ACADEMIE DE PARIS UNIVERSITE RENE DESCARTES FACULTE DE MEDECINE COCHIN PORT-ROYAL. THESE pour le DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

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1 ACADEMIE DE PARIS UNIVERSITE RENE DESCARTES FACULTE DE MEDECINE COCHIN PORT-ROYAL Année 1999 N THESE pour le DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE DISCIPLINE : CHIRURGIE D.E.S de CHIRURGIE GENERALE NOM: CUMINET PRENOM: Jérôme PAR NE le: 26 Juillet 1966 à PARIS 18 ème PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE : 7 Mai 1999 LES CARCINOMES ANNEXIELS CUTANES A PROPOS DE 17 CAS PRESIDENT: M. Jean-Marie SERVANT DIRECTEUR DE THESE: Dr Olivier VEROLA PROFESSEUR VU LE DOYEN J.P LUTON VU ET PERMIS D IMPRIMER LE PRESIDENT DE L UNIVERSITE P. VILLARD

2 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION...7 LA PEAU ET SES ANNEXES I. STRUCTURE DE LA PEAU: RAPPELS...10 I.1. L épiderme I.1.1. Les kératinocytes...10 I.1.2. Les mélanocytes...12 I.1.3. Les cellules de Langerhans I.1.4. Les cellules de Merckel...12 I.2. Le derme I.3. L hypoderme II. LES ANNEXES DE LA PEAU...15 II.1. Follicule pileux et poil II.2. Les glandes sébacées II.3. Les glandes sudorales II.3.1. Glandes sudorales eccrines II.3.2. Glandes sudorales apocrines...1 II.3.2. Immuno-histochimie...2 TUMEURS ANNEXIELLES...5 I- LES TUMEURS ANNEXIELLES BENIGNES...5 I.1. Tumeurs bénignes à différenciation pilaire....5 I.1.1. Trichofolliculome...5 I.1.2. Pore dilaté de Winer - Acanthome de la gaine pilaire...5 I.1.3. Fibrofolliculomes multiples - Trichodiscomes multiples...6 I.1.4. Trichoépithéliome...6 I Trichoépithéliome multiple...6 I Trichoépithéliome solitaire...7 I Trichoépithéliome desmoplastique...8 I.1.5. Hamartomes folliculaires basaloïdes....8 I.1.6. Pilomatricome (ex «épithélioma» momifié de Malherbe et Chenantais)...9 I.1.7. Kyste ou tumeur trichilemmale proliférante...9 I.1.8. Trichilemmome I Trichilemmome solitaire I Trichilemmomes multiples dans la maladie de Cowden I.1.9. Tumeur de l infundibulum pilaire I Porome folliculaire (kératose folliculaire inversée)...12 I.2. Tumeurs bénignes à différenciation sébacée I.2.1. Hamartome verruco-sébacé de Jadassohn...12 I.2.2. Hyperplasie sébacée acquise (adénome sébacé sénile)...13 I.2.3. Adénome sébacé...14 I.2.4. Syndrome de Muir-Torre...14 I.3. Tumeurs bénignes à différenciation sudorale eccrine I.3.1. Hamartome eccrine (naevus eccrine)...15 I.3.2. Spiradénome eccrine...15 I.3.3. Adénome papillaire eccrine agressif...15 I.3.4. Syringofibroadénome eccrine I.3.5. Porome eccrine...16 I.3.6. Syringome....17

3 I.3.7. Hidradénome nodulaire I.3.8. Syringome chondroïde ou tumeur mixte de la peau...19 I.3.9. Syringométaplasie mucineuse I.4. Tumeurs bénignes à différenciation sudorale apocrine I.4.1. Hamartome apocrine (naevus apocrine)...20 I.4.2. Hydrocystome apocrine I.4.3. Hidradénome papillifère...21 I.4.4. Syringocystadénome papillifère...22 I.4.5. Adénome tubulaire apocrine I.4.6. Adénomatose érosive du mamelon...23 I.4.7. Cylindrome I.5. Tableau récapitulatif II. LES TUMEURS ANNEXIELLES MALIGNES OU CARCINOMES ANNEXIELS...26 II.1. Tumeurs malignes à différenciation pilaire II.1.1. Trichilemmocarcinome ou carcinome trichilemmal...26 II.1.2. Pilomatricome malin ou carcinome pilomatriciel II.1.3. Tumeur trichilemmale proliférante maligne II.2. Tumeurs malignes à différenciation sébacée II.3. Tumeurs malignes à différenciation sudorale II.3.1. Caractéristiques communes II.3.2. Problème de classification...34 II.3.3. Différenciation sudorale eccrine...34 II Par transformation d une tumeur bénigne II Porocarcinome II Spiradénocarcinome (Spiradénome eccrine malin)...36 II Hidradénocarcinome (Hidradénome nodulaire malin)...37 II Syringome chondroïde malin (tumeur mixte maligne, tumeur à stroma remanié maligne)...39 II De novo...39 II Carcinome syringoïde eccrine II Carcinome syringomateux (carcinome annexiel microkystique, carcinome sclérosant...40 des glandes sudorales) II Carcinome mucineux eccrine...41 II Carcinome muco-épidermoïde (carcinome adénosquameux)...42 II Carcinome adénoïde kystique (cylindrome malin cutané) II Adénocarcinome papillaire digital agressif...43 II.3.4. Différenciation sudorale apocrine...44 II.3.5. Maladie de Paget extra-mammaire II.4. Tableaux récapitulatifs OBSERVATIONS CLINIQUES I. MATERIEL ET METHODE...55 II. RESULTATS II.1. Cas cliniques II.2. Résultats globaux II.3. Tableaux récapitulatifs DISCUSSION CONCLUSION...124

4 TABLE DES ILLUSTRATIONS FIGURE 1 : Représentation schématique de la peau et de ses annexes. 114 FIGURE 2 : Représentation schématique de l appareil pilo-sébacé. 28 FIGURE 3 : Représentation schématique de la glande sudorale eccrine. 32 FIGURE 4 : CAS 1 - Carcinome sébacé. 57 FIGURE 5 : CAS 1 - Carcinome sébacé. 58 FIGURE 6 : CAS 3 - Carcinome sudoral d origine indéterminée. 61 FIGURE 7 : CAS 3 - Carcinome sudoral d origine indéterminée. 62 FIGURE 8 : CAS 3 - Carcinome sudoral d origine indéterminée. 62 FIGURE 9 : CAS 3 - Carcinome sudoral d origine indéterminée. 63 FIGURE 10 : CAS 3 - Carcinome sudoral d origine indéterminée. 63 FIGURE 11 : CAS 3 - Carcinome sudoral d origine indéterminée. 64 FIGURE 12 : CAS 3 - Carcinome sudoral d origine indéterminée. 64 FIGURE 13 : CAS 3 - Carcinome sudoral d origine indéterminée. 65 FIGURE 14 : CAS 4 - Porocarcinome eccrine. 67 FIGURE 15 : CAS 4 - Porocarcinome eccrine. 67 FIGURE 16 : CAS 6 - Carcinome adénoïde kystique. 71 FIGURE 17 : CAS 6 - Carcinome adénoïde kystique. 72 FIGURE 18 : CAS 8 - Hidradénocarcinome. 76 FIGURE 19 : CAS 9 - Carcinome syringomateux. 79 FIGURE 20 : CAS 9 - Carcinome syringomateux. 79 FIGURE 21 : CAS 10 - Carcinome syringomateux. 81 FIGURE 22 : CAS 10 - Carcinome syringomateux. 82 FIGURE 23 : CAS 10 - Carcinome syringomateux. 82 FIGURE 24 : CAS 10 - Carcinome syringomateux. 83 FIGURE 25 : CAS 10 - Carcinome syringomateux. 84 FIGURE 26 : CAS 11 - Carcinome syringomateux. 86 FIGURE 27 : CAS 11 - Carcinome syringomateux. 86

5 FIGURE 28 : CAS 11 - Carcinome syringomateux. 88 FIGURE 29 : CAS 16 - Maladie de Paget périnéo-vulvaire. 98 FIGURE 30 : CAS 16 - Maladie de Paget périnéo-vulvaire. 99 FIGURE 31 : CAS 16 - Maladie de Paget périnéo-vulvaire. 99 FIGURE 32 : CAS 16 - Maladie de Paget périnéo-vulvaire. 100 FIGURE 33 : CAS 16 - Maladie de Paget périnéo-vulvaire. 100

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7 INTRODUCTION Initialement, le terme de carcinome annexiel concernait également les carcinomes spino et basocellulaires à différenciation annexielle partielle. En fait, les véritables carcinomes annexiels constituent un groupe très rare et particulier de tumeurs cutanées malignes. Le terme de carcinome annexiel repose sur l existence d une différenciation annexielle, ces tumeurs malignes reproduisant en effet, de manière plus ou moins marquée, la structure des annexes épidermiques. Malgré leur grande diversité et leurs aspects cliniques peu spécifiques, ces lésions doivent être connues du clinicien, notamment en ce qui concerne leur évolution et leur pronostic, afin d adapter les attitudes thérapeutiques. En effet, le diagnostic et le traitement de ces tumeurs posent de nombreux problèmes. Les difficultés de prise en charge sont dues essentiellement à plusieurs facteurs : La rareté de ces tumeurs (estimée à environ 0,005 % de l ensemble des tumeurs cutanées (29)), fait qu aucun centre n a une expérience suffisante pour proposer une attitude thérapeutique éprouvée. Les nombreux aspects histologiques de ces tumeurs rendent parfois difficile leur diagnostic de certitude, et leur classification. De nombreux carcinomes viscéraux ont une traduction anatomopathologique très similaire aux carcinomes annexiels, et leurs métastases cutanées peuvent être leur mode de révélation initiale. L évolution de ces tumeurs annexielles est difficilement appréciable, leurs critères de malignité étant mal définis, à l inverse des autres tumeurs malignes. Après un rappel des différentes tumeurs annexielles et l exposé de la série de carcinomes annexiels du service de Chirurgie Plastique du Professeur Jean-Marie Servant (Hôpital Saint-Louis), série colligée de 1994 à 1998, nous essayerons de définir des principes thérapeutiques, permettant la prise en charge de ces tumeurs malignes rares. 7

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9 PREMIERE PARTIE LA PEAU ET SES ANNEXES 9

10 LA PEAU ET SES ANNEXES La peau est l organe le plus étendu de l organisme. C est aussi l organe le plus exposé à l environnement extérieur, et par conséquent, aux traumatismes de toutes sortes. Chez un homme de 75 kg, la peau représente une surface d 1,8 m 2 pour un poids de 2 kg. La peau est composée par différents tissus juxtaposés, ce qui lui confère son fort potentiel de régénération et de cicatrisation. De la superficie à la profondeur, on distingue : l épiderme et ses annexes, le derme et l hypoderme. I. STRUCTURE DE LA PEAU: RAPPELS. D après Civatte et Lever (18, 77). I.1. L épiderme. La partie la plus superficielle de la peau est représentée par l épiderme. Ce tissu est dérivé embryologiquement de l ectoblaste. C est une couche continue d un épithélium malpighien kératinisé, dont l épaisseur varie entre 0,04 mm au niveau des paupières et des organes génitaux externes, à 1,5 mm au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds. Sa fonction essentielle est représentée par la formation de la couche cornée, stade ultime de la différenciation cellulaire, permettant la réalisation d une barrière efficace entre l organisme et le milieu extérieur. On distingue plusieurs types de cellules entrant dans la composition de l épiderme : I.1.1. Les kératinocytes. Les kératinocytes, cellules composant à plus de 95% l épiderme, sont organisés selon différents niveaux de différenciation, correspondant chacun à une couche particulière. 10

11 De la profondeur à la superficie de l épiderme, on distingue: Le stratum germinativum, ou couche des cellules basales. Elle est composée de cellules germinatives formant une couche mono-cellulaire à disposition palissadique. Il s agit d une zone d échange avec le derme sous-jacent, et d ancrage par le biais de la jonction dermo-épidermique. Cette jonction est élaborée conjointement par les fibroblastes dermiques et les kératinocytes. Le stratum spinosum, ou corps muqueux de Malpighi, est composé de 3 ou 4 couches d éléments polyédriques tendant à s allonger horizontalement vers les couches superficielles. Dès ce niveau, les cellules sont capables de synthétiser de la kératine. Leur noyau est arrondi et de volume supérieur à celui de la couche basale. Ces cellules sont pourvues de prolongements spiculés porteurs de desmosomes. Ces desmosomes sont les moyens de fixation intercellulaires, auxquels s attachent les tonofillaments intracytoplasmiques. Le stratum granulosum, qui correspond à 3 couches de cellules granuleuses aplaties et fusiformes, situées immédiatement sous la couche cornée. Ces cellules contiennent de la kératohyaline, précurseur de la kératine. Le stratum corneum, ou couche cornée. Elle est composée de cellules mortes, superposées, hexagonales et allongées, régulièrement ordonnées, anuclées et complètement kératinisées. Le nombre de couches cellulaires est très variable : de 15 à 20 au niveau de l abdomen et du dos, plus de 100 au niveau palmaire. Ces cellules sont éliminées de façon ordonnée, selon le processus de desquamation. Chaque niveau correspond à une étape de la kératinisation. La fin de ce processus spécialisé est la mort du kératinocyte, étape terminale de la différenciation représentée par une membrane plasmique, des filaments, une matrice protéique (kératine), et des lipides. L épiderme possède, du fait du processus de kératinisation, une dynamique de renouvellement, que l on évalue à 30 jours en moyenne. C est l organisation ordonnée de la couche cornée et la présence de kératine, protéine hydrophobe, en grande quantité, qui confère à l épiderme son rôle de barrière vis à vis de l environnement extérieur. 11

12 I.1.2. Les mélanocytes. Les mélanocytes, sont responsables de la couleur de l épiderme et des poils. Ces cellules sont dérivées de la crête neurale. L unité épidermique de mélanisation est une unité fonctionnelle et structurale commune à l épiderme et aux poils. Elle est formée d un mélanocyte synthétisant un pigment, la mélanine, et de kératinocytes acceptant ce pigment. Cette unité assure la coloration tégumentaire et la protection contre les radiations non ionisantes. La coloration tégumentaire est un des éléments de base de la notion d unité anatomique, notion essentielle en chirurgie plastique. Ils sont situés dans la couche basale de l épiderme, intercalés entre les kératinocytes. L unité mélanocytaire est un système réticulé formant un réseau, les dendrites distribuant la mélanine au niveau des pôles apicaux des kératinocytes, et servant de système d échange entre les autres mélanocytes. On compte en moyenne un mélanocyte pour 30 kératinocytes, nombre variable en fonction de la race, de la localisation cutanée et de l exposition solaire. On classe les pigments mélaniques en deux groupes: Ceux responsables des couleurs sombres, noir et brun, ou eumélanines, Ceux responsables des couleurs claires, du jaune pâle au rouge brillant, ou phaeomélanines. Les différents types de mélanine dérivent tous de la Dopa, synthétisée par une unité spécialisée du mélanocyte, le mélanosome. Ces mélanosomes sont différents selon le type de pigment (eumélanique ou phaeomélanique), et selon la race du sujet (caucasienne ou noire). I.1.3. Les cellules de Langerhans. Ce sont des macrophages du système immunitaire, localisés dans l épaisseur du corps muqueux de Malpighi. Ils se déplacent à l intérieur de l épiderme, et ont un rôle dans le système immunitaire cutané (hypersensibilité de contact). Ils représentent de 3 à 5% des cellules de l épiderme. I.1.4. Les cellules de Merckel. Leur origine est toujours controversée : soit issues de la crête neurale, soit du système APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation), soit dérivées d une cellule germinale épidermique, capable de se différencier en cellule neuroendocrine ou en kératinocyte. 12

13 Elles sont situées dans la couche basale de l épiderme et dans la gaine pilaire externe de certains follicules pileux. Elles sont également présentes au niveau des muqueuses labiales, gingivales et palatines. Elles sont étroitement associées à une terminaison nerveuse amyélinique. Ce complexe jouerait un rôle de mécanorécepteur. I.2. Le derme. D origine mésenchymateuse, le derme représente la structure de soutien, de vascularisation et d innervation de l épiderme. Il est composé de cellules, les fibroblastes, séparées les unes des autres par un tissu conjonctif, composé par différents types de macromolécules. Les fibroblastes sont des cellules différenciées dans la synthèse de la matrice extra-cellulaire, ou tissu conjonctif. Cette matrice extra-cellulaire est composée de fibres de collagène, d élastine, de glycoprotéoglycanes, et de glycoprotéines de structure (fibronectines et laminine). L épaisseur du derme varie de 1 à 4 mm selon les localisations. On distingue 2 zones au niveau du derme : Le derme papillaire ou superficiel, dont les papilles en doigt de gant alternent avec les bourgeons et les prolongements inter-papillaires de l épiderme. Cette région est comprise entre la jonction dermo-épidermique et le plexus horizontal artério-veineux souspapillaire. Les fibroblastes du derme papillaire sont de taille plus importante que ceux du derme profond, avec un réticulum endoplasmique plus développé, ce qui témoigne d une synthèse protéique accrue. La matrice extra-cellulaire est composée à ce niveau, en majeure partie, par du collagène de type III et IV, agencé en réseau lâche. Le collagène de type I est présent au niveau de la jonction dermo-épidermique. Le tissu élastique est principalement arrangé perpendiculairement à la jonction, et les fibres élastiques matures sont généralement absentes. Le derme réticulaire ou profond, dont la limite avec l hypoderme reste floue. Il contient des fibroblastes plus aplatis et moins nombreux, avec quelques îlots d adipocytes en profondeur. Ces adipocytes possèdent un cytoplasme fin et un noyau aplati, refoulé en périphérie. La matrice extra-cellulaire, à ce niveau, est composée principalement de fibre collagène de type I, étroitement liées entre elles. 13

14 I.3. L hypoderme. Il sépare le derme des tissus sous-jacents. Il est constitué de cloisons formées de collagène et d élastine, qui délimitent des lobules remplis d adipocytes. Il est parcouru par des vaisseaux plus volumineux que ceux du derme, localisés dans des septae. Il contient le tissu adipeux ou tissu cellulaire sous-cutané. Il contient également des glandes sudorales et les racines des follicules pileux. 14

15 II. LES ANNEXES DE LA PEAU. D après Civatte et Lever (18, 77) (Figure 1). Il s agit des poils, des glandes sébacées et des glandes sudorales. Ces éléments sont d origine ectoblastique, mais logés en grande partie dans le derme et l hypoderme. II.1. Follicule pileux et poil. Chez les homéothermes, la fonction principale des poils est la régulation thermique. Les autres fonctions sont représentées par la protection contre les éléments extérieurs, la dissémination des phéromones, et la participation aux caractères sexuels secondaires. Chez l homme, les cheveux et les poils jouent un rôle majeur, socialement et sexuellement. Le follicule pileux se développe grâce à une interaction entre le derme et l épiderme. Il est constitué de 3 parties principales: Le bulbe, partie renflée, la plus profonde, comprend la matrice pilaire creusée par la papille ovoïde, faite d un tissu conjonctif richement vascularisé. Il est constitué d une partie profonde où se font les mitoses, d une partie intermédiaire contenant de nombreux mélanocytes, et d une partie superficielle où débute la kératinisation. Le bulbe se termine au niveau de l insertion du muscle arrecteur du poil. L isthme, partie comprise entre l insertion du muscle pilo-arrecteur, et l abouchement de la glande sébacée annexée au poil. Il est constitué de plusieurs gaines. La gaine folliculaire externe ou trichilemme, est faite de plusieurs assises de cellules claires, riches en glycogène. Elle est entourée par du tissu conjonctif très vascularisé, et séparée de la gaine par une membrane basale comparable à celle de l épiderme. Cette gaine folliculaire externe diminue d épaisseur à mesure que l on approche du bulbe. Cette couche est kératogène, et la kératinisation se fait sans l intermédiaire de la kératohyaline, produisant une kératine compacte, dense, non lamellaire, ou kératine trichemmale. Au-dessus de l abouchement de la glande sébacée, la gaine folliculaire 15

16 externe prend l aspect d un épithélium malpighien banal avec une couche contenant de la kératohyaline. La gaine folliculaire interne contient 3 couches cellulaires : la couche de Henlé, la couche de Huxley, et la cuticule de la gaine interne. Ces 3 couches s aplatissent pour ne former qu une couche hyaline au niveau de l isthme. La partie superficielle ou infundibulum pilaire, est la partie qui reste inchangée durant le cycle pilaire, et qui prend le nom d acrotrichium dans sa traversée intraépidermique. Le follicule pileux s ouvre à la surface de l épiderme par l ostium folliculaire. Les follicules pileux suivent un cycle de croissance composé de 3 phases: La phase anagène, longue de plusieurs années, caractérisée par une activité kératogène, La phase catagène, durant quelques semaines, avec une disparition des caractères métachromatiques du tissu conjonctif de la papille dermique et une diminution de la longueur du poil qui se résorbe à la hauteur de la zone d insertion du muscle pilo-accréteur, mais qui reste attachée à sa partie profonde par la gaine conjonctive, La phase télogène, durant quelques mois, caractérisée par la disparition des zones kératogènes aboutissant à une atrophie de la gaine et à une chute du poil. L activité de la papille dermique réapparaît et une nouvelle racine pilaire est constituée. Le muscle arrecteur est un muscle lisse annexé au follicule pileux, tendu depuis le corps papillaire au poil sur lequel il s insère du côté ou le follicule fait un angle étroit avec l épiderme. II.2. Les glandes sébacées. Elles sont présentes sur toute la peau, à l exception de la paume des mains et de la plante des pieds. Elles sont en général annexées aux poils, et se développent surtout après la puberté. Elles peuvent être rencontrées comme des structures indépendantes au niveau de régions particulières de 16

17 la peau : La plaque aréolo-mamelonaire, les petites lèvres, et la partie interne du prépuce. On les appelle alors «grains de Fordyce». Les glandes sébacées sont très nombreuses sur la face et le cuir chevelu, avec 400 à 900 glandes par mm 2. En raison de l imprégnation hormonale maternelle, ces glandes sont très développées à la naissance. Une atrophie apparaît après les premiers mois de la vie, jusqu à ce que les androgènes de la puberté stimulent leur développement. Elles ont un aspect en grappe, réunies par un canal excréteur commun, bordé par un épithélium stratifié. Les grappes sont formées de cellules très claires avec un petit noyau foncé, cerné d une membrane basale, identique à celle de la jonction dermo-épidermique. Ces cellules se chargent en gouttelettes lipidiques lors de leur maturation (cholestérol estérifié, squalènes, phospholipides et triglycérides). Elles s abouchent au follicule pileux, qu il contienne ou non un poil. La sécrétion holocrine est due à la décomposition des débris cellulaires, et les gouttelettes lipidiques sont dégradées en sébum, lubrifiant cutané. Il existe deux types particuliers de glandes sébacées, situées au niveau des paupières : La glande de Zeiss, située sur la lèvre antérieure du bord libre ciliaire (pathologie : orgelet), et la glande de Meibomius, glande tarsienne, située sur la lèvre postérieure du bord libre ciliaire (pathologie : chalazion). II.3. Les glandes sudorales. Il en existe 2 types: II.3.1. Glandes sudorales eccrines. Les glandes sudorales eccrines sont ubiquitaires à la surface de la peau, à l exception du gland, de la partie interne du prépuce, du lit unguéal, et du vermillon des lèvres. Ces glandes sont plus abondantes au niveau des régions axillaires, palmaires et plantaires, où on en dénombre environ 600 par mm 2. Elles sont peu nombreuses dans le dos (60 par mm 2 ). La totalité du corps humain contient de 2 à 4 millions de glandes sudorales eccrines, ayant une capacité excrétoire de 10 litres par jour. Après stimulation nerveuse sympathique, elles permettent une sécrétion mérocrine d un plasma ultrafiltré. Elles contrôlent la température par la production de sueur, avec une réabsorption 17

18 préférentielle du sodium par rapport à l eau. Elles permettent aussi l excrétion de métaux lourds, de molécules organiques, et de macromolécules Figure 1 Représentation schématique de la peau et de ses annexes. 1- Tige pilaire. 2- Ostium folliculaire. 3- Infundibulum pilaire 4- Canal excréteur apocrine. 5- Glande sébacée. 6- Gaine trichilemmale externe. 7-Bulbe. 8- Muscle arrecteur du poil. 9- Couche cornée. 10- Pore eccrine (intra-épidermique). 11- Epiderme. 12- Membrane basale. 13-Canal excréteur eccrine (intradermique). 14- Derme. 15- Peloton sécréteur apocrine. 16- Peloton sécréteur eccrine. 17- Hypoderme. 18

19 Ce sont des glandes exocrines, dont la partie sécrétrice, ou peloton sudoripare, est enchâssé dans le derme profond et l hypoderme. La portion sécrétrice est constituée d une simple assise de cellules, épithéliales et myoépithéliales. Il existe 2 types de cellules sécrétrices: claires ou foncées. Les cellules claires sont grosses et s élargissent à la base. Elles contiennent des granules faiblement colorés, remplis en majeure partie par du glycogène. A l inverse, les cellules foncées s élargissent vers la lumière et contiennent de nombreux granules basophiles (sialomucine composée de mucopolysaccharides neutres et non sulfatés). Le canal excréteur intradermique est constitué de 2 assises de cellules cuboïdales, fortement basophiles. La réabsorption préférentielle du sodium, ATP-dépendante, a lieu au niveau de la portion intradermique du canal. La portion intra-épidermique du canal s enroule en spirale jusqu à la surface, et est bordée d une assise de cellules luminales, puis de 2 ou 3 assises de cellules périphériques. Par la contraction de leurs longues fibrilles, les cellules myoépithéliales aident à la sécrétion eccrine. La sueur eccrine est composée d eau, d électrolytes, de macromolécules, d enzymes, et de substances inorganiques. On y trouve des lactates, de l urée, de l ammoniaque, ainsi que des acides aminés (sérine, ornithine, citrulline, acide aspartique). Les électrolytes et métaux lourds détectés dans la sueur humaine, sont : le sodium, le chlore, le calcium, l iode, le zinc, des phosphates, des sulfates, le cobalt, le mercure, le molybdène et l étain. Les macromolécules et substances organiques identifiées dans cet ultrafiltrat incluent l albumine, des γ-globulines, de l histamine, de la kallikréine et des prostaglandines. La production et la sécrétion de sueur dépendent de la densité glandulaire, du statut d hydratation, et de la température corporelle. II.3.2. Glandes sudorales apocrines. Ces glandes sudorales sont anatomiquement et embryologiquement annexées aux glandes sébacées et aux poils. Elles sont particulièrement abondantes au niveau des zones ano-génitopérinéales, inguinales, axillaires et mamelonaires. Elles existent en petit nombre sur le cuir chevelu, le 1

20 visage, les faces antérieures et postérieures du tronc. Elles participent à la sécrétion de sueur et de phéromones. Les glandes apocrines ont une structure similaire aux glandes eccrines. Elles sont différentes par le plus grand diamètre de la lumière, et par le caractère éosinophile de leur assise bordante. Le tube excréteur ne s abouche pas directement à la surface de l épiderme, mais s ouvre dans un follicule pilo-sébacé. II.3.2. Immuno-histochimie. L Antigène Carcino-Embryonnaire (ACE) est présent dans les glandes sudorales normales, dans la portion sécrétrice et dans les canaux. Il est retrouvé dans les cellules tumorales bordant les cavités glandulaires ou canalaires. Il en est de même pour l Antigène de Membrane Epithéliale (AME). Ces deux antigènes sont négatifs dans les lésions du follicule pileux. La protéine S-100 est retrouvée dans les cellules du glomérule eccrine. Les enzymes retrouvées le plus fréquemment au niveau des glandes sudorales, et permettant leur distinction, sont résumées dans le tableau suivant: GLANDES SUDORALES ECCRINES GLANDES SUDORALES APOCRINES Phosphorylase Succinique déshydrogénase Cytochrome oxydase Indoxyl éstérase Leucine aminopeptidase β-glucuronidase Phosphatase acide Phosphatase alcaline Monochrome oxidase Acétate éstérase Adénosine triphosphatase 2

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22 DEUXIEME PARTIE TUMEURS ANNEXIELLES 4

23 TUMEURS ANNEXIELLES I- LES TUMEURS ANNEXIELLES BENIGNES. I.1. Tumeurs bénignes à différenciation pilaire. I.1.1. Trichofolliculome. Clinique : C est une tumeur rare, apparaissant chez l adulte, et localisée au niveau de la face (nez) et du cou. Elle se présente comme une tumeur solitaire, de couleur chair, saillante en dôme, pourvue d un orifice central d où peuvent s échapper quelques poils duveteux, en général de couleur blanche (123). Une variante du trichofolliculome, le trichofolliculome sébacé (124), apparaît au niveau des régions riches en follicules sébacées, telles que le nez. C est une lésion qui possède une dépression centrale, avec un orifice s abouchant à l extérieur, prenant l aspect d une fistule, par lequel sortent des poils et du duvet. Anatomopathologie : Cette tumeur est constituée par une arborisation folliculaire, avec un follicule central pseudo-kystique d où émergent des poils plus ou moins matures, lanugineux, regroupés entre eux (77). De petits groupes de glandes sébacées peuvent être intégrés au niveau des follicules pileux (trichofolliculome sébacé). Traitement : Exérèse chirurgicale. I.1.2. Pore dilaté de Winer - Acanthome de la gaine pilaire. Ces 2 entités partagent cliniquement avec le trichofolliculome et le trichofolliculome sébacé, la présence d un pore central dilaté, et, histologiquement, la présence de larges espaces kystiques en continuité avec la surface de l épiderme, bordés d un épithélium malpighien, et remplis de kératine. Clinique : 5

24 - Le Pore dilaté de Winer, décrit en 1954 par Winer (160), a pour origine l infundibulum pilaire. Il apparaît sur la face et le thorax, à tout âge. Il existe une préférence pour le sexe masculin. Cette lésion a pour aspect un comédon géant, non induré. - L Acanthome de la gaine pilaire, décrit en 1978 (97), a également pour origine l infundibulum pilaire. Il apparaît en général chez l adulte de 40 à 70 ans, situé au niveau de la lèvre supérieure. On l observe rarement sur d autres localisations de la face. Cette lésion prend l aspect d un nodule avec un pore central dilaté, mesurant de 5 à 10 mm. Anatomopathologie : - Le pore dilaté montre une cavité folliculaire élargie et anfractueuse, à la paroi épithéliale acanthosique. Elle peut bourgeonner dans le derme adjacent. - L acanthome de la gaine pilaire diffère du pore dilaté par un large cavité kystique irrégulière et ramifiée. Traitement : Excision chirurgicale car l expression mécanique est en générale insuffisante. I.1.3. Fibrofolliculomes multiples - Trichodiscomes multiples. Clinique : Ils ont été décrits en association avec des trichodiscomes, des acrochordons et avec un grand naevus conjonctif (154). Ces tumeurs sont formées par de multiples lésions nodulaires molles, de 2 à 4 mm de diamètre, de couleur blanc-jaune. Les trichodiscomes ont la même présentation clinique. De très rares cas de fibrofolliculome solitaire ont été rapportés chez des sujets âgés. Anatomopathologie : Les fibrofolliculomes sont constitués par un follicule pileux central souvent déformé, entouré d une fibrose concentrique. De nombreuses bandes d épithélium folliculaire, anastomosées entre elles, s étendent dans ce stroma. Le trichodiscome est constitué d un tissu conjonctif lâche d aspect myxoïde. Traitement : Electrocoagulation, laser. I.1.4. Trichoépithéliome. Le trichoépithéliome comporte 3 formes cliniques et histologiques. I Trichoépithéliome multiple 6

25 Clinique : Le trichoépithéliome multiple se transmet sur le mode autosomique dominant (38). Dans la plupart des cas, la première lésion apparaît dans l enfance, et augmente progressivement en nombre avec l âge (45). Ces lésions s observent au niveau de la face, et particulièrement au niveau du nez, du sillon naso-génien, de la joue, du front et du menton. Elles peuvent toucher de la même façon le cuir chevelu et le cou. Cliniquement, elles se présentent comme des multiples papules fermes, de 1 à 8 mm de diamètre, translucides ou rose-blanc. Ces lésions sont rarement ulcérées, et sont parfois recouvertes de télangiectasies. La transformation d une ou de plusieurs lésions en carcinome basocellulaire est possible, mais rare (119). La plupart des cas rapportés par le passé, sont aujourd hui considérés comme étant des exemples de naevomatose basocellulaire (61). Anatomopathologie : En règle, les lésions de trichoépithéliome sont superficielles, bien limitées, petites et symétriques à l examen histologique. La présence de kystes cornés est un aspect très caractéristique du diagnostic, bien qu ils peuvent être absents de quelques lésions. Ils sont composés d un centre kératinisé, surmonté de cellules basophiles, prenant la même disposition palissadique que dans le carcinome basocellulaire, avec présence de moins d atypies et de mitoses. La kératinisation est complète. Les îlots tumoraux sont entourés d un tissu conjonctif densifié composé d un petit nombre de fibroblastes, intimement liés aux îlots basaloïdes. Dans quelques cas, la différenciation pilaire de ces lésions n est pas évidente, avec seulement la présence de quelques kystes cornés. La plupart des zones de la tumeur prennent alors l aspect d un carcinome basocellulaire kératinisant. Le diagnostic positif de trichoépithéliome multiple est alors porté grâce à la confrontation anatomo-clinique (nombre et localisation des lésions, transmission héréditaire). Diagnostic différentiel : Carcinome basocellulaire, naevomatose basocellulaire, tumeur trichogénique. Traitement : Exérèse chirurgicale, électrocoagulation, laser. I Trichoépithéliome solitaire 7

26 Le terme de trichoépithéliome solitaire est un terme histologique, employé pour désigner des lésions ayant un fort degré de différenciation pilaire. Les lésions solitaires ayant une faible différenciation pilaire sont classées comme étant des carcinomes basocellulaires kératinisants (164). Pour porter le diagnostic de trichoépithéliome solitaire, il faut que la lésion soit composée de nombreux kystes cornés, d un follicule pileux abortif, et d une discrète composante pouvant correspondre à un carcinome basocellulaire. Les mitoses doivent être rares ou absentes, et la lésion ne doit pas être asymétrique ou infiltrante. I Trichoépithéliome desmoplastique Clinique : C est une lésion généralement solitaire, sans caractéristique familiale (77). Cette tumeur est plus fréquente chez la femme, et apparaît en général dans la deuxième décade. Cliniquement, la tumeur est toujours localisée au niveau de la face, mesurant de 3 à 8 mm de diamètre, prenant l aspect d un nodule induré avec une dépression centrale, non ulcérée. Elle ressemble au granulome annulaire. Anatomopathologie : Les 3 caractéristiques histologiques principales du trichoépithéliome desmoplastique sont la présence de fins cordons de cellules tumorales, de kystes cornés, et d un stroma desmoplastique. Le stroma est dense, pauvre en cellules. Dans de nombreux cas, on peut observer une réaction à corps étranger au niveau des kystes cornés rompus, et des foyers de calcifications à l intérieur de quelques kystes. Diagnostic différentiel : Il peut être difficile, surtout dans une biopsie superficielle, de faire la différence entre le trichoépithéliome desmoplastique et un syringome, voire un carcinome syringomateux. De même, peut être discuté le diagnostic de carcinome basocellulaire sclérodermiforme surtout s il existe une différenciation pilaire de ce dernier. Traitement : Du fait de ses ressemblances importantes avec des tumeurs agressives, une excision chirurgicale large est recommandée. I.1.5. Hamartomes folliculaires basaloïdes. Clinique : Quelques cas d hamartomes généralisés du follicule pileux ont été décrits, associant une alopécie débutant à l âge adulte, des papules et des plaques diffuses sur la face, et une association à la myasthénie gravidique (12, 131). 8

27 Une forme localisée a été décrite, se présentant comme une plaque alopécique apparaissant à l âge adulte, sans association à la myasthénie gravidique (96). Anatomopathologie : Dans les 2 formes, l alopécie est due aux dommages causés sur chaque follicule pileux, par le développement progressif d hamartomes. Les follicules pileux sont remplacés par des travées grêles de cellules basaloïdes, ressemblant au trichoépithéliome, ou à une tumeur trichogénique. L aspect histologique des plaques et des papules de la face est comparable à celui du trichoépithéliome. Diagnostic différentiel : Naevomatose basocellulaire, carcinome basocellulaire, trichoépithéliome et tumeurs trichogéniques. Traitement : Exérèse chirurgicale. I.1.6. Pilomatricome (ex «épithélioma» momifié de Malherbe et Chenantais). Clinique : L origine de cette tumeur est la matrice pilaire. Elle touche des sujets jeunes, au niveau de la face, du cou, et du membre supérieur (109). C est une tumeur le plus souvent unique, très dure, nodulaire, rose-jaunâtre ou bleutée, parfois lobulée ou ulcérée, devenant alors douloureuse. Sa taille varie de 0,5 à 5 cm. Bien qu en règle, cette tumeur ne soit pas héréditaire, il existe quelques cas familiaux, associés en général avec une myotonie dystrophique (16). Elle peut exceptionnellement dégénérer (cf. carcinome pilomatriciel). Anatomopathologie : Histologiquement, c est une tumeur intradermique, pouvant s étendre vers la graisse sous-cutanée, comportant initialement de petites cellules basaloïdes, qui évoluent vers des cellules «momifiées», au cytoplasme éosinophile, associées à une fibrose, à une réaction granulomateuse et à des calcifications. Diagnostic différentiel : Kyste trichilemmal momifié. Traitement : Exérèse chirurgicale. I.1.7. Kyste ou tumeur trichilemmale proliférante. Clinique : C est une tumeur en général unique, multinodulaire, de grande taille, survenant chez les femmes âgées (80% des cas). Dans 90% des cas, elle est située au niveau du cuir chevelu (13). 9

28 Au début, cette lésion prend l aspect d un nodule sous-cutané, puis elle se développe, prenant l aspect d une volumineuse masse surélevée, s ulcérant volontiers, ressemblant à un carcinome spinocellulaire. Il existe un faible risque de dégénérescence maligne et de métastases loco-régionales (cf. kyste trichilemmal proliférant malin). Anatomopathologie : Histologiquement, on observe la coalescence de multiples kystes, avec prolifération de grands kératinocytes intra et péri-kystiques (77). Une dyskératose est présente, ainsi que des globes cornés. A quelques endroits de la tumeur, on peut observer des atypies nucléaires, suggérant un carcinome spinocellulaire. Diagnostic différentiel : Carcinome spinocellulaire, métastases d un carcinome épidermoïde, carcinome trichilemmal. Traitement : Chirurgie d exérèse large. I.1.8. Trichilemmome. Dans les 2 formes décrites, c est une tumeur développée aux dépends de la gaine trichilemmale externe. C est une tumeur très rare. I Trichilemmome solitaire. Clinique : C est généralement une petite tumeur, de 3 à 8 mm de diamètre, localisée au niveau de la face, du cuir chevelu ou du tronc (14). Elle ne possède pas de caractéristiques cliniques spécifiques. Elle apparaît vers la trentaine. Anatomopathologie : On observe un ou plusieurs lobules, connectés à l épiderme, s invaginant dans le derme. Ces lobules sont formés de grandes cellules claires riches en glycogène, avec en périphérie, des cellules à disposition palissadique, doublées d une épaisse membrane vitrée. Paradoxalement, il n existe pas de kératinisation de type trichilemmal, comme celle rencontrée dans le kyste trichilemmal ou le kyste trichilemmal proliférant. Diagnostic différentiel : Verrue séborrhéique, carcinome basocellulaire à cellules claires. Traitement : Electrocoagulation, exérèse chirurgicale. I Trichilemmomes multiples dans la maladie de Cowden. Clinique : La maladie de Cowden, encore appelée «syndrome des hamartomes multiples», est une génodermatose à transmission autosomique dominante. La connaissance de cette maladie 10

29 est importante, car elle est associée à un fort taux de cancer du sein. Les trichilemmomes multiples précèdent l apparition du cancer du sein. D autres néoplasies viscérales sont associées à cette maladie, en général des hamartomes fibreux, surtout du sein, de la thyroïde et du tractus intestinal. Les trichilemmomes multiples sont limités à la face, spécialement au niveau de la bouche, du nez, et des oreilles (148). Cliniquement, se sont des papules roses ou brunes qui ressemblent à des verrues vulgaires. Elles peuvent donner aux lèvres, à la muqueuse gingivale, et à la langue, un aspect «pavé» caractéristique. Généralement, on observe aussi de petits papillomes hyperkératosiques au niveau de la portion distale des extrémités (146). Anatomopathologie : De multiples biopsies des lésions faciales, sont nécessaires au diagnostic de trichilemmome. Les lésions orales peuvent montrer un nodule fibromateux, surmonté d un épithélium acanthosique. Diagnostic différentiel : Cf. trichilemmome solitaire. Traitement : Electrocoagulation, laser, chirurgie. I.1.9. Tumeur de l infundibulum pilaire. Clinique : Il existe un second type de trichilemmome, décrit la première fois en 1961 comme une tumeur de l infundibulum pilaire (98). Cette tumeur apparaît à un âge moyen ou avancé, au niveau de la tête et du cou, prenant l aspect d une plaque ou d une papule aplatie, kératosique, de 5 à 10 mm de diamètre. Rarement, elle est multiple. Anatomopathologie : histologiquement, on observe une prolifération de cellules épithéliales à la partie supérieure du derme, s étendant de façon parallèle à l épiderme, ayant de multiples connexions avec la partie basse de l épiderme. A la périphérie de la tumeur, les cellules sont claires (glycogène) et ont une disposition palissadique. De petits follicules pileux difficilement reconnaissables, sont situés en dessous de la tumeur. Diagnostic différentiel : Verrue séborrhéïque, carcinome basocellulaire. Traitement : Exérèse chirurgicale. 11

30 I Porome folliculaire (kératose folliculaire inversée). Clinique : Tumeur de l ostium, elle apparaît chez des sujets âgés de plus de 60 ans, au niveau des régions pileuses de la face. Elle se présente comme une excroissance nodulaire, squamocroûteuse, parfois traversée par quelques poils. Anatomopathologie : Elle est composée d une prolifération intra-épidermique de petites cellules, traversée par des tiges pilaires, et comportant de petits globes cornés. Traitement : Exérèse chirurgicale. I.2. Tumeurs bénignes à différenciation sébacée. I.2.1. Hamartome verruco-sébacé de Jadassohn. Clinique : Ex-naevus sébacé de Jadasshon (77), l hamartome verruco-sébacé est une tumeur fréquente. Elle est congénitale dans 4/5ème des cas, sporadique dans 1/5ème des cas. Elle siège au niveau du cuir chevelu (75% des cas) ou la face (25% des cas). A la naissance, cette lésion se présente comme une plaque alopécique, mesurant de 1 à 10 cm de long, ovalaire, jaune orangée ou rosée, légèrement surélevée. A la puberté, la surface devient mamelonnée, verruqueuse ou comédonienne (76, 95). Dans de rares cas, il existe de multiples plaques extensives sur d autres régions du corps que sur l extrémité céphalique. On retrouve alors une disposition selon les lignes de Blaschko, associée à une atteinte cérébrale, oculaire et osseuse : c est le syndrome de Schimmelpenning-Feuerstein-Mims (60). Dans ce cas, il existe un fort risque de néoplasie. Dans 20 à 25%, il existe une possibilité de dégénérescence en carcinome basocellulaire ou de tumeurs bénignes apocrines ou sébacées à l âge adulte. Anatomopathologie : Les glandes sébacées suivent un développement normal, entre la naissance et l adolescence : Dans les premiers mois de la vie, elles sont très développées, puis involuent jusqu à l adolescence (74). Le diagnostic d hamartome vérucco-sébacé peut être alors difficile à poser, bien que la présence de structure pilaire incomplètement différenciée soit typique de cette pathologie (77). 12

31 A la puberté, le diagnostic est porté sur la présence de nombreuses glandes sébacées matures ou presque matures, et sur une hyperplasie papillomateuse de l épiderme. Les structures pilaires sont petites mais avec dans quelques cas, un infundibulum dilaté. Il y a souvent des amas de cellules indifférenciées, présentant un aspect de carcinome basocellulaire. Les follicules pilaires sont rudimentaires et malformés. Des glandes apocrines ectopiques se développent chez environ 2/3 des patients à la puberté. Elles sont localisées dans le derme, à proximité des lobules glandulaires sébacés. A l âge adulte, de nombreux types de tumeurs annexielles peuvent se développer secondairement sur un hamartome vérucco-sébacé préexistant. Un syringocystadénome papillifére a été retrouvé dans 8 à 19% des cas (101, 159). Moins communément, on peut trouver la présence d un hidradénome nodulaire, un syringome, un épithélioma sébacé, un syringome chondroïde, un trichilemmome, et un kyste trichilemmal proliférant. Un carcinome basocellulaire se développe dans 5 à 7% des cas (11, 159). Traitement : Le traitement de ces lésions est uniquement chirurgical, par une exérèse allant jusqu à l hypoderme, et avec des marges de sécurité allant de 3 à 5 mm. Les récidives sont fréquentes, les limites macroscopiques étant souvent difficiles à estimer. I.2.2. Hyperplasie sébacée acquise (adénome sébacé sénile). Clinique : Ces lésions apparaissent sur la face (front et joues), chez des patients d une cinquantaine d années. Rarement, l hyperplasie sébacée apparaît plus tôt dans la vie (24). L aspect est celui de plusieurs petites papules surélevées, ombiliquées, de couleur jaune. Leur taille est en général de 2 à 3 mm de diamètre. Anatomopathologie : Ces lésions sont constituées d une glande sébacée très hypertrophiée, unique, composée de nombreux lobules groupés autour d un large canal excréteur central (77). L abouchement de ce canal à la surface correspond à l ombilication centrale. Les lésions de taille plus importante sont formées de plusieurs glandes sébacées hypertrophiques et de plusieurs canaux excréteurs, avec des lobules sébacés groupés autour d eux. La plupart des lobules glandulaires apparaissent matures, bien qu il puisse exister des couronnes de cellules indifférenciées, ne contenant pas ou peu de gouttelettes lipidiques (82). 13

32 Diagnostic différentiel : Dans le rhinophyma, où il existe une hypertrophie des glandes sébacées et des canaux excréteurs, les lobules sébacés ne sont pas groupés autour des canaux, et la lésion n est pas bien limitée. Traitement : Exérèse chirurgicale. I.2.3. Adénome sébacé. Clinique : C est une tumeur rare, d aspect mamelonné, molle, jaunâtre, parfois pédiculée, localisée sur le cuir chevelu ou la face. Depuis 1967 et la description du syndrome de Torre-Muir, la présence d adénomes sébacés doit faire évoquer le diagnostic, et faire rechercher des néoplasies digestives (77). Anatomopathologie : C est une lésion bien limitée par rapport au tissu sous-jacent. Elle est formée de lobules sébacés incomplètement différenciés, de taille et de forme irrégulières. On distingue deux types de cellules : des cellules germinatives basaloïdes indifférenciées à la périphérie des glandes sébacées, et des sébocytes matures. Il existe une transition entre ces 2 aspects (7). La distribution de ces deux types cellulaires varie entre les lobules. Des foyers de métaplasie malpighienne kératinisante sont aussi présents au niveau des lobules. Diagnostic différentiel : En fonction du degré de différenciation, l adénome sébacé se situe entre l hyperplasie sébacée (glande sébacée mature), et l épithélioma sébacé (contingent de cellules différenciées inférieur à 50%). Traitement : Electrocoagulation. I.2.4. Syndrome de Muir-Torre. C'est un syndrome composé par l'association de tumeurs cutanées multiples et de tumeurs malignes, notamment intestinales (polypose colique, cancer du côlon, hémopathies malignes), décrite la première fois par Muir en 1967 (111). Il existe une association génétique de type familial à transmission autosomique dominante, ainsi qu une association de ce syndrome au «cancer family syndrome» (84). La majorité de ces tumeurs digestives sont de faible malignité, ayant un faible potentiel métastatique (134). Le nombre de lésions cutanées varie de 1 à 100. L adénome sébacé est la tumeur cutanée la plus spécifique de ce syndrome. Les différentes lésions cutanées rencontrées sont : hyperplasie sébacée, adénome sébacé, épithélioma sébacé, 14

33 carcinome sébacé, kératoacanthome et carcinome spinocellulaire. Ces lésions précèdent de plusieurs années les tumeurs digestives. Dans les cas rapportés, aucune métastase de carcinome sébacé n a été observée (77). I.3. Tumeurs bénignes à différenciation sudorale eccrine. I.3.1. Hamartome eccrine (naevus eccrine). Clinique : Tumeur bénigne très rare. Cliniquement, cette lésion a l aspect d une zone d hyperhidrose bien circonscrite, ou de lésions papuleuses linéaires (4, 64). Ces lésions siègent sur les extrémités à la naissance et peuvent être douloureuses (15). Anatomopathologie : Il existe une augmentation de taille des structures eccrines, associée à une hyperplasie des canaux excréteurs. I.3.2. Spiradénome eccrine. Clinique : Nodule solitaire, douloureux, ferme, brunâtre ou violacé, intradermique, de 1 à 2 cm de diamètre, parfois multiples. Rarement ces nodules ont une taille dépassant 5 cm, avec une disposition linéaire (141, 149). Ces lésions apparaissent chez l adulte jeune, sans localisation caractéristique (thorax, membres, fesses, dos, face). Anatomopathologie : C est une tumeur encapsulée située dans le derme profond, sans connexion avec l épiderme (77). Elle est constituée de plusieurs lobules arrondis et juxtaposés, basophiles, comportant de grandes cellules claires et des petites cellules sombres indifférenciées, organisées en travées enchevêtrées, séparées par des cloisons conjonctivo-vasculaires. Diagnostic différentiel : Tumeurs douloureuses ou périodiquement congestives : tumeur glomique, angioléiomyome, névrome, angiolipome, endométriose. Traitement : Excision chirurgicale complète, sans marge de sécurité. I.3.3. Adénome papillaire eccrine agressif. Clinique : Cette tumeur est l équivalent eccrine de l adénome tubulaire apocrine. Cette petite lésion nodulaire est localisée au niveau de la portion distale des extrémités (135). 15

34 Anatomopathologie : Comme dans l adénome tubulaire apocrine, cette tumeur est bien limitée et est constituée de structures tubulaires dilatées, bordées par deux assises de cellules épithéliales (77). Les canaux peuvent contenir du matériel éosinophile. En général, les signes de sécrétion exocrine manquent. A faible grossissement, ces lésions peuvent faire évoquer une lésion mammaire bénigne, comme une hyperplasie intracanalaire, spécialement quand la tumeur est située dans le derme profond, sans connexion avec l épiderme sus-jacent. La présence d un stroma fibrovasculaire dense distingue cette lésion de l endométriose dermique, où le stroma cellulaire est plus abondant, comme le chorion cytogène. La positivité de l enzymo-histochimie à l amylophosphorylase indique une différenciation eccrine de la tumeur. L immuno-réaction à la protéine S-100, à l antigène carcino-embryonnaire et à la AME, sont positives, conséquence de la différenciation en épithélium sécrétoire des glandes sudorales. Cette tumeur récidive fréquemment localement. Une variante de cette tumeur, plus agressive, peut apparaître sur les doigts : c est l adénocarcinome papillaire digital agressif (cf. II ). I.3.4. Syringofibroadénome eccrine. Clinique : Cette lésion a été décrite la première fois en 1963 (87). Elle se présente habituellement comme une plaque nodulaire unique, hyperkératosique, de plusieurs centimètres de diamètre, sur une extrémité (100). Parfois, elle peut être linéaire et étendue sur un membre. Anatomopathologie : Elle est formée par de minces cordons anastomotiques de cellules acrosyringomateuses, avec ou sans lumière naissant de l épiderme, entourés par un stroma fibrovasculaire. I.3.5. Porome eccrine. Clinique : C est une lésion développée à partir de l ostium intra-épidermique du canal excréteur ou pore eccrine. Elle est localisée au niveau des régions plantaires et péri-talonnières dans 2/3 des cas, puis par ordre de fréquence, au niveau des paumes et des doigts (63). Elle survient rarement au niveau du cou, de la poitrine et du nez (116, 120). Elle survient généralement chez des patients d âge moyen. 16