Guide de constitution du dossier d abonnement

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1 Guide de constitution du dossier d abonnement Il est essentiel que toutes les informations soient exactes et écrites en lettres capitales. Cadre 1 : Le souscripteur Personne physique signant le contrat de Téléassistance. Cadre 1a : L aidant-référent Personne physique que Mondial Assistance peut contacter pour le suivi de la fiche abonné ou présenter de nouveaux services. Généralement c est l un des enfants de l abonné, mais l aidant-référent n est pas forcément un dépositaire des clés. Cadre 2a : L abonné principal Personne physique résidant en France bénéficiant du service de Téléassistance. Il peut être le Souscripteur ou une autre personne. Cadre 2b : Informations relatives à l abonné principal Cocher les cases correspondant aux difficultés de vue, d ouïe, d élocution et de mobilité et préciser les notes particulières sur les conditions de santé de l abonné. Préciser par exemple : risque important de chute, de malaise se déplace avec cannes, déambulateur fragilité cardiaque ; problème respiratoire etc. Cadre 2c : Informations relatives à l abonné secondaire (le cas échéant) Cadre 3 : Médecin traitant Indiquer les coordonnées du médecin traitant. Cadre 4 : Personne vivant sous le même toit autre que l abonné Personne pouvant être joignable sur contre-appel au domicile N d agrément Services à la Personne : N/070408/F/0 92/S/022 en date d avril 2008.

2 Cadre 5 : Dépositaires des clefs / Personnes à prévenir Il est nécessaire de disposer d au moins un dépositaire de clés pour la validation de votre dossier. Dépositaire des clefs : ces correspondants sont susceptibles, après réception d une alarme, d intervenir auprès des abonnés pour les aider, ou permettre aux services de secours (médecins, SAMU, pompiers ) d accéder à leur domicile. Le temps de trajet entre le domicile de l abonné et le dépositaire de clefs ne doit pas excéder 15/20 minutes. Il est recommandé de préciser l âge approximatif de cette catégorie de correspondant. Personnes à prévenir : ces correspondants seront prévenus par MONDIAL ASSISTANCE, à posteriori, en cas de problème rencontré par l abonné (par exemple : hospitalisation). Ils ne sont pas censés intervenir, et peuvent donc résider n importe où en France ou à l étranger. Cadre 6 : Information opérateur téléphonique Préciser le cas éventuel de ligne téléphonique en dégroupage, et notamment si le téléphone est connecté sur «box» ADSL. Cadre 7 : Organisme de services à la personne Dans le cas d une intervention régulière à jours et heures fixes Cadre 8 : Personne à contacter pour l expédition du matériel A remplir uniquement si la personne à contacter n est pas l abonné. Cadre 9 : Cadre destiné aux futures options possibles. Cadre 10 : Informations complémentaires Cet encart doit comporter votre nouvelle adresse, si l adresse d expédition n est pas celle du domicile de l abonné Cadre 11 : signature Validation du contrat par le souscripteur et l abonné : signature précédée de «lu et approuvé» Documents à faire parvenir à Mondial Assistance pour validation de l abonnement à la téléassistance : Exemplaire «feuillet blanc» du contrat de Téléassistance rempli, daté et signé des deux côtés (côté «fiche abonné» et côté «conditions générales et particulières» Exemplaire «A retourner» de la fiche TARIF MA TELEASSISTANCE, daté et signé Autorisation de prélèvement complétée datée et signée RIB (ou RIP ou RICE) du compte à prélever N d agrément Services à la Personne : N/070408/F/0 92/S/022 en date d avril 2008.

3 EXEMPLAIRE A CONSERVER Nom, Prénom : Téléphone : Cher Abonné, Nous souhaitons vous rappeler quelques informations importantes afin que votre abonnement au service de téléassistance vous apporte entière satisfaction et que votre matériel fonctionne parfaitement : Installation électrique et téléphonique au domicile de l abonné : Le domicile de l abonné doit disposer d une alimentation électrique (220 V) et d une ligne téléphonique fixe non restreinte (dégroupée ou non) pour garantir le fonctionnement du système de téléassistance. L abonné est responsable de l état de bon fonctionnement de ces installations. L abonnement téléphonique de l abonné et cas particulier du dégroupage : L abonnement téléphonique au domicile de l abonné ne doit pas faire l objet d une quelconque restriction d appel et doit autoriser les appels vers des numéros commençant par 0825 et En cas de dégroupage total de la ligne téléphonique, l arrêt de l alimentation électrique peut entraîner l arrêt du fonctionnement du service téléphonique ADSL et donc l absence de transmission des alarmes. Mondial Assistance ne peut être tenue pour responsable de l absence de traitement d alarme non reçue en raison du non fonctionnement de la ligne téléphonique. Coût des alarmes et tests cycliques : Les alarmes transmises par le matériel de téléassistance à la centrale d écoute de Mondial Assistance sont à la charge de l abonné. Cette charge apparait sur la facture téléphonique, et représente un coût de 0,12 à 0,15 TTC / minute (selon les opérateurs - tarifs en vigueur au moment de l impression de ce document). De la même façon, le transmetteur est programmé pour émettre automatiquement, selon une périodicité prévue dans les contrats, un test de contrôle vers le centre opérationnel de Mondial Assistance, afin de détecter d éventuels dysfonctionnements. Ces tests sont à la charge de l abonné, et apparaissent sur la facture téléphonique, pour un coût de 0,12 à 0,15 TTC / minute (selon les opérateurs - tarifs en vigueur au moment de l impression de ce document). En cas d indisponibilité des dépositaires de clés et d intervention au domicile entraînant des dégâts matériels : La souscription d un abonnement à la téléassistance implique que l abonné autorise les services d urgence à pénétrer à son domicile par tous moyens pour lui porter assistance ou secours, suite au déclenchement d une alarme. Mondial Assistance ne peut pas être tenue pour responsable des conditions d intervention des secours (pompiers, SAMU, médecin ), ni des dégâts éventuellement occasionnés lors de cette intervention. Par ailleurs, l abonné s engage à prendre à sa charge les éventuels frais d intervention ou d honoraires demandés par les secours (médecin, ambulance, SAMU, police ou pompiers, etc.) notamment en cas d indisponibilité ou d absence des dépositaires des clés. Fonctionnement de la télécommande : Une fois par mois, l abonné effectuera un test pour vérifier le bon fonctionnement de sa télécommande de téléassistance : ce test consiste à déclencher une alarme vers la station d écoute de Mondial Assistance au moyen de la télécommande. Tout changement d opérateur, toute modification concernant l installation ou l abonnement téléphonique, tout changement concernant les personnes à prévenir, ainsi que tout dysfonctionnement matériel constaté par l abonné, doit impérativement être signalé au service Accueil et Relation Clients par téléphone : (coût d un appel local) pour que la prestation de téléassistance continue d être délivrée de façon optimale. Signature de l abonné N d agrément Services à la Personne : N/070408/F/092/S/022 en date d avril 2008.

4 EXEMPLAIRE A RETOURNER A MONDIAL ASSISTANCE Nom, Prénom : Téléphone : Cher Abonné, Nous souhaitons vous rappeler quelques informations importantes afin que votre abonnement au service de téléassistance vous apporte entière satisfaction et que votre matériel fonctionne parfaitement : Installation électrique et téléphonique au domicile de l abonné : Le domicile de l abonné doit disposer d une alimentation électrique (220 V) et d une ligne téléphonique fixe non restreinte (dégroupée ou non) pour garantir le fonctionnement du système de téléassistance. L abonné est responsable de l état de bon fonctionnement de ces installations. L abonnement téléphonique de l abonné et cas particulier du dégroupage : L abonnement téléphonique au domicile de l abonné ne doit pas faire l objet d une quelconque restriction d appel et doit autoriser les appels vers des numéros commençant par 0825 et En cas de dégroupage total de la ligne téléphonique, l arrêt de l alimentation électrique peut entraîner l arrêt du fonctionnement du service téléphonique ADSL et donc l absence de transmission des alarmes. Mondial Assistance ne peut être tenue pour responsable de l absence de traitement d alarme non reçue en raison du non fonctionnement de la ligne téléphonique. Coût des alarmes et tests cycliques : Les alarmes transmises par le matériel de téléassistance à la centrale d écoute de Mondial Assistance sont à la charge de l abonné. Cette charge apparait sur la facture téléphonique, et représente un coût de 0,12 à 0,15 TTC / minute (selon les opérateurs - tarifs en vigueur au moment de l impression de ce document). De la même façon, le transmetteur est programmé pour émettre automatiquement, selon une périodicité prévue dans les contrats, un test de contrôle vers le centre opérationnel de Mondial Assistance, afin de détecter d éventuels dysfonctionnements. Ces tests sont à la charge de l abonné, et apparaissent sur la facture téléphonique, pour un coût de 0,12 à 0,15 TTC / minute (selon les opérateurs - tarifs en vigueur au moment de l impression de ce document). En cas d indisponibilité des dépositaires de clés et d intervention au domicile entraînant des dégâts matériels : La souscription d un abonnement à la téléassistance implique que l abonné autorise les services d urgence à pénétrer à son domicile par tous moyens pour lui porter assistance ou secours, suite au déclenchement d une alarme. Mondial Assistance ne peut pas être tenue pour responsable des conditions d intervention des secours (pompiers, SAMU, médecin ), ni des dégâts éventuellement occasionnés lors de cette intervention. Par ailleurs, l abonné s engage à prendre à sa charge les éventuels frais d intervention ou d honoraires demandés par les secours (médecin, ambulance, SAMU, police ou pompiers, etc.) notamment en cas d indisponibilité ou d absence des dépositaires des clés. Fonctionnement de la télécommande : Une fois par mois, l abonné effectuera un test pour vérifier le bon fonctionnement de sa télécommande de téléassistance : ce test consiste à déclencher une alarme vers la station d écoute de Mondial Assistance au moyen de la télécommande. Tout changement d opérateur, toute modification concernant l installation ou l abonnement téléphonique, tout changement concernant les personnes à prévenir, ainsi que tout dysfonctionnement matériel constaté par l abonné, doit impérativement être signalé au service Accueil et Relation Clients par téléphone : (coût d un appel local) pour que la prestation de téléassistance continue d être délivrée de façon optimale. Signature de l abonné N d agrément Services à la Personne : N/070408/F/092/S/022 en date d avril 2008.

5 DOCUMENT A RETOURNER A MONDIAL ASSISTANCE Tarifs Téléassistance Nom, Prénom :.. Téléphone : Abonnement mensuel :... 14,50 TTC Prestations incluant : Les frais de dossier de Téléassistance Le service d écoute 24h/24 pour 1 ou 2 personnes vivant sous le même toit La réception et le traitement des appels jusqu à bonne fin La location d un transmetteur de Téléassistance et d une télécommande La maintenance et le dépannage du matériel auto installable par échange standard «Service à la personne» vous donne droit à un avantage fiscal (réduction ou crédit d impôt) égal à 50% du montant des dépenses facturées. Pour connaître les conditions d éligibilité à cette réduction d impôt, nous invitons les souscripteurs à consulter les dispositions fiscales en vigueur. Télécommande supplémentaire GRATUITE pour les abonnés en couple et signature de l abonné N d agrément Services à la Personne : N/070408/F/0 92/S/022 en date d avril 2008.

6 DOCUMENT A CONSERVER Tarifs Téléassistance Nom, Prénom :.. Téléphone : Abonnement mensuel :... 14,5 TTC Prestations incluant : Les frais de dossier de Téléassistance Le service d écoute 24h/24 pour 1 ou 2 personnes vivant sous le même toit La réception et le traitement des appels jusqu à bonne fin La location d un transmetteur de Téléassistance et d une télécommande La maintenance et le dépannage du matériel auto installable par échange standard «Service à la personne» vous donne droit à un avantage fiscal (réduction d impôt) égal à 50% du montant des dépenses facturées. Pour connaître les conditions d éligibilité à cette réduction d impôt, nous invitons les souscripteurs à consulter les dispositions fiscales en vigueur. Télécommande supplémentaire GRATUITE pour les abonnés en couple et signature de l abonné Identifiant Partenaire N d agrément Services à la Personne : N/070408/F/0 92/S/022 en date d avril 2008.

7 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT À COMPLETER PAR L ABONNÉ NOM, PRÉNOM DE L ABONNÉ VILLE DE L ABONNÉ CODE DPT J autorise l établissement teneur de mon compte, à prélever sur ce dernier, si la situation le pemet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. en cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution sur simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. N national d émetteur NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER GTS 81, rue Pierre Sémard CHATILLON Cédex COMPTE À DÉBITER codes Établist Guichet N du compte Clé RIB Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Signature IMPORTANT : Prière de renvoyer à GTS les 2 exemplaires de cet imprimé sans les séparer, en y joignant obligatoirement un Relevé d Identité Bancaire (R.I.b.), Postal (R.I.P.) ou de Caisse d Epargne (R.I.C.E.). Cadre Réservé à GTS Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès de GTS dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 01/01/80 de la Commission Informatique et Libertés. auto prelev ement.indd 1 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT À COMPLETER PAR L ABONNÉ NOM, PRÉNOM DE L ABONNÉ VILLE DE L ABONNÉ CODE DPT J autorise l établissement teneur de mon compte, à prélever sur ce dernier, si la situation le pemet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. en cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution sur simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. N national d émetteur NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER GTS 81, rue Pierre Sémard CHATILLON Cédex COMPTE À DÉBITER codes Établist Guichet N du compte Clé RIB Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Signature IMPORTANT : Prière de renvoyer à GTS les 2 exemplaires de cet imprimé sans les séparer, en y joignant obligatoirement un Relevé d Identité Bancaire (R.I.b.), Postal (R.I.P.) ou de Caisse d Epargne (R.I.C.E.). Cadre Réservé à GTS Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès de GTS dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 01/01/80 de la Commission Informatique et Libertés.

8 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT À COMPLETER PAR L ABONNÉ NOM, PRÉNOM DE L ABONNÉ VILLE DE L ABONNÉ CODE DPT J autorise l établissement teneur de mon compte, à prélever sur ce dernier, si la situation le pemet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. en cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution sur simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. N national d émetteur NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER GTS 81, rue Pierre Sémard CHATILLON Cédex COMPTE À DÉBITER codes Établist Guichet N du compte Clé RIB Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Signature IMPORTANT : Prière de renvoyer à GTS les 2 exemplaires de cet imprimé sans les séparer, en y joignant obligatoirement un Relevé d Identité Bancaire (R.I.b.), Postal (R.I.P.) ou de Caisse d Epargne (R.I.C.E.). Cadre Réservé à GTS Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès de GTS dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 01/01/80 de la Commission Informatique et Libertés. auto prelev ement.indd 1 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT À COMPLETER PAR L ABONNÉ NOM, PRÉNOM DE L ABONNÉ VILLE DE L ABONNÉ CODE DPT J autorise l établissement teneur de mon compte, à prélever sur ce dernier, si la situation le pemet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. en cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution sur simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. N national d émetteur NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER GTS 81, rue Pierre Sémard CHATILLON Cédex COMPTE À DÉBITER codes Établist Guichet N du compte Clé RIB Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Signature IMPORTANT : Prière de renvoyer à GTS les 2 exemplaires de cet imprimé sans les séparer, en y joignant obligatoirement un Relevé d Identité Bancaire (R.I.b.), Postal (R.I.P.) ou de Caisse d Epargne (R.I.C.E.). Cadre Réservé à GTS Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès de GTS dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 01/01/80 de la Commission Informatique et Libertés.

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