DÉNUTRITION DE LA PERSONNE ÂGÉE

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1 DÉNUTRITION DE LA PERSONNE ÂGÉE Docteur F. DUPRIEZ V. SIGURÉ Diététicienne Définitions Apports alimentaires recommandés Épidémiologie Causes de dénutrition du sujet âgé Evaluation de l état nutritionnel et dépistage Malnutrition et os Conséquences et spirale de la dénutrition Traitement et suivi de la renutrition Éthique DÉFINITION DE LA DÉNUTRITION Processus dynamique qui débute lorsque les apports nutritionnels sont insuffisants pour couvrir les dépenses énergétiques Besoins énergétiques : métabolisme de base + dépenses énergétiques liées à l activité physique + dépense nécessaire au métabolisme des aliments ingérés et à leur utilisation par l organisme 1

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3 L ALIMENTATION de la PERSONNE ÂGÉE DOIT ÊTRE: équilibrée régulière appétissante conviviale adaptée RÉPARTITION ALIMENTAIRE de la PERSONNE ÂGÉE en BONNE SANTÉ PRODUITS LAITIERS (lait, préparations à base de lait, laitages fromages) 4 apports par jour pour Calcium et Protéines animales ATTENTION: beurre et crème fraîche ne sont pas des produits laitiers, ce sont des matières grasses VIANDE, POISSON, ŒUFS 2 apports par jour pour Protéines animales, Fer, Vitamines A,B,D FÉCULENTS (pâtes, riz, semoule, légumes secs): 1 apport par jour pour Glucides lents, Vitamines du groupe B LÉGUMES CUITS 1 apport par jour pour Fibres, Potassium et Magnésium, Vitamines C et B9 RÉPARTITION ALIMENTAIRE (suite) CRUDITÉS 1 à 2 apports par jour pour Fibres, Minéraux, Vitamines FRUITS 2 apports par jour, de préférence crus dont 1 riche en vit C BEURRE CRU et HUILES VARIÉES Acides gras essentiels, Vitamines A,D,E, Oméga 3 et 6 PAIN (ou pain de mie, biscottes ) à chaque repas pour Glucides lents, éventuellement complet pour Fibres BOISSONS au moins 1,5 litre par jour eau, thé, café, tisane : en cas de forte chaleur, fièvre Dénutrition Pertes tissulaires essentiellement musculaires : entraînant un état de fragilité ou de dépendance favorisant la survenue de morbidités (chutes, maladies infectieuses) aggravant les maladies sous-jacentes augmentant le risque de décès Dénutrition Exogène: carence d apports apports inférieurs à 1600 Kcal/j = carences en micronutriments puis DÉNUTRITION apports inférieurs à 1200 Kcal/j = DÉNUTRITION Dénutrition Endogène : par hypercatabolisme au cours des maladies (avec syndrome inflammatoire) Dénutrition Mixte : la plus fréquente 3

4 Épidémiologie de la Dénutrition : augmente avec l age à domicile : 4 à 10 % à l hôpital : 1 malade sur 2 en MCO en institution gériatrique : entre 15 et 60 % Facteurs et causes de la dénutrition LES 12 SIGNES d ALERTE 1. Revenus insuffisants 2. Perte d autonomie physique ou psychique 3. Veuvage solitude état dépressif 4. Problèmes buccodentaires 5. Régimes 6. Troubles de la déglutition 7. 2 repas par jour 8. Constipation 9. Plus de 5 médicaments par jour 10. Perte de poids 2 kg dans dernier mois ou 4 kg dans 6 derniers mois 11. Albumine < 35g/l Cholestérol < 1,6 g/l 12. Toute maladie SITUATIONS à RISQUE de DÉNUTRITION Socio-environnementales: Isolement social, difficultés financières Maltraitance Hospitalisation, entrée en institution Affections aiguës et décompensations de pathologies chroniques: Douleur Pathologies infectieuses Fractures, interventions chirurgicales Constipation Escarres 4

5 SITUATIONS à RISQUE (suite) Traitement médicamenteux au long cours: Polymédication Médicaments entraînant une sécheresse de la bouche, une dysgueusie, des troubles digestifs, une anorexie, une somnolence, Corticoïdes au long cours Troubles bucco dentaires: Troubles de la mastication Mauvais état dentaire Appareillage mal adapté Candidose, dysgueusie, sécheresse de la bouche SITUATIONS à RISQUE (suite) Régimes restrictifs: Sans sel, amaigrissant, hypocholestérolémiant, Sans résidus au long cours, Troubles de la déglutition: Pathologies ORL Pathologies neurologiques dégénératives ou vasculaires Dépendance pour les actes de la vie quotidienne: Dépendance pour l alimentation Dépendance pour la mobilité SITUATIONS à RISQUE (suite) Syndromes démentiels et troubles neurologiques: Maladie d Alzheimer et autres démences Syndrome confusionnel Troubles de la vigilance Syndrome parkinsonien Troubles psychiatriques: Syndromes dépressifs Troubles du comportement Évaluation de la dénutrition Pourquoi évaluer? pour dépister les patients à risque pour évaluer le niveau de gravité pour identifier le type de malnutrition pour élaborer une stratégie nutritionnelle Comment évaluer? peser et mesurer le patient calculer l IMC (Indice de Masse Corporelle) Quantifier la perte de poids involontaire et récente (1 à 6 mois), quand elle est connue doser les protéines sériques (albumine, préalbumine, CRP) calculer le M.N.A. 5

6 LE POIDS LA TAILLE Utilisation de la toise talon-genou Mais L IMC et/ou la cassure de la courbe de poids ne suffisent pas: Sarcopénie: Fonte musculaire liée au vieillissement entraînant une perte de 20 à 40% des muscles entre 20 et 80 ans, d où un amaigrissement: la conservation du poids entre 20 et 80 ans témoigne d une augmentation de la masse grasse, mais le risque de dénutrition est toujours présent. Une personne âgée en surcharge pondérale est fréquemment dénutrie. LES MARQUEURS BIOLOGIQUES: la dénutrition entraîne une diminution de la synthèse des protéines de transport, albumine et pré-albumine. albumine marqueur de dénutrition chronique facteur pronostic ½ vie= 21 jours dénutrition si alb <35 g/l dénutrition sévère si alb <30 g/l préalbumine ou transthyrétine marqueur de dénutrition récente ½ vie= 2 jours critère d efficacité de la renutrition CRP marqueur de l inflammation aiguë seuil pathologique >20 mg/l 6

7 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES de DÉNUTRITION de la personne âgée (HAS 2007) Le diagnostic de dénutrition repose sur la présence d un ou plusieurs critères ci-dessous : Dénutrition perte de poids: >5% en 1 mois >10% en 6 mois IMC<21 Albuminémie <35g/l MNA global <17 Dénutrition sévère perte de poids: >10% en 1 mois >15% en 6 mois IMC<18 Albuminémie <30g/l DIAGNOSTIC DE DÉNUTRITION Conséquences de la dénutrition A E G : LES 4 A Amaigrissement = épuisement des réserves de l organisme avec fonte des réserves protéiques= sarcopénie chutes fractures (et pathologies d immobilisation) perte d autonomie décès Anorexie Asthénie Apathie Conséquences de la dénutrition Troubles de l immunité: aggravation de l immunodépression liée à l âge infections DÉNUTRITION (anorexie, hyper catabolisme, fonte des réserves protéiques (muscles)) INFECTIONS DÉNUTRITION décès Médiation cellulaire : lymphocyte T intervenant contre les infections à germes intracellulaires (virose, candidose, tuberculose ) Médiation humorale : anticorps intervenant dans les mécanismes de défense contre les bactéries extracellulaires Lymphopénie: (<1500/mm³) Conséquences de la dénutrition Troubles psychiques ou aggravation des troubles intellectuels ou psychiques Toxicité médicamenteuse ( ALBUMINE forme libre de nombreux médicaments tels les AVK) Troubles digestifs et de l hydratation (fécalome) Troubles de la cicatrisation (escarres: favorisées et entretenues par la dénutrition) 7

8 Stratégie de prise en charge de la dénutrition TRAITEMENT DIÉTÉTIQUE de la DÉNUTRITION Exemple de régime hyperprotidique PETIT DÉJEUNER: boisson lactée ou laitage ou bouillie enrichis en poudre de lait pain beurre confiture MIDI: entrée viande ou poisson ou œufs légumes ou féculents fromage et/ou laitage enrichi dessert pain 8

9 Régime hyperprotidique (suite) GOÛTER : boisson lactée enrichie en poudre de lait compote et/ou jus de fruits et/ou gâteaux secs SOIR: potage enrichi plat principal fromage et / ou laitage enrichi dessert pain * sur prescription médicale, il peut être ajouté à cette répartition des produits diététiques de complémentation orale spécifiques INTERÊT de la poudre de lait pour l enrichissement en PROTÉINES Composition, pour 100g de produit sec: Lait écrémé P: 36g L: 0,5g G: 50g Ca: 1231mg Lait 1/2 écrémé P: 29g L: 16g G: 44g Ca: 1030mg Lait entier P: 26g L: 26g G: 38g Ca: 950mg Facilité d approvisionnement et de stockage Goût: légèrement sucré Facilité d utilisation: se dilue ou se mélange facilement Critère économique: 1 g de P de lait écrémé en poudre 1,2 centimes d 1 g de P de viande 6 centimes d 1 g de P de d œuf 2 centimes d 1 g de P de fromage râpé 2,5 centimes d 1 g de P de poudre de protéines 5 centimes d Produits de Complémentation Nutritionnelle Orale Crèmes hyperprotidiques Boissons lactées hyperprotidiques hypercaloriques Boissons non lactées enrichies en protéines Potages hyperprotidiques Poudres de protéines Poudres épaississantes STRATÉGIE NUTRITIONNELLE apports oraux (Hypercalorique Hyperprotidique) insuffisants ou impossibles pathologie transitoire pathologie grave troubles de la déglutition nutrition entérale nutrition parentérale nutrition entérale de complément +/- entérale en relais en discontinu SNG GPE nocturne +++ 9

10 NUTRITION PARENTÉRALE la plus courte possible risque infectieux majoré risque de troubles hydro-électrolytiques voie veineuse périphérique de préférence produits d osmolarité faible (inférieure à 800 mosmoles) voie centrale si durée d alimentation parentérale de plus de 2 semaines NUTRITION ARTIFICIELLE ET ÉTHIQUE Affection irréversible terminale : assurer le confort du patient et son hydratation Affection curable : traiter Réversibilité de la maladie? Passé pathologique et autonomie? Syndrome dépressif? Marqueurs pronostics nutritionnels CONTRAT AVEC LE PATIENT, LA FAMILLE, LES SOIGNANTS ÉVALUATION DE LA RENUTRITION Poids Appétit Guérison des infections Cicatrisations des escarres Reprise de la force musculaire Amélioration des marqueurs Qualité de vie 10

11 CONCLUSION Dénutrition: diagnostic rapide et traitement adapté sans retard pour une efficacité maximale Toujours privilégier l apport oral Poursuivre la renutrition au delà de la guérison CAS CLINIQUE N 1 Mme C. 75 ans arrive en Neurologie. Pas ATCD, vivait avec son mari à domicile autonome Hémiplégie droite Aphasie avec troubles de la déglutition aux liquides Pneumopathie d inhalation Biologie : Alb : 32 g/l Pré-alb : 0,12g/l CRP: 200 mg/l Vous voulez évaluer son statut nutritionnel : Quelles données vous manquent? Que pensez vous du bilan biologique? Conséquences sur la prise en charge nutritionnelle? Conséquences de la réeducation sur les apports nutritionnels du patient? CAS CLINIQUE N 2 Mr B. 92 ans arrive en MAG ATCD : maladie d Alzheimer évoluée (MMS: 12/30) dépendant (hygiène, continence, transferts ), vit à domicile avec son épouse Traitement : EXELON 3 mg x 2 HDM : aggravation des troubles comportementaux compliquant un fécalome, avec agitation motrice. Escarre talon droit stade 1. Poids: 50 kg, IMC : 20 Biologie : ALB : 28 g/l PRE-ALB : 0,05g/l CRP : 20 mg/l Diagnostic de la dénutrition? Prise en charge? Quelle conséquence a pour vous l agitation motrice (déambulation incessante)? CAS CLINIQUE N 3 Mme V., 86 ans, vit seule au domicile, en perte d autonomie débutante. Portage des repas. Hospitalisée en UHCD depuis 48 H pour pneumopathie hypoxémiante et fébrile à pneumocoque. Anorexie, AEG. Poids : 35 kg Taille : 1m40 Biologie : ALB : 25 g/l PRE-ALB : 0, 05g/l CRP: 145mg /l Statut nutritionnel? CAT? SITES INTERNET Recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé: Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino énergétique chez la personne âgée, PNNS: Programme Nutrition Santé, 1 er ( ) et 2 ème programmes ( ), 11