La piscine pour ou contre

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1 La piscine pour ou contre POUR!!! Jean-Christophe Dubus Unité de Pneumologie et Médecine Infantile, CRCM pédiatrique & CNRS, URMITE 6236 CHU Timone-Enfants et Hôpital Nord, Marseille

2 Aucun conflit d intérêt sauf

3 Effets d annonce 2011 Allemagne (Office Allemand pour l environnement) Recommandation de ne pas fréquenter les piscines si jeune enfant prédisposé à l asthme ou aux allergies France (Agence Nationale de Sécurité Sanitaire Alimentation et Société Française de Pédiatrie) Prudence si terrain atopique Belgique (Conseil Supérieur de la Santé) Niveau de preuve insuffisant pour donner une recommandation

4 La trichloramine Traitement de l eau - Chloramine T : 1g dans 400 g d eau libère 25% de chlore actif - Chlore solubilisé (hyposulfite) Chlore + substances azotées (sueur, urines) Inhalation à la surface de l eau Piscines ludiques +++ (t élevée, recyclage de l ai r, remous) Entrainement de 2h exposition max / j (USA) Taux moyen dans l air d une piscine couverte = 300 à 500 µg/m 3

5 La trichloramine Effet irritant certain Effet concentration-dépendant Effet sur certains marqueurs» CC16 (- ou idem) ou SP-A (+ ou -) : diminution du nombre de cellules de Clara? Augmentation perméabilité bronchique? N=51 (10- Base (CC16) Exercice 2h air 11a) Tous 7.2 ± 2.9 (O 3 ) 7.0 ± 2.7 p=0.31 Non nageurs 8.2 ± ± 2.6 p=0.68 Nageurs 5.7 ± ± 1.7 p=0.14 Test t p<0.002 p<0.001 Effet inflammatoire non prouvé (eno) Lagerkvist, Environ Health Perspect 2004; 112: / Font-Ribera, Envir Health Perspect 2010; 118: A490 Carbonnelle, Med Sci Sports Exerc 2008; 40: & Biomarkers 2002; 7:

6 Professionnels et champions Impact sur la santé des MNS, surveillants Manifestations IgE-dépendantes ou irritatives Sinusites, enrouement, HRB (asthme) Maladie professionnelle (tableau 66) Nageurs de compétition OR Asthme récent Asthme + HRB» Rhinite, HRB (50-75%), asthme, sensibilisation aux allergènes respiratoires (73%) Sprint, sports de Course de fond Natation force » Remodelage VA (phénotype sécréteur, mais atopie 18/23) Helenius, JACI 1998; 101: & 2002; 109: Bougault, Clin Exp Allergy 2010; 40: et JACI 2012; 129: 351-8

7 Les champions «asthmatiques» Mark Spitz : 9 médailles d or 1968 et 1972 Dawn Fraser : triple championne olympique Amy Van Diken : 4 médailles d or Tom Dolan : médaille d or 1996, WR 400 x 4N Franck Esposito : 32 titres de champion de France

8 Chez les nageurs occasionnels Plus d asthme, d allergie? Et les bébés nageurs? Autres : scoliose, gonades Les difficultés rencontrées Asthme de l enfant est multifactoriel Effet précédant la cause (biais protopathique) Homogénéité de la population étudiée (tabac, atopie, lieu de résidence ) Etudes par questionnaires (fiabilité du diagnostic?) Enquêtes transversales ou rétrospectives (temps précis d exposition?)

9 La natation est particulièrement conseillée en cas d asthme (sauf si eczéma ou rhinite allergique) L enfant asthmatique peut et doit faire du sport Limitation de l asthme induit pas l exercice Air humide et réchauffé Position allongée sans effet de la pesanteur Maitrise constante de la respiration nécessaire Amélioration de la gravité de l asthme? N=100, ans, asthme Amélioration VEMS % nb d heures passées en piscine (> 400h) Karila, Allergologie Pédiatrique, Flammarion 2007 Goodman, J Asthma 2008; 45: Macri, Pediatr Pulmonol 2011

10 Piscine et survenue d un asthme ou d une sensibilisation Allemagne (Schoefer, Int J Hyg Environ Health 2008) cohorte - LISA (n=2192 suivis 6 ans) - Non nageurs : moins d infections - Asthme, rhinite, eczéma non associés au fait de nager Espagne (Font-Ribera, ERJ 2009) - n=3223 (9-12 ans) - Nage < 2 ans (vs > 4 ans) : - OR asthme actuel OR Sp rhinite OR rhinite allergique OR eczéma : 1.71 Hollande (Jacobs, Occup Environ Med 2012) - n=2359 (6-13 ans) - Mesure taux de trichloramine : 0.21 mg/m 3 - Pas d association avec asthme - Chez 419, lien RAST acariens et piscine fréquente < 2 ans - Effet protecteur piscine extérieure sur l eczéma? Angleterre (Font-Ribera, AJRCCM 2011) cohorte - ALSPAC (L=longitudinal, n=5738, 7-10 ans, >50% nagent > 1/sem) - Pas de lien avec asthme (même si atopie), rhinite, eczéma - Meilleure fonction respiratoire (DEM) et moins de symptômes d asthme - Notamment chez les asthmatiques

11 Avon Longitudinal Study of Parents And Children femmes enceintes (1/4/91 31/12/92) Enquête actuelle Symptômes sur les 12 mois wheezing, asthme, eczéma, rhinite, traitements Présence d asthme à 7 ans, eczéma et rhinite à 10 ans TC à 7-8 ans, EFR + métacholine à 8 ans Piscine : < 4 ans = fréquentation déclarée à 6, 18, 38, 42 mois 4 à 7 ans : score de fréquentation selon questionnaire de 57, 65 et 81 mois Facteurs confondants Sexe, poids naissance, fratrie, atopie, mère (éducation, niveau SE, âge à la naissance, asthme), allergie, rhinite allergique, animaux, heures TV, tabagisme, IMC à 7 ans Inclusion au final de 5738 enfants Font-Ribera, Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 582-8

12 La piscine protège! Peu de piscine si fratrie, tabac, TV ++, faible IMC Principaux résultats Asthme Aucune association avec l asthme persistant Asthme actuel à 7 ans OR 0.50, à 10 ans OR 0.61 Consommation médicamenteuse : à 7 ans OR 0.58 Si asthme antérieur Effet positif seulement lors d asthme avant 3.5 ans (OR 0.35) Effet protecteur sur asthme à 10 ans chez les enfants asthmatiques à 7 ans (OR 0.34) Si atopie (TC+) Effet positif sur asthme à 7 ans (OR 0.41) Font-Ribera, Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 582-8

13 Les bébés nageurs Risque infectieux indéniable OMA (Nystad, Acat Paediatr 2003) Bronchiolite aiguë (Bernard, ERJ 2010) OR 1.68 OR 4.4 si absence atopie + crèche et piscine > 20h GEA (Schets, Water Res 2011) Cryptosporidium, Giardia ml d eau déglutis par séance : H 27-34, F 18-23, E ml Bon moment familial Allemagne, Espagne, Hollande données rassurantes > enfants!

14 Chez les nageurs occasionnels Bébés nageurs (Nystad, Acta Paediatr 2008) n=7717 nageurs à 6 mois de vie sur (âge 18 mois, 25%) cohorte ORa «wheeze» ( 1 épisode entre 6 et 18m) si parent atopique 1.11 N=97, garçons, 6-12 ans (Cotter, Ir Med J 2009) OR 1.35 pour asthme dans l année A. Bernard, 7 études (dont 2 bébés nageurs) Asthme % nb de piscines / hab en Europe

15 Environ Health Perspect 2006; 114: (N=341, 10-13a) Eur Respir J 2008; 32: (N=847, ado) Pediatrics 2009; 124: (n=847, 13-18a, Réf = 114 sans chlore) Int J Androl 2011; 34: e (n=361, 14-18a) Environ Res 2012; 116: (n=358, 5-6a) ETUDE OR asthme augmente avec CPA (heures cumulées passées en piscine) si IgE > 100 kui/l Asthme et RAST chat/acariens si > CPA Si IgE > 30 kui/l ou RAST + -Asthme : OR 14.9 si > 1000h (7.1 en deçà) -Rhume des foins : OR si > 100h -Rhinite allergique : OR si > 1000h Testostérone < 10 e p si ->250h avant 10a ->125h avant 7a Risque d eczéma si -eau dure + atopie (OR 3.30) -BBnageur + atopie (OR 2.72) BIAIS EVENTUELS Même piscine Asthme sur questionnaire ou test effort (11.7%) Evaluation CPA en h Piscine extérieure (type de désinfection?) Evaluation CPA en h Piscine couverte ou non Asthme sur MT, effort ou TT RA sur MT Evaluation CPA en h Evaluation CPA en h Atopie = S ou TT Eczéma sur questionnaire Résultats NS

16 Etudes belges : bébés nageurs Pediatrics 2007; 119: enfants ans (43 ex BB nageurs) Cellules de Clara, surfactant D, Ige totales et RAST si BB nageur Diminution du nb de Clara Diminution du ratio Clara/prot D Profil associé à asthme et bronchites itératives Eur Respir J 2010; 36: enfants 5.7 ans, questionnaire Swimming Infants (N = 43) Other Children (N = 298) P Age, mean (SD), y a 11.5 (0.6) 11.5 (0.6).98 Boys, n (%) b 22 (51.1) 150 (50.3).92 White, n (%) b 35 (81.4) 228 (76.5).48 BMI, mean (SD), kg/m 2a 18.5 (2.7) 18.4 (2.5).81 Mother and/or father with asthma, n (%) b 6 (14.0) 58 (19.5).39 Mother and/or father with hay fever, n 13 (30.2) 87 (29.2).89 (%) Birth b weight, mean (SD), kg a 3.19 (0.57) 3.34 (0.54).96 No. of siblings, mean (SD) a 2.56 (1.30) 2.68 (1.28).56 Housing density, mean (SD), persons per 0.83 (0.36) 0.79 (0.30).36 room a Breastfeeding, n (%) b 9 (20.9) 34 (11.4).21 Exposure to pets since birth, n (%) b 9 (20.9) 47 (15.8).39 Child care attendance n (%) b 24 (55.8) 151 (50.7).40 Passive smoking at home, n (%) b 18 (41.8) 72 (24.2).014 Maternal smoking during pregnancy, n 16 (37.2) 46 (15.4).0005 (%) Backyard b pool, n (%) b 6 (14.0) 9 (3.0).0011 Cumulated indoor pool attendance, median (interquartile range), h c 146 (88 281) 83 (42 182).0002 Bronchiolite : OR 1.68 si piscine couverte ou non < 2 ans (si pas d atopie ni crèche : OR 4.4 si > 20h) Asthme : ORa 8 si nourrisson nageur + bronchiolite Allergie respiratoire (IgE nasales pollens et acariens) : ORa 2.6 et 2.8 si nourrisson nageur +

17 Conclusion : POUR Peu d études vraiment bien construites Seulement 3 études de cohorte 2 : pas d association, voire protection 1 : «wheeze» si bébé nageur et atopie parentale Nombreux biais Taux de trichloramine variables (piscine, pays, étude) Type d activité physique Co-facteurs Législation nécessaire Filtration cuivre - argent Hygiène du baigneur

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