DEMANDE DE SUBVENTION DEPARTEMENTALE ANNEE 2016

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1 Direction Générale des Services du Département Domaines d'intervention : Social Education et Jeunesse Sports Economie et Tourisme Culture Loisirs Environnement Habitat et Politique de la Ville Patrimoine Protection des Biens et des Personnes Mémoire Anciens Combattants DEMANDE DE SUBVENTION DEPARTEMENTALE ANNEE 2016 Ce dossier nous permet de mieux connaître votre association. Vous pouvez joindre tout document utile pour la compréhension de l activité de votre association. Pour un renouvellement, ne joindre que les éléments d'information nouveaux. Demande présentée par :. (Titre exact de l'association selon déclaration en Préfecture) Siège Social :... Adresse de correspondance:.. Adresse ...site internet:... Régime juridique :...(loi 1901) ou... Date de création :... But ou objet social : N déclaration à la Préfecture W Président :... Tél :... Adresse ... Noms et adresses Vice-Présidents :... des membres Tél :.... du Bureau Secrétaire :... ou du Conseil Tél :... d'administration Trésorier :... Tél :... Nombre d'adhérents :... Effectifs Nombre de membres actifs :... Montant de la cotisation minimale :... Moyens humains Nombre de personnes salariées (total) :... Nombre de personnes en CDD: Nombre de personnes en CDI:.. Nombre de contrats aidés:..... Zone d'activité de l'association : LOCALE DEPARTEMENTALE REGIONALE (Rayer les mentions inutiles)

2 DOSSIER A RETOURNER POUR LE 15 OCTOBRE 2015 EN DOUBLE EXEMPLAIRE (Délai de rigueur - toute demande parvenue hors délai ne sera pas recevable) sauf circonstances particulières dûment motivées MERCI DE JOINDRE A VOTRE DOSSIER LES PIECES LISTEES EN ANNEXE TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA FAIRE L OBJET D'UN EXAMEN EN COMMISSION PERMANENTE AU CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L'OISE 1, rue Cambry - CS BEAUVAIS CEDEX Tél : CONDITIONS DE PARTENARIAT AVEC LE CONSEIL DEPARTEMENTAL : Avez-vous bénéficié précédemment : d'une subvention du Conseil départemental? o OUI o NON Année d'obtention:..... d'une aide matérielle (lots, informatique, matériel )? o OUI o NON Année d'obtention:... Nature de l'aide:... d'une formation pour les bénévoles ou les responsables associatifs? o OUI o NON Année d'obtention:... Formation: Avez-vous signé une convention avec le Conseil départemental? o OUI o NON Fonctionnement de l'association : êtes-vous une fédération départementale? o OUI o NON êtes-vous affilié à une fédération? o OUI o NON Fédération: IMPORTANT : Quand la demande est présentée par un Comité Départemental ou une Association Départementale, un tableau annexe sera joint donnant la liste des groupements ou des associations affiliés avec, pour chacun d'eux, le nombre d'adhérents.

3 RECETTES MONTANT EN EUROS Année Année Budget prévisionnel ) Report à nouveau (réserves) :... 2) Montant de la subvention allouée par le Département de l'oise (Colonnes 1 et 2) ou sollicitée (colonne 3)... 3) Subventions provenant : - de l'etat :... - de la Région Picardie :... - des Départements autres que celui de l'oise : - des communes (1) : - des Etablissements divers (1) : 4) Recettes propres à l'association : - Cotisations / Adhésions :... 5) Niveau de la trésorerie au 1/07/ MONTANT TOTAL DES RECETTES SOLDE DE L'ANNEE (déficit ou bénéfice éventuel) (1) Enumérer les collectivités ou établissements (2) Les Colonnes 1,2,3 (dépenses et recettes) doivent être complétées obligatoirement et équilibrées. (3) Préciser, le cas échéant, la valorisation des dons en nature

4 DEPENSES MONTANT EN EUROS Année Année Budget prévisionnel ) FRAIS D'ADMINISTRATION : a) Charges de personnel administratif (salaires et charges sociales) (salaires et charges sociales) : (énumérer les postes) : b) Frais de secrétariat et de P.T.T. (téléphone, affranchissement, fournitures) : c) Frais immobiliers (locations, assurances) :... d) Divers :.. 2) SOMMES DEPENSEES EN VUE DU BUT POURSUIVI PAR L'ASSOCIATION (ENUMERER LES ACTIVITES ET MANIFESTATIONS ET LEUR COUT) : 3) DEPENSES DIVERSES PAR NATURE : 4) AMORTISSEMENTS : MONTANT TOTAL DES DEPENSES SOLDE DE L'ANNEE (déficit ou bénéfice éventuel)

5 DESCRIPTION DE L'ACTION Pour les paragraphes a) et c), vous pouvez compléter au moyen du tableau joint a) Manifestations ou programmes d'actions REALISES en 2014 : b) Manifestations ou programmes d'actions encore PREVUS en 2015 : c) Manifestations ou programmes d'actions REALISES en 2015 : d) Manifestations ou programmes PREVUS en 2016 : A..., le... Le Président,

6 Pour être recevable, toute demande de subvention doit être impérativement accompagnée des pièces suivantes : Lors d une première demande : Récépissé de déclaration à la Préfecture ou Sous-Préfecture Copie de l extrait de publication au Journal Officiel Statuts signés par le Président Relevé d Identité Bancaire ou Postal au nom de l association à coller à l emplacement prévu Numéro d immatriculation au répertoire SIRENE Pour toute demande : Composition du Conseil d administration avec nom et fonction des membres Le présent dossier dûment complété en double exemplaire Procès-verbal de la dernière Assemblée Générale signé par le Président Bilan, compte de résultat daté et signé par le Président et le Trésorier Budget prévisionnel daté et signé par le Président et le Trésorier Un bilan annuel d activités (actions entreprises, projets réalisés...) signé par le Président EN CAS DE CHANGEMENT DE STATUTS : Récépissé de déclaration de modification statutaire à la Préfecture ou Sous- Préfecture, y compris en cas de changement des membres du bureau Copie de l extrait de publication au Journal Officiel Nouveaux statuts N.B : les pièces constitutives de l association (statuts, récépissé de déclaration en préfecture, copie de publication des statuts au J.O et RIB) ne sont à fournir que lors du dépôt du 1 er dossier ou lorsque ces documents changent.

7 BILAN D ACTIVITE 2014 ET 2015 Description des activités ou projets Durée Lieu de réalisation/rayonnement Nombre approximatif de personnes touchées Souhaitezvous reconduire cette action?