ESPACE FAMILLE DOSSIER D INSCRIPTION ENFANT. Nom :.. Prénom : Né(e) le : à : Ecole :... Classe :.

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1 ESPACE FAMILLE DOSSIER D INSCRIPTION ENFANT Nom :.. Prénom : Né(e) le : à : Ecole :... Classe :. I - IDENTITE DE LA FAMILLE Nom REPRESENTANT 1 REPRESENTANT 2 Prénom Adresse Téléphone Mail Fixe : Portable : Fixe : Portable : Profession Employeur Situation familiale Téléphone : Téléphone : Célibataire Marié(e) Pacsé(e)Concubinage Divorcé (e) Veuf (veuve ) Célibataire Marié(e) Pacsé(e)Concubinage Divorcé (e) Veuf (veuve ) 1

2 POUR LES FAMILLES RECOMPOSEES NOM Prénom Téléphone Conjoint (e) du REPRESENTANT 1 Conjoint (e) du REPRESENTANT 2 En cas de divorce, il est impératif de fournir la dernière copie du jugement déterminant le responsable légal de l enfant. En l absence de ce document, les services de la Ville de Béthune déclinent toute responsabilité. II IDENTITE DES TIERS POUVANT INTERVENIR AUPRES DE L ENFANT : Sur présentation d une pièce d identité obligatoire l enfant pourra être confié aux tiers ci-dessous identifiés : Madame Monsieur ou Lien de parenté Téléphone Tiers 1 Tiers 2 Tiers 3 En cas d urgence, et en cas d impossibilité de joindre les parents, la personne ci-dessous désignée peut être prévenue en cas d urgence : NOM :. Prénom : Adresse :. Téléphone :.. Portable : 2

3 III RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET MEDICAUX : Je soussigné(e).. Représentant légal de l enfant :.. autorise dans le cadre de sa participation aux activités proposées par la Ville de Béthune à : - Etre photographié (e) ou filmé (e), oui non - Participer aux activités sportives, oui non - Participer à l activité piscine oui non L enfant sait il nager? oui non Distance :. J autorise également le responsable de la Ville en charge de l activité à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d urgences, éventuellement sous anesthésie suivant les prescriptions des médecins. Fait à Béthune le : Signature : Numéro de Sécurité Sociale Caisse de rattachement :. Mutuelle (Nom Adresse et Numéro d adhérent) :.... Autres affiliation (MSA, etc ) Nom adresse de l organisme de rattachement et numéro d adhérent : Allocataire CAF : Numéro CAF :. Caisse de :.. Quotient Familial :. 3

4 IV ACTIVITES ENFANCE-JEUNESSE : POUR LES INSCRIPTIONS RELATIVES AUX ACCUEILS DE LOISIRS NON PERMANENTS (7h30-8h25 ou 8h30 / 16h25 ou 16h30-19h) Oui Merci de renseigner le lieu d accueil relatif à l école fréquentée : POUR LES INSCRIPTIONS RELATIVES AUX MERCREDIS Oui Selon l âge de votre enfant, merci de renseigner l Accueil de Loisirs choisi : Pasteur Maternelle (3-5 ans) Charlemagne (6-9 ans) Centre Junior (10-12 ans) Et les Points d accueil choisis : Michelet Charlemagne Pasteur POUR LES INSCRIPTIONS RELATIVES AUX PETITES VACANCES SCOLAIRES Oui Attention réserver les journées de présence via le flyer distribué durant la période scolaire précédant les vacances, ou via le portail famille POUR LES INSCRIPTIONS RELATIVES AUX TAP (15h25 ou 15h30-16h30) Oui Dossiers spécifiques à télécharger sur votre portail «famille» Attention : réinscription au trimestre POUR LES INSCRIPTIONS AUX COLONIES DE VACANCES ETE OU HIVER Oui Dossiers spécifiques à télécharger sur votre portail «famille» avec notamment indication du trousseau et de diverses informations utiles pour les animateurs de colonies. 4

5 V ACTIVITES CULTURELLES : CONSERVATOIRE DE DANSE Danse classique et néo-classique Danse contemporaine Jazz Hip Hop Eveil à la danse (4 et 5 ans) ECOLE DE MUSIQUE Eveil musical : 5 ans 6 ans Chorale : 7/9 ans 8/10 ans 9/12 ans 12 ans et + Adultes Harmonies : Cadets Junior Municipale Formation musicale : Cycle 1 : 1 ère année 2 ème année 3 ème année Fin de cycle 1 Cycle 2 : 1 ère année 2 ème année 3 ème année Fin de cycle 2 Adultes 1 ère année 2 ème année 3 ème année 4 ème année Discipline choisie : BOIS (Flûte, Hautbois, Clarinette, Saxophone).. CUIVRE : (Cor, Trompette, Trombone, Tuba) : CORDE :(Violon, Violoncelle, Alto) :... PERCUSSION : CLAVIER :(Piano, Orgue) :.. ART VOCAL (chant Lyrique) : 1 er Instrument :. 2 ième instrument Basse électrique Batterie Chant Guitare acoustique Guitare électrique Informatique musicale Percussions africaines Atelier JAZZ (gratuit pour ceux inscrits à un cours). Atelier Pop (gratuit pour ceux inscrits à un cours) ECOLE DE DESSIN Activité gratuite proposée le mercredi pour les enfants de 5 à 15 ans. Ecole sévigné 14 à 16 heures (hors vacances scolaires). Inscription auprès de l espace «FAMILLE» de votre mairie. 5

6 Quelle que soit l activité choisie, merci de vous munir lors de l inscription de votre (vos) enfant(s) auprès de l espace «FAMILLE» de votre mairie du présent dossier ainsi que des pièces justificatives obligatoires suivantes : Photo de l enfant Le ou les livrets de famille, Certificat de radiation (en cas de changement d école) Carnet de santé (ou de vaccination) à jour et attestation du médecin traitant stipulant que l enfant ne présente pas de maladie contagieuse et peut vivre en collectivité, Attestation de Garde d enfant ou copie de jugement en cas de séparation, Justificatif de domicile de moins de trois mois (téléphone, EDF, EAU), Dernier avis d imposition ou de non-imposition (les 2 en cas de concubinage ou pacse) et copie de la Taxe foncière (uniquement pour les commerçants de Béthune, Attestation de responsabilité civile, (option individuelle accident nécessaire en cas d inscription aux activités TAP ) Copie attestation de sécurité sociale Attestation de la Caisse d Allocations Familiales ou Mutualité Sociale Agricole avec numéro d allocataire, Attestation de la Caisse d Allocations Familiales d Aide au temps libre en cas d inscription aux activités Enfance-jeunesse. «Fiche sanitaire de liaison» Imprimé Cerfa 6