAES

23 MIGRAINE - HANDICAP Evaluation de la qualité de vie Evaluation dans les 3 domaines de la vie : professionnelle domestique relationnelle Evaluation reposant : données de l agenda (fréquence des crises) recherche de conduite d évitement Evaluation facilitée par des échelles : HIT-6, MIDAS ANAES

24 MIGRAINE COMORBIDITÉ PSYCHIATRIQUE Evaluation sur deux dimensions essentielles : anxiété dépression Evaluation essentielle : facteur de risque de l abus médicamenteux (anxiété) élément d altération de la qualité de vie (dépression) possible prise en charge spécifique (anxiété-dépression) Evaluation reposant : interrogatoire (en parler ++) parfois facilité par des échelles (HAD) ANAES

25 MIGRAINE CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE Abus médicamenteux chez le migraineux prévalence 1% CCQ favorisée risque iatrogène Prévention essentielle, en particulier si : médicaments psycho-actifs (opioïdes, caféine) comorbidité anxieuse association migraine céphalée de tension Seuil mensuel de 8 jours de prise médicamenteuse importance de l agenda ++ Importance de la régularité des prises médicamenteuses ANAES

26 MIGRAINE CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE J1 J30 J1 J30 ANAES

27 MIGRAINE - PHYSIOPATHOLOGIE

28 PHYSIOPATHOLOGIE CRISE X CRISES SYMPTÔME SYNDROME MALADIE PREDISPOSITION

29 BASE GÉNÉTIQUE DE LA MIGRAINE MIGRAINE (MHF) = CANALOPATHIE * Cell1996; 87: ** Nat Genet 2003; 33: *** Lancet 2005; 366:

30 DÉPRESSION CORTICALE ENVAHISSANTE / AURA

31 SYSTÈME TRIGÉMINO-VASCULAIRE / DOULEUR

32 GÉNÉRATEURS SOUS-CORTICAUX Avant sumatriptan Après sumatriptan Headache 2007; 47:

33 MIGRAINE - TRAITEMENT

34 MIGRAINE - TRAITEMENT Restauration d une bonne qualité de vie Adapté à chaque patient Reposant sur trois axes : éviction des facteurs déclenchants traitement de crise traitement prophylactique ANAES

35 MIGRAINE FACTEURS DÉCLENCHANTS Nombreux mais : propres à chaque migraineux d effet parfois inconstant chez un même sujet devant parfois être associés Ayant pour dénominateur commun un changement d état : variations émotionnelles (négatives ou positives) variations physiques (surmenage ou relâchement) variation du volume du sommeil (dette ou excès) variation de l estradiolémie (période menstruelle) Variations environnementales (climat, stimuli sensoriels) Eviction a privilégier si possible ANAES

36 MIGRAINE TRAITEMENT DE CRISE Etes-vous soulagé significativement 2 heures après la prise de ce médicament? Ce traitement est-il bien toléré? Utilisez-vous une seule prise de ce médicament? La prise de médicament vous permet-elle une reprise normale rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles? ANAES

37 MIGRAINE TRAITEMENT DE CRISE Réponse OUI aux 4 questions pas de modification du traitement Au moins une réponse NON aux 4 questions co-prescription d un AINS et d un triptan initiation par l AINS triptan en secours (AINS inefficace à 2h) utilisation du triptan d emblée pour les crises ultérieures si AINS inefficace et/ou mal toléré ANAES

38 MIGRAINE AINS 5 DCI validées en termes d EBM naproxène ibuprofène kétoprofène diflofenac aspirine ( métoclopramide) 3 DCI avec AMM «crise de migraine» ibuprofène kétoprofène aspirine + métoclopramide Toxicité digestive (prises répétées) ++ ANAES

39 MIGRAINE TRIPTANS 7 DCI validées en termes d EBM et ayant AMM almotriptan élétriptan frovatriptan naratriptan rizatriptan sumatriptan zolmitriptan Comparaison inter-triptans existence de différences mais minimes importance du facteur individuel pas d effet classe ANAES

40 MIGRAINE TRIPTANS ANAES

41 MIGRAINE TRIPTANS Contre-idications maladie coronarienne, artérite membres inférieurs, accident vasculaire cérébral ischémique, HTA non contrôlée allergie aux sulfamides (sauf pour rizatriptan et zomitriptan) Effets indésirbales «syndrome triptan» effets secondaires centraux ++ ANAES

42 MIGRAINE TRIPTANS Utilisation d emblée (avant la co-prescription) si migraine handicapante arguments médico-économiques Prise précoce du triptan crise d intensité légère optimisation de son efficacité prudence chez patients à risque d abus En cas d aura migraineuse pas de triptan (inefficace) AINS et triptan au moment de la céphalée ANAES

43 MIGRAINE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Indications : handicap familial, social ou professionnel induit par la fréquence et l intensité des crises quelque soit le handicap, seuil mensuel de 8 jours de prises médicamenteuses atteint (risque abus médicamenteux) Contrat thérapeutique : 50 % d amélioration (pas de traitement curateur) tenue d un agenda ++ prudence chez patients à risque d abus ANAES

44 MIGRAINE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Quelle molécule choisir? pas de supériorité de l une sur l autre en termes d EBM choix fonction de : effets indésirables (somnolence et prise de poids) contre-indications comorbidités En soins primaires en première intention oxétorone propranolol ou metoprolol amitriptyline (faible posologie) ANAES

45 MIGRAINE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Dihydroergotamine une spécificité française? pas de supériorité supérieure au placebo démontrée co-prescription interdite avec les triptans Traitements avec AMM de seconde intendtion topiramate indoramine, flunarizine, pizotifène méthysergide ANAES

46 Monothérapie MIGRAINE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Evaluation thérapeutique après 3 mois Durée du traitement de 6 à 12 mois Possible association à un approche non pharmacologique Relaxation, biofeedback, TCC validées Si comorbidité anxieuse ANAES

47 MIGRAINE SITUATIONS PARTICULIÈRES

48 MIGRAINE SITUATIONS PARTICULIÈRES Migraine de l enfant Migraine cataméniale Migraine et CO estroprogestative Migraine et grossesse

49 MIGRAINE ENFANT Particularités cliniques : crises plus courtes (<4h) crises plus volontiers bilatérales troubles digestifs souvent au premier plan pâleur inaugurale fréquente Traitement de crise sommeil Ibuprofène à privilégier sumatriptan pernasal 10 mg si > 12 ans (AMM) Traitement prophylactique approche non pharmacologique à privilégier raitement non pharmacologique non validé (spécialiste) ANAES

50 MIGRAINE CATAMÉNIALE Crises survenant exclusivement en période menstruelle 2 e j précédant au 3 e j faisant suite à l apparition des règles cycle naturel ou cycle artificiel sous CO Crises plus sévères durée plus longue anticipation négative Possible prévention (hors AMM) estradiol percutané (débuté 2 j avant le début des règles) CO en continu ou purement progestative prévention séquentielle par triptans en cours de validation Revue du Praticien 2008; 58: 629

51 MIGRAINE - CO ESTROPROGESTATIVE Aggravation du risque neuro-vasculaire femmes < 35 ans souffrant de migraine avec aura avec d autres FdR comme un tabagisme actif pas d impact des triptans Aggravation de la migraine? données épidémiologiques contradictoires pas de contre-indication de la CO adaptation individuelle Revue du Praticien 2008; 58: 629

52 MIGRAINE - GROSSESSE Période d accalmie évolutive Si traitement nécessaire triptans contre-indiqués, AINS possibles avant 6 e mois métoprololol à privilégier si nécessite de prophylaxie Revue du Praticien 2008; 58: 629