Perte de poids, Dénutrition D et maladie d Alzheimer.

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1 Perte de poids, Dénutrition D et maladie d Alzheimer. Anne Ghisolfi-Marque

2 Introduction L évolution de la MA est entachée de complications qui conditionnent la qualité de vie complications nutritionnelles : peu étudiées, aggravation de l état de santé, risque accru d institutionnalisation et de mortalité

3 Maladie d Alzheimer Epidémiologie Mécanismes Conséquences Prise en charge

4 Critères res DSM IV de MA Déclin cognitif (déterminé par rapport à un niveau antérieur) progressif, de début insidieux avec un retentissement sur les fonctions sociales ou les occupations. Le trouble cognitif consiste en une altération de la mémoire récente et d'une ou plus des fonctions suivantes: langage (difficulté à trouver les mots), praxies, fonctions visuo spatiales, raisonnement abstrait, concentration. L'altération cognitive n'est pas due à une autre cause psychiatrique, neurologique ou systémique.

5 Maladie d Alzheimer - Atteintes cognitives: mémoire, fonctions exécutives, langage, praxie - Atteintes non cognitives: - Troubles de l équilibre et de la marche - Perte de poids - Signes et symptômes psycho-comportementaux - Autres: syndrome extrapyramidal, épilepsie, pathologies cardiovasculaires.

6 Maladie d Alzheimer Epidémiologie Mécanismes Conséquences Prise en charge

7 Epidémiologie La perte de poids, un marqueur de fragilité chez le sujet âgé et un facteur de risque de mortalité Maladie d Alzheimer les premières études ont décrits la perte de poids chez des sujets hospitalisés à un stade avancé des travaux plus récents mettent en évidence une perte de poids dès le début de la maladie chez des sujets vivant au domicile (White et al, 1996 ; White et al, 1998 ; Barrett-Connor et al, 1996)

8 Points clés Perte de poids cliniquement significative: plus fréquente chez les déments d par rapports aux autres (White et al, JAGS, 1996). La perte de poids ne concerne pas seulement les stades sévères de démenced (Cronin-Stubbs, BMJ, 1997). Le risque de perte de poids augmente avec la sévérits rité de la MA. C est un facteur de risque de mortalité (White et al, JAGS, 1998). La perte de poids peut précéder le diagnostic de démence (Barrett-Connor et al, JAGS, 1996).

9 Perte de poids et démence. d Sandman 1987, White % des patients déments d vivants en institution. 30 % des patients à un stade précoce. White La perte de poids précède le diagnostic de la maladie. Barret-Connor 1996.

10 Maladie d Alzheimer Epidémiologie Mécanismes Conséquences Prise en charge

11 Mécanismes de la perte de poids. Restent à ce jour inconnus Probablement multi-factoriels Variant selon les stades de la maladie.

12 Causes «Toute perte de poids traduit toujours une insuffisance des apports caloriques alimentaires par rapport aux besoins»

13 Causes Perte poids Diminution des Apports Au stade débutant, corrélée aux IADL!

14 Causes Perte poids Une cause de perte de poids dans les stades avancés Troubles comportement alimentaire

15 Causes Troubles comportement alimentaire (échelle Blandford) Comportements sélectifs Comportements résistance Agnosie et dyspraxie buccale Dysphagie oro-pharyngienne Associés au déficit cognitif, à la confusion mentale, à l inattention Perte de la coordination neuromusculaire au cours de la mastication et de la déglutition (Blandford et al, 1998)

16 Causes Comportements sélectifs A besoin de compléments Ne manger certain aliments Refuse les solides Comportements résistance Détourne la tête Repousse la nourriture Met les mains Troubles comportement alimentaire Agrippe, crache, mord Échelle de Blandford Agnosie et dyspraxie buccale Utilise les doigts Besoin d être cajolé Mélange et joue avec les aliments Parle sans arrêt durant le repas Mange des choses non comestibles Quitte la table Marche durant le repas Ne reconnaît pas les aliments Dysphagie oro-pharyngienne N ouvre pas la bouche Serre le dents Accepte puis crache (Blandford et al, 1998)

17 Causes Perte poids Autres hypothèses élévation des dépenses énergétiques? (Poehlman et al, 2000) atrophie du cortex temporal interne? (Grundman et al, 1996) perturbations biologiques? Troubles comportement alimentaire Une cause de perte de poids dans les stades avancés (Vanhanen et al, 2001) traitements utilisés dans la MA

18 Causes Poehlman et al, Am J Clin Nutr,, 2000 Les dépenses énergétiques Aucune relation entre métabolisme m énergétique de base et perte de poids dans la MA Association entre niveau élevé d activité physique, masse musculaire appendiculaire plus importante, et apport calorique dans la MA stratégies de prise en charge

19 Anorexie du vieillissement Odorat NPY Nitric oxide Diminution des prises alimentaires goût Testosterone masse grasse Leptine TNFα Cholesystokinin Nerf Vague Relaxation Adaptative Vidange Antral précoce Diminution de la contenance gastrique Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995

20 Anorexie du Vieillissement et DTA Odorat NPY Nitric oxide Diminution des prises alimentaires goût Testosterone masse grasse Leptine TNFα Cholesystokinin Nerf Vague Relaxation Adaptative Vidange Antral précoce Diminution de la contenance gastrique Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995

21 Causes Grundman et al, Neurology,, 1996 Relation possible entre l atrophie du Cortex Mésio-Temporal et un plus faible IMC Facteurs génétiques et ATROPHIE DU CMT environnementaux Altération cognitive Dénutrition cortisol TNF Oestrogène Autres mécanismes : altération des capacités, baisse de l appétit, augmentation de l activité physique, stress POIDS ET IMC PLUS FAIBLES

22 Causes Vanhanen et al, Neurology,, 2001 Rôle possible de l ApoE4 - N= 980 (46 MA) - suivi de 3,5 ans - les porteurs de l allèle le e4 perdent du poids contrairement aux autres qui en gagnent (après contrôle pour le diabète et l exercice l physique) - surtout significatif chez les femmes

23 Causes Effets des IAchE A l initiation du traitement Perte de poids = 10 à 24% selon les travaux A long terme Diminution du risque de perte de poids Gillette et al. (OR = 0,56; 0,32-0,97. 0,97. p=0.04) Guerin et al. (OR = 0,33; 0,14-0,79. 0,79. p<0.05)

24 Deux types d amaigrissement d : Amaigrissement lent corrélé aux performances cognitives : manifestation de la maladie. Amaigrissement rapide, profond corrélé à la perte d autonomie d et à la diminution des apports énergétique conséquences directe des troubles du comportement de la démence. Guyonnet 1997.

25 Maladie d Alzheimer Epidémiologie Mécanismes Conséquences Prise en charge

26 Conséquences Système immunitaire Infections Masse musculaire et force Perte de poids Risque d irréversibilité Sarcopénie, dépendance, chute, fracture Trophicité cutanée Escarre (adaptée de Ferry M, Année Gérontologique, 1995)

27 Conséquences Relation entre modification du poids et risque de mortalité dans la MA (White et al, JAGS, 1998). 1.6 Risque relatif de décès 1 Le RR de décès est élevé lors d une perte de poids importante et diminué lors d une prise modérée de poids Pourcentage de modification du poids

28 Conséquences Perte de Poids Statut Nutr (MNA) Progression de l atteintes cognitive Sévérité de l atteinte cognitive Mortalité Progression de l atteinte cognitive Perte d autonomie Entrée en institution Mortalité Gillette et al White et al White et al White et al Vellas et al Ousset et al Vellas et al Andrieu et al Gillette et al. 2000

29 Maladie d Alzheimer Epidémiologie Mécanismes Conséquences Prise en charge

30 Patient dément d : patient âgé. Au risque nutritionnel de la démence d s ajoute s le risque nutritionnel lié au vieillissement. Multiplication des pathologies hyper- cataboliques.

31 Prise en charge nutritionnelle du patient dément. d Plusieurs aspects : Lié à la pathologie neurologique Liée au risque nutritionnel du vieillissement. Comme pour tous les patients, prise en considération de la dimension éthique.

32 Suivi nutritionnel d un d patient atteint de maladie d Alzheimer IANA (International Academy on Nutrition and Aging) ) Groupe d experts d : «Perte de poids et maladie d Alzheimer» Revue de Gériatrie G (Tome octobre 2006) Première étape du suivi Concerne les aidants, les soignants et les patients eux-mêmes Informer Demander que les patients se pèsent ou soient pesés Tous les mois Toutes les semaines si épisode aigu Établir une courbe de poids répertoriée Faire passer le MNA TM Au moment du diagnostic Au moins tous les ans Proposer un bilan biologique des marqueurs nutritionnels (albuminémie) La première étape est : Suffisante si MNA TM normal et pas de perte de poids objectivée Sinon, passer à la deuxième étape

33 Suivi nutritionnel d un d patient atteint de maladie d Alzheimer Deuxième étape du suivi Concerne les médecins Patient perdant du poids (plus de 2 kg en 3 mois) MNA TM est perturbé Évaluer l état nutritionnel Clinique : pesée, IMC et recherche des signes de MPE Biologique : albumine, préalbumine, CRP Prise alimentaire : par questionnaire semi-quantitatif sur 3 jours Grille d évaluation : MNA TM Rechercher une cause de perte de poids

34 Critères res de dénutrition d chez le sujet âgé

35 Facteurs de risque de dénutrition d Situations à risques de dénutrition d à repérer rer Difficultés sociales ou psychologiques Impact nutritionnel des comorbidités pouvant être aggravé par certains régimes ou les médicaments Perte de poids variable lors de l instauration ou de l augmentation des doses de IAChE liée aux effets digestifs A long terme, diminution du risque de perte de poids chez les patients traités par IAChE par rapport aux patients non traités * * (Gillette-Guyonnet S. et al. J. of Gerontology 2006)

36 Outils d éd évaluation Le calendrier nutritionnel Le Mini Nutritional Assessment (MNA TM L évaluation des ingesta L Inventaire NeuroPsychiatrique (NPI) TM ) L échelle Blandford (troubles du comportement alimentaire)

37 Calendrier nutritionnel

38 MNA TM Outil clinique d éd évaluation de l él état nutritionnel Dépistage précoce de la DPE du sujet âgé 18 questions simples Étape 1 : 6 questions de dépistage Score maximum : 14 Si score < 12 : continuer l évaluation Étape 2 : 12 questions d évaluation globale

39 MNA TM

40 Évaluation des ingesta Réalisée e par une personne formée e avec l aide l d un d diététicien ticien Méthode des portions Noter en fin de repas la portion ingérée (1, 3/4, 1/2, 1/4, 0) Relever les ingesta sur 3 jours consécutifs Calcul des ingesta par diététicien

41 Inventaire NeuroPsychiatrique NPI-ES Recueil des informations sur la présence de troubles du comportement NPI-ES : version développd veloppée e pour évaluer les patients en institution par les équipes soignantes Cotation 12 items 10 variables comportementales 2 variables neurovégétatives Questions de sélection / Sous-questions Fréquence (1 à 4) Gravité (1 à 3) Retentissement (0 à 5)

42 NPI-ES

43 Échelle de Blandford Évaluation et classement des troubles du comportement alimentaire Comportements de résistance Dyspraxie et agnosie Comportements sélectifs Incoordination orale neuromusculaire Proposition d interventions d spécifiques pour leur prise en charge

44 Échelle de Blandford

45 Surveillance de l hydratationl (Ferry M., Alix E. et al. Nutrition de la personne âgée, édition Masson, 3 e édition, 2007, p.162)

46 Conclusions Impact De la perte de poids et du statut nutritionnel sur l évolution de la maladie d Alzheimer De la maladie d Alzheimer sur la perte de poids et sur le statut nutritionnel Importance du repérage rage Par la pesée Par des outils normalisés Prise en charge Précoce À tous les stades de la maladie