Héparine Bas Poids Moléculaire (HBPM)

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1 Page 1 sur 5 Décembre 2011 VERSION N 02 I. DÉFINITION Modalités de prescription, de préparation et d administration d un traitement anticoagulant par HEPARINE BAS POIDS MOLECULAIRE (HBPM) II. OBJECTIFS Eviter les erreurs de dosage Rappeler les gestes de préparation et les bons sites d injection. III. PERSONNES CONCERNÉES Prescripteurs IDE Pharmaciens IV. TEXTES RÉGLEMENTAIRES AFSSaPS 14 octobre 2002 AFSSaPS 23 avril 2008 point sur les HBPM et rappel des règles d utilisation des HBPM AFSSaPs oct 2011 Modification des recommandations sur la surveillance plaquettaire d un traitement par Héparine de Bas Poids Moléculaire V. RÈGLES DE BONNES PRATIQUES Les textes officiels recommandent une prescription médicale rédigée en unités internationales (UI anti- Xa), horodatée et signée, adaptée au poids du patient et à sa fonction rénale. Remarque : lors d une prescription de sortie d un établissement, il est très important de noter sur l ordonnance l heure de la dernière administration pour respecter l intervalle entre deux doses. TRAITEMENT PREVENTIF : Dans ce type de traitement sont concernés les faibles dosages (différents selon les laboratoires). Les seringues ne sont pas graduées, le choix de la seringue dépend de la prescription médicale. TRAITEMENT CURATIF : Dans ce type de traitement sont concernés les forts dosages (différents selon les laboratoires). Les seringues sont alors graduées de 0,1 ml en 0,1 ml et parfois en UI anti-xa, afin de respecter la prescription médicale.

2 Page 2 sur 5 VOIE D ADMINISTRATION : Voie sous- cutanée stricte. Ne pas injecter par voie intramusculaire. TECHNIQUE D INJECTION : Mode d administration : Retirer le bouchon de protection de l aiguille. Pour le traitement curatif, le dosage de la spécialité doit être choisi en fonction de la quantité de produit à injecter ; sinon, ajuster en fonction de la prescription ; ainsi le volume excédentaire doit être éliminé avant injection en orientant la seringue vers le bas (afin de garder la bulle d air dans la seringue). L apparition d une goutte à l extrémité de l aiguille est possible. Dans ce cas, éliminer la goutte avant l injection en tapotant sur le corps de la seringue (aiguille vers le bas). NE PAS PURGER LA BULLE D AIR DANS LA SERINGUE avant l injection. Lieu d injection L injection doit être réalisée, de préférence chez un patient en décubitus, dans le tissu cellulaire souscutané de la ceinture abdominale antérolatérale et postérolatérale, tantôt à droite tantôt à gauche. L aiguille doit être introduite perpendiculairement et non tangentiellement, dans l épaisseur d un pli cutané réalisé entre le pouce et l index de l opérateur. Le pli doit être maintenu durant toute la durée de l injection. Ne pas faire au niveau des cuisses ou de la région sous-claviculaire SURVEILLANCE : Afssaps - Octobre 2011 Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique pendant toute la durée du traitement, que l indication du traitement soit préventive ou curative : contexte chirurgical ou traumatique (immobilisation plâtrée ) actuel ou récent (dans les 3 mois), contexte non chirurgical / non traumatique chez des patients à risque : > antécédents d exposition à l Héparine Non Fractionnée ou aux HBPM dans les 6 derniers mois, compte tenu du risque de TIH (risque de TIH > 0.1%, voire > 1%), > comorbidité importante, compte tenu de la gravité potentielle des TIH chez ces patients. Situations ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : contexte non chirurgical / non traumatique (risque de TIH < 0.1%) : il est rappelé que l insuffisance cardiaque quelle qu en soit l origine, toute affection nécessitant un décubitus prolongé ainsi que les maladies infectieuses, les hémopathies, les polyglobulies et les affections oncologiques peuvent être à l origine de thromboses veineuses profondes.

3 Page 3 sur 5 L apparition d une TIH constitue une situation d urgence nécessitant un avis spécialisé. Toute baisse significative (de l ordre de 50% de la valeur initiale) de la numération plaquettaire doit donner l alerte, avant même que cette valeur n atteigne le seuil critique (< mm3). La constatation d une diminution du nombre de plaquettes impose : un contrôle immédiat de la numération ; la suspension du traitement héparinique, en l absence d une autre étiologie évidente, si la baisse est confirmée (voire accentuée) lors de ce contrôle ; la prévention ou le traitement des complications thrombotiques de la TIH. Les signes évocateurs d une TIH sont : aggravation ou nouvelle suspicion d événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels, lésion cutanée douloureuse au point d injection sous-cutanée, manifestation systémique anaphylactoïde Traitement par HBPM Contexte chirurgical ou traumatique Contexte non chirurgical/ non traumatique (sauf patients à risque) Surveillance plaquettaire Systématique Non systématique Dosage plaquettaire Avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement, Puis 2 fois par semaine pendant un mois Puis 1 fois par semaine jusqu à l arrêt du traitement, en cas de traitement prolongé Avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement, En cas de manifestation clinique évocatrice de thrombopénie induite par l héparine

4 Page 4 sur 5 Annexes : Tableaux correspondance unités et posologies usuelles Rappel : La prescription doit être rédigée en UI pour éviter les erreurs de doses Correspondance unités selon spécialités Spécialités Dosage (UI anti-xa) Dosage (mg) Volume (ml) Lovenox (énoxaparine) ,2 Lovenox (énoxaparine) ,4 Lovenox (énoxaparine) ,6 Lovenox (énoxaparine) ,8 Lovenox (énoxaparine) Fragmine (daltéparine) ,2 Fragmine (daltéparine) ,2 Fragmine (daltéparine) ,75 Fragmine (daltéparine) Fraxiparine (nadroparine) ,2 Fraxiparine (nadroparine) ,3 Fraxiparine (nadroparine) ,4 Fraxiparine (nadroparine) ,6 Fraxiparine (nadroparine) ,8 Fraxiparine (nadroparine) Fraxodi ,6 Fraxodi ,8 Fraxodi Nadroparine GSK ,4 Nadroparine GSK ,6 Nadroparine GSK ,8 Nadroparine GSK Innohep (tinzaparine) ,25 Innohep (tinzaparine) ,35 Innohep (tinzaparine) ,45 Innohep (tinzaparine) ,5 Innohep (tinzaparine) ,7 Innohep (tinzaparine) ,9 Clivarine (reviparine) ,25 Clivarine (reviparine) ,6 Clivarine (reviparine) ,9

5 Page 5 sur 5 Posologies usuelles des HBPM Traitement préventif spécialité des thromboses veineuses Risque modéré Risque élevé Lovenox* 2000 UI/jour 4000 UI/jour Fragmine* 2500 UI/jour 5000 UI/jour Fraxiparine* 2800 UI/jour 40 à 60 UI/kg/jour Innohep* 2500 UI/jour 3500 à 4000 UI/jour Fraxodi* Doses AMM pour un patient à fonction rénale normale Traitement curatif (thromboses veineuses et/ou artérielles) Thromboses veineuses et artérielles 100 UI/kg x2/jour 1 mg/kg x2/jour Thromboses veineuses: 100 UI/kg x2/jour Thromboses artérielles : 120 UI/kg x2/jour Thromboses veineuses et artérielles 85 UI/kg x2/jour (0,1ml/10 kg x2/jour) Thromboses veineuses 175 UI/kg/jour Thromboses veineuses 171 UI/kg/jour 0,1 ml/10kg par jour