FICHE CONTACT ANNEE (si pas déjà remplie pour l année scolaire)

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1 FICHE CONTACT ANNEE (si pas déjà remplie pour l année scolaire) Nom de l (des) enfant(s) :. Responsable légal 1 : Nom.. Prénom.. Adresse.. Code Postal.. Ville Tél. maison: Portable.. Bureau :. Responsable légal 2 : Nom.. Prénom.. Adresse (si différente).. Code Postal Ville Tél. maison: Portable.. Bureau :. Veuillez indiquer ci-dessous les personnes à contacter en cas d urgence, si vous n êtes pas joignables et les personnes autorisées à reprendre l enfant: Nom : Tél.:.....Portable :.. Nom : Tél.:.Portable :.. Fait à..le.signature responsable légal 1. Fait à le. Signature responsable légal 2

2 Inscription et autorisation de participation aux STAGES D ESCALADE pour les 7-11 et les ans Nom et prénom du participant:. Date de naissance :..... Classe :. PHOTO RÉCENTE il suffit de reconnaître le visage Caisse d assurance maladie :.. N d assuré :. Votre enfant a-t-il un souci médical qu il est important de porter à la connaissance de l équipe (allergie, etc.)? oui non Si oui, veuillez préciser lequel et les éventuelles conséquences:.. Je soussigné(e), autorise ma(mon) fille(fils) à participer au stage d escalade -escalade avec assurage, escalade bloc (Bouldern) et jeux d aventure- organisé au «DAV- Kletterzentrum Frankfurt/Main» Ma(mon) fille(fils) ne présente aucune maladie ou restriction pour la pratique de ce stage d escalade. J ai indiqué à ma(mon) fille(fils) de respecter les directives de l entraîneur afin d éviter les risques en terme de sécurité. J ai bien noté que le stage se déroule en allemand. J autorise ma(mon) fille(fils) à aller seul(e) au stage d escalade et à quitter le stage seul(e) à la fin de la séance. Veuillez nous retourner le dossier complet y compris la «Einverständniserklärung» (document séparé). Vous pouvez le déposer à l accueil de l école ou dans notre boîte à lettres dans l entrée des maternelles. Je souhaite inscrire ma(mon) fille(fils) au stage aux dates suivantes (entourer les dates concernées): - du 22 au 26 février du 25 au 29 avril du 04 au 08 juillet du 11 au 15 juillet 2016 Fait à le. Signature(s) du(des) responsables légal(aux)

3 INTERVENTION EN CAS D URGENCE ET ACCEPTATION DU REGLEMENT INTERIEUR ET DES STATUTS (à remplir une seule fois par famille) Nom du responsable légal 1 de(s) l enfant(s). Nom du responsable légal 2 de(s) l enfant(s). Nom, prénom(s) du/des enfants Classe(s).... INTERVENTION EN CAS D URGENCE En cas de maladie ou d accident de notre (nos) enfant(s) pendant le stage, nous autorisons les responsables du stage à prendre toutes les mesures qui s avèreraient nécessaires. Fait à..le. Signature(s) du(des) responsables légal(aux) PHOTOS Autorisons le P tit Victor à utiliser des photos prises avec mon (mes) enfant(s) pendant les activités pour : OUI NON mettre sur le site web utilisation sur support papier, présentation Powerpoint réaliser un CD-souvenir Fait à..le. Signature(s) du(des) responsables légal(aux) REGLEMENT INTERIEUR Les statuts et le règlement intérieur nous ont été communiqués, le dernier en allemand et en français. Nous en avons pris connaissance ainsi. Statuts et règlement se trouvent également sur le site internet de l association. Statuts et règlement intérieur règlent les modalités de mon (notre) adhésion et sont applicables en leurs versions allemandes. Nous acceptons les modalités du règlement intérieur et des statuts en leurs versions allemandes. Fait à..le Signature(s) du(des) responsables légal(aux)

4 VACANCES 2016 STAGES D ESCALADE Pour les 7-11 ans et les ans Du 22 au 26 février du 25 au 29 avril Du 4 au 8 juillet du 11 au 15 juillet Stages d escalade au «Deutscher Alpenverein», DAV Kletterzentrum Frankfurt Homburger Landstr. 283, Frankfurt U5, Bus 39 et 63 : Preungesheim De 10h à 13h du lundi au vendredi : les enfants seront pris en charge sur place par un entraîneur du «DAV». Possibilité d acheter une collation sur place (pizza, tarte flambée, ). Tarif: 135 /enfant. L accueil et le départ des enfants se fait directement au/du centre d escalade. Aucun accompagnement n est prévu par le P tit Victor. Le déjeuner n est pas inclus. Si vous souhaitez une option «jeux de vacances» avec prise en charge de vos enfants de 13h à 17h30 aux jeux de vacances, veuillez nous contacter. Le tarif indiqué est pour les familles membres. En sus pour les familles non membres : 20 de cotisation annuelle à l association par famille. Les inscriptions sont fermes. CONDITIONS DE PAIEMENT Pour les familles déjà membres: prélèvement bancaire. Pour les familles qui ne sont pas encore membres : le règlement se fera par virement SEPA. La facture vous sera envoyée par . En cas d annulation de la part du P tit Victor : la totalité des sommes versées sera remboursée. En cas d annulation de la part du participant : la cotisation annuelle à l association sera retenue ainsi que les pénalités suivantes : - Pour le camp au Schullandheim Wegscheide : o annulation entre 12 et 4 semaines avant le départ en camp : 50% du tarif o annulation à moins de 4 semaines avant le départ en camp : 80% du tarif - Pour les stages de cirque et d escalade: o annulation jusqu à 4 semaines avant le début du stage : 50% du tarif o annulation à moins de 4 semaines avant le début du stage : 80% du tarif

5 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA SEPA LASTSCHRIFTMANDAT (à remplir une seule fois par famille) ICS (Identifiant Créancier SEPA) / Gläubiger-Identifikationsnummer : DE39ZZZ RUM (Référence Unique de Mandat) : sera communiquée ultérieurement Mandatsreferenz : wird separat mitgeteilt Je(nous) soussigné(s).autorise(ons) «le P tit Victor e.v.» à envoyer des instructions à ma(notre) banque pour débiter mon(notre) compte conformément aux instructions de «Le P tit Victor e.v. et ma(notre) banque à débiter mon (notre) compte conformément aux instructions de «Le P tit Victor e.v.». Ich ermächtige (wir ermächtigen) «Le P tit Victor e.v.», Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels SEPA Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von «Le P tit Victor e.v.» auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. N.B. : une demande de remboursement du montant prélevé peut être présentée dans les huit semaines suivant la date de débit selon les conditions décrites dans la convention que j ai(nous avons) passée avec la banque.. Hinweis : ich kann (wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Titulaire(s) du compte / Vor-und Nachname Kontoinhaber Rue et n / Straße und Hausnummer Code postal et ville / PLZ und Ort Banque / Name des Kreditinstitutes BIC IBAN / _ DE / / / / / Fait à (Ort).. Le (Datum) Signature(s) du (des) titulaire(s) du compte / Unterschrift (en).. Pour les familles déjà membres: mes coordonnées bancaires indiquées ci-dessus sont identiques à celles communiquées l année scolaire dernière : oui non

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