La compression veineuse dans la. membres inférieurs. EPP Médecine Vasculaire 08/09/2014 Dr TISSERAND Guillaume

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1 La compression veineuse dans la prise en charge de la TVP des membres inférieurs EPP Médecine Vasculaire 08/09/2014 Dr TISSERAND Guillaume

2 Rappel EPP 2012 (traitements non médicamenteux de la TVP) Discussion contention veineuse: Quelle type de contention? Quel niveau de contention pour quel niveau d'extension de la TVP? Unilatérale ou bilatérale? Durée de la contention? Permanente?12h / 24? ANSM 2009: Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmhg à la cheville est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et l instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s il persiste des symptômes) (Grade A).

3 Qu en est il en 2014? Aperçu chez les patients venant pour écho doppler dans le cadre de suivi de TVP des MI, durant 1 semaine (aout 2014) 8 patients (6F, 2H), âge moyen: 74 ans (64 86 ans) Délai moyen après diagnostic: 5,3 mois(1 17 mois) 4 TVP proximales ( 3 fémorales, 1 poplitée) 4 TVP distales Contexte: 3 néoplasies actives.

4 Contention portée dans 5 cas 1 contre indication (AOMI stade 3) 2 patients ne la portent pas car intolérance Quelle type de contention ( 5 cas) Bande biflex: 1 cas Chaussette classe 2: 2 cas Bas classe 2: 2 cas Portée jour et nuit chez 2 patients.

5 Me L. 86 ans, TVP tibiale postérieure droite symptomatique (douleur) diagnostiquée il y a 1 mois. Diagnostic concomittant d un cancer du poumon. Chimiothérapie envisagée. Atcd de cancer du colon 10 ans auparavant. Etat général conservé. Patiente autonome. Pas de symptomatologie aux MI. Porte des bas de contention classe 2, 24h/24. Anticoagulation par HBPM. Attitude thérapeutique? Réponse A: pas de changement. Réponse B: poursuite des bas classe 2 12h/24 Réponse C: chaussette de contention classe 3 12h/24 Réponse D: chaussette de contention classe 2 12h/24 Réponse E: arrêt de la contention Réponse D: chaussette de contention classe 2, 12h/24h.

6 Mr C., 74 ans, TVP poplitée gauche idiopathique diagnostiquée il y a 1 an et demi. Traitement par Xarelto pendant 1 an. Inclusion dans l étude Celest, interrompue en raison d une mauvaise tolérance de la contention. Porte actuellement des chaussettes classe 2. bonne tolérance. Pas de gène fonctionnelle. Réponse A: Arrêt de la contention Réponse B: chaussette de contention pendant 6 mois. Réponse C: bas de contention classe2 pendant 6 mois. Réponse B: chaussette de contention pendant 6 mois.

7 Mr L., 79 ans, diagnostic de TVP distale il y a 6 semaines. Traitement anticoagulant par AVK. Maladie de Parkinson invalidante, alitement. Prescription initiale de chaussette de contention veineuse classe 3, 12h/24, mais mauvaise observance. Réponse A: poursuite de chaussette de contention veineuse classe 3 Réponse B: arrêt de la contention. Réponse C: chaussette de contention classe 2. Réponse D: autre. Réponse B: arrêt de la contention.

8 Bibliographie

9 Etude SOX 806 patients 1 er épisode de TVP proximale 410 patients BCE actifs (30 40 mmhg) vs 396 patients BCE placebo, âge moyen: Pas de différence significative sur la survenue de syndrome post thrombotique à 6 mois (défini selon score de Ginsberg et score de Villalta) Observance à 2 ans (au moins 3 jours par semaine): 55,6%. Faut il une contention veineuse en cas de TVP?

10 Bas ou chaussette? Etude CANANO (P. Prandoni Blood 2012) Etude randomisée en ouvert 267 patients, 1 er épisode de TVP proximale, suivi 36 mois Diagnostic SPT: Villalta 5, 2 visites consécutives ou ulcère Chaussettes vs bas mi cuisse, 30 40mmHg: SPT: 35.6% vs 32.6% (NS) Effets indésirables compression: 27.3% vs 40.7% (p=0.02) Compliance satisfaisante: 82.6% vs 66.7% (p=0.003) pas de différence sur l efficacité entre bas et chaussettes, meilleure compliance avec les chaussettes. Prandoni, Blood 2012

11 Contention veineuse et TVP distale? Ansm 2009 La compression élastique bien qu il n existe pas de données spécifiques concernant la compression élastique dans la prise en charge des TVP distales, que ce soit sur la prévention de la maladie post thrombotique ou sur un effet antalgique, le port de chaussettes de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmhg à la cheville est suggéré dés que possible après le diagnostic de thrombose veineuse distale et à l instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s il persiste des symptômes) dès lors qu il s agit de TVP étendues des veines tibiales postérieures ou fibulaires (Accord professionnel

12 Etudes en cours Etude IDEAL Individually Tailored Elastic Compression Therapy After Deep Venous Thrombosis in Relation to the Incidence of Post Thrombotic Syndrome, a Randomized Multicenter Trial essai randomisé, multicentrique. Hollande. Compression durée 2 ans vs durée adaptée au besoin du patient Critère de jugement: syndrome post thrombotique à 24 mois.

13 Etude CELEST Essai randomisé en double aveugle 1ers épisodes de TVP proximales Bas de compression 25 mmhg vs 35 mmhg Suivi 2 ans Evaluation SPT: critère de Villalta

14 Bas de contention : des recommandations à la pratique. Rev Med Suisse 2014;10:936 Phase aiguë: compression élastique par bandes, jusqu à réduction de l œdème puis relais par BCE classe 2 Evaluation à 6 mois : arrêt de la contention si pas de symptômes et poursuite de le cas contraire. La présence d un reflux en écho doppler peut inciter à poursuivre la contention

15 Autres dispositifs de compression La compression pneumatique intermittente (CPI) : interêt démontré dans la prévention de la MTEV, notamment en cas d AVC (CLOT) Intérêt à la phase aiguë de la TVP? Contre indication en cas de TVP?

16 Remerciements Dr ZENATI Dr BANDEL Dr COLLET

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18 1 er épisode thrombose veineuse profonde des membres inférieurs Proximale Distale Oedème/sd obstructif Pas d oèdeme majeur Chaussette classe 2 pendant 6 à 12 semaines 12h/24 Bande antiœdème + bande biflex 24h/24 Régression oedème Bas ou chaussette classe 3 Classe 2 si mauvaise tolérance 12h/24 Evaluation à 6 mois SPT: syndrome post thrombotique Pas de SPT: arrêt de la contention envisageable SPT: poursuite de la contention classe 2 ou 3