Pour les nouveaux adhérents, joindre un certificat de non contre-indication de pratique du cyclotourisme et 1 photo d identité (Obligatoire)

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5 Paris, le 18 décembre 2009 ADHÉSION 2010 au CLUB CYCLOTOURISTE des TOQUES BLANCHES Licence assurance petit braquet 63 Licence assurance petit braquet + 73 Licence avec assurance grand braquet 103 Licence famille (2eme adulte) assurance petit braquet +30 Pet. Braq. Plus + 40 Gd. Braq Abonnement a la revue de la FFCT cyclotourisme 23 Abonnement au B L I F (bulletin de la ligue d Ile de France) 10 Abonnement a CYCLO PANAM par Mail «GRATUIT» Courrier 10 Abonnement bulletin Fédéral FFCT 6 Les assurances : - Petit braquet : Assurance obligatoire: responsabilité civile, défense recours, dommages corporels et rapatriement. - Petit braquet + : idem avec des garanties supérieures. - Grand braquet : Assurance couvrant l assurance «Petit Braquet» et les dommages de la bicyclette. Cette assurance n assure pas contre le vol du vélo. - Garanties complémentaires : Possibles et fortement recommandées pour les «indemnités journalières», capitaux «invalidité permanente» ou «décès» et «vol total du vélo». Renseignements disponibles sur le site codep91 ou auprès de notre Vice President MASSE J.C Comme les autres années, la revue fédérale "Cyclotourisme" est facultative, mais nous vous conseillons de vous abonner afin de vous tenir informé de la vie du cyclotourisme A D H É S I O N 2010 au Club Cyclotouriste des Toques Blanches Pour les nouveaux adhérents, joindre un certificat de non contre-indication de pratique du cyclotourisme et 1 photo d identité (Obligatoire) M. M me M lle :... N licence Adresse :... Code postal, Ville :... Date de naissance :... N téléphone :... Adresse . Profession :... Référence(s) inscription(s) :... Montant inscription :... Je reconnais avoir été informé de la possibilité de souscrire aux offres MMA d assurances complémentaires concernant le capital décès ou invalidité permanente, les indemnités journalières et le vol du vélo. Chèque à l'ordre du CCTB a retourner avec le bulletin d inscription & attestation remplis à : Jean-Claude MASSÉ 15 rue d Avron NEUILLY/Marne (Toute autre procédure, risque de ne pas être prise en compte) Date et signature : C.C.Toques Blanches 117, Avenue Philippe AUGUSTE PARIS

6 FÉDÉRATION FRANCAISE DE CYCLOTOURISME CLUB Décembre 2009 Document à conserver Au club DOCUMENT OBLIGATOIRE À RENSEIGNER ET À SIGNER PAR L ADHÉRENT PUIS À REMETTRE AU CLUB APRÈS LE CHOIX DE LA FORMULE DE LA LICENCE SAISON 2010 Je soussigné(e) né(e) le... Adresse....Code postal... Ville... Adhérent(e) au club... 1) RECONNAIS AVOIR ÉTÉ INFORMÉ(E) qu il n est pas délivré de licence sans assurance. L inclusion de garanties de Responsabilité Civile, Défense Pénale et Recours est une obligation légale à appliquer par le responsable du club. La formule Mini Braquet a été créée à cet effet. art. L du Code du sport de l intérêt que présente un contrat d assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels ma pratique sportive peut m exposer. art. L du Code du sport de pouvoir souscrire des garanties individuelles complémentaires corporelles et matérielles facultatives proposées à tous les licenciés FFCT par le contrat n art. L alinéa 1 du Code du sport 2) SOUSCRIS EN TOUTE CONNAISSANCE (cocher une seule des 4 formules proposées) la formule de base obligatoire dite Mini Braquet comprenant uniquement des garanties de Responsabilité Civile et de Défense Pénale et Recours sans assurance de personne ni assistance rapatriement. Petit Braquet Petit Braquet Plus Grand Braquet Formules de licence OU L UNE DES FORMULES FACULTATIVES SUIVANTES Détails des garanties indiquées dans le tableau ci-dessous idem idem TABLEAU DES GARANTIES SAISON 2010 DU CONTRAT FÉDÉRAL Petit Braquet PB 12,70 Facultative Petit Braquet Plus PB+ 22 Facultative Grand Braquet GB 55 Facultative GARANTIES D ASSURANCE Responsabilité civile OUI OUI OUI Défense et Recours OUI OUI OUI Assistance Rapatriement OUI OUI OUI Assurance Corporelle OUI OUI OUI Invalidité Permanente OUI OUI* OUI* Dommages au casque OUI OUI OUI Dom cardio-fréquencemètre OUI OUI OUI Décès Accidentel OUI OUI* OUI* Décès cardio vasculaires OUI** OUI** et *** OUI** et *** Equipements vestimentaires NON NON OUI Dommages au vélo NON NON OUI Dommages au GPS NON NON OUI * capitaux majorés ** capital minoré (voir tableau des garanties) ***capitaux triplés sous conditions (voir tableau des garanties) GARANTIES INDIVIDUELLES COMPLÉMENTAIRES CONTRAT N Souscription facultative auprès des MMA Le Mans ouverte à tous licenciés MB, PB, PB+, GB. 1) Accident corporel : - Indemnité Journalière en cas de perte de salaire ou de revenus ou en cas d hospitalisation. - Capitaux Invalidité permanente et Décès (sauf d origine cardio-vasculaire). 2) Dommages et vol total du vélo (licence Grand Braquet obligatoire pour souscrire dommages au vélo) : - Dommages seuls ou Vol total seul ou Dommages et vol total. DÉCLARATION DE SINISTRE En cas d accident, envoi dans les 5 jours ouvrés de la déclaration de sinistre soit par intranet (site «espace licenciés») soit par voie postale aux MMA (document téléchargeable sur le site Internet ou à demander au siège fédéral). Fait le... à Signature * * Pour les mineurs, signature d un des parents ou du tuteur légal

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