FORMULAIRE D INSCRIPTION MODULES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ ANNÉE ACADÉMIQUE

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1 Modules complémentaires Santé Zusatzmodule Gesundheit FORMULAIRE D INSCRIPTION MODULES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ ANNÉE ACADÉMIQUE Photo à coller Délai de dépôt du dossier : 31 mars 2017, timbre postal faisant foi Bilingue (ev. places limitées, uniquement pour étudiant-e-s habitant le canton de FR) : stage pratique et cours (anatomie & physiologie) en allemand Français La formation Modules complémentaires permet l accès à toutes les filières HES du domaine de la santé. Merci de cocher, à titre indicatif, la formation envisagée après la formation Modules complémentaires Santé. Si vous avez plusieurs choix, veuillez les numéroter par ordre de priorité. Ergothérapie Nutrition et diététique Ostéopathie Physiothérapie Sage-femme (formation initiale) Soins infirmiers Technique en radiologie médicale A remplir de manière précise et lisible Données personnelles Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : Sexe Masculin Féminin Nationalité :... Lieu de naissance : État civil :... Type permis de séjour :... Validité du permis :... Numéro AVS :... Si nationalité Suisse Canton d origine :... Commune d origine :...

2 Conjoint-e : Nom et prénom :... Date de naissance :... Profession :... Nationalité:... Enfants : Nombre d enfants :... Nom et prénom Date de naissance Parents : Père : Mère : Nom et prénom :... Nom et prénom :... Adresse complète :... Adresse complète : Profession :... Profession :.. Adresse permanente (domicile légal où sont déposés vos papiers) Domicilié-e dans le canton de Fribourg depuis le Rue :... Localité :... No :... Canton : Pays : Moyens de communication personnels N Tél. privé :... N Tél. mobile :... Courriel :... N Tél. professionnel :... Scolarité obligatoire Années Établissement - Localité Certificat / Diplôme obtenu Date page 2 sur 5

3 Titre d accès aux modules complémentaires Santé Formations secondaires supérieures et professionnelles - Titres suisses Certificat fédéral de capacité autre que Santé (3 ou 4 ans) Type de CFC obtenu :... Année du début :... Durée :... et Maturité professionnelle Type de maturité obtenue :... Maturité gymnasiale Option spécifique :.. Option complémentaire :... Certificat de culture générale (ECG) Option :... et Maturité spécialisée autre que Santé Type de maturité obtenue :... Autres Type de titre : Option :... Année du début : Durée :... page 3 sur 5

4 Formations tertiaires suisses ou étrangères (Université, HES) Type de titre :.... Option :... Année d obtention du titre : Nombre d années validées sans obtention du titre :... Numéro d immatriculation :... Atelier sur dossier ASD (Admission sur dossier) En cours (fournir une attestation d inscription à Atelier sur dossier ASD) Terminé (fournir le préavis positif de Atelier sur dossier ASD) Connaissances linguistiques Langue maternelle :... Autre langues maîtrisées :. Niveau requis en français pour les candidat-e-s non francophones : niveau B2 du portfolio européen des langues. Expériences pratiques dans le domaine santé et/ou social Nom de l institution ou association, adresse Type de pratique (stage, emploi, séjour, pré-stage) / Fonction Du au Autres expériences pratiques et/ou professionnelles Nom de l institution ou de la société, adresse Type de pratique (stage, emploi, séjour linguistique, pré-stage) / Fonction Du au Déclaration de bonne santé «Je certifie être actuellement, à ma connaissance, en parfaite santé physique et psychique pour entreprendre une formation HES-SO dans le but d exercer la profession choisie». oui non Remarques :.. page 4 sur 5

5 Pièces à fournir Formulaire de candidature dûment rempli et signé Pour les candidat-e-s suisses ou étranger-ère-s domicilié-e-s en Suisse, l extrait original du casier judiciaire central suisse, datant de moins de 3 mois (s adresser à l Office fédéral : Casier judiciaire suisse, Bundesrain 20, 3003 Berne, tél ) ( Pour les candidat-e-s domicilié-e-s à l'étranger, joindre l extrait du casier judiciaire du pays d origine Copie d une pièce d identité (recto-verso pour la carte d identité) Copie du permis de séjour ou d établissement pour les candidat-e-s étranger-ère-s Attestation de domicile au nom des parents ou du/de la dernier-ère détenteur-trice de l autorité parentale ; les candidat-e-s qui ne résident plus chez leurs parents joindront une attestation de leur propre domicile. Copie du permis frontalier du parent ou conjoint travaillant en Suisse Deux photos passeport récentes en couleur, dont l une à coller sur le présent formulaire (veuillez noter votre nom et date de naissance au dos de la seconde) Copie du-des titres d accès à la formation Copie du relevé de notes de l'année scolaire en cours et du dernier degré réussi pour les candidat-e-s n'ayant pas terminé le niveau requis Copie du justificatif du paiement de la finance d inscription de CHF (bulletin de versement ou mandat international). Cette finance reste acquise à la HEdS-FR, même en cas d abandon des formalités ou de nonadmission Coordonnées pour le paiement de la finance d inscription Banque Cantonale de Fribourg Haute école de Santé Fribourg Rte des Cliniques Fribourg Compte : IBAN : CH Je certifie l exactitude des données inscrites dans le présent formulaire «En soumettant ce dossier de candidature, j autorise la HES-SO (ou la HEdS-FR) à requérir des informations complémentaires dans le cadre du traitement de ma candidature auprès des écoles préalablement fréquentées et j autorise ces dernières à fournir les informations me concernant. Attention : toute information erronée ou remise de document falsifié peut conduire au refus définitif d admission, à l annulation de l immatriculation, respectivement l exclusion de la HES-SO» Lieu : Date :. Signature : Remarques : les informations communiquées resteront confidentielles dans le cadre de la HES-SO ATTENTION : uniquement les dossiers complets seront traités en procédure d admission Le dossier d inscription doit être envoyé, dûment rempli et signé, accompagné des documents demandés, au plus tard d ici au 31 mars 2017, le timbre postal faisant foi, à : Haute école de santé Fribourg Admissions MS-MC Route des Cliniques Fribourg page 5 sur 5