Radio-Anatomie de la sphère ORL

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1 Radio-Anatomie de la sphère ORL J A C Q U E S F O U R Q U E T I N T E R N E E N R A D I O T H E R A P I E T U T E U R : D R C A L L O N N E C D E S C A R C I N O L O G I E C E R V I C O - F A C I A L E 1 6 N O V E M B R E

2 Plan Introduction Technique d imagerie Sinus de la face Cavité buccale Pharynx Larynx Aires ganglionnaires cervicales Base du crâne Espaces profonds de la face

3 Introduction (1) Sphère ORL = carrefour anatomique complexe L imagerie est un complément indispensable de l examen clinique et endoscopique pour la stadification TNM et la surveillance. 2 «possibilités» d aborder la radio-anatomie : Classique : par région : description par étage grâce à des repères anatomiques verticaux et horizontaux, bien adaptée pour les carcinomes épidermoïdes. Alternative : les espaces profonds de la face et du cou, notion de compartiment, bien adaptée pour la pathologie ORL tout venant. Choix de mixer les informations!

4 Introduction (2) Fosses nasales Base du crâne Rhinopharynx Cavité buccale Oropharynx Larynx Les étages de la sphère ORL Hypopharynx Les espaces profonds

5 Plan Introduction Technique d imagerie Sinus de la face Cavité buccale Pharynx Larynx Aires ganglionnaires cervicales Base du crâne Espaces profonds de la face

6 Technique d imagerie (1) Avantages du TDM (vs IRM) : Explorations combinées pour le TNM (TDM cervico-thoracique). Résolution temporelle (artéfacts de mouvements) et spatiale (taille du pixel) excellente. Analyse des corticales osseuses. Acquisition rapide. Standardisation des protocoles. Accès facile et coût réduit. Inconvénients du TDM (vs IRM) : Radiations ionisantes. Injection de produit de contraste iodé. Artéfacts liés aux amalgames dentaires.

7 Technique d imagerie (2) Technique TDM : Injection bi-phasique (phase interstitielle et vasculaire). Exploration de la base du crâne au manubrium sternal. Reconstructions avec filtres parties molles et os. Exploration thoracique associée (+/- hépatique). Respiration libre et manœuvres: Phonation pour le larynx Valsalva pour l hypopharynx Inclinaison pour la cavité buccale et l oropharynx Joues gonflées pour les gencives

8 Filtre parties molles et injection produit contraste Filtre os Analyse des corticales +++ Respiration libre Valsalva Phonation

9 Inclinaison pour la cavité buccale et oropharynx

10 Technique d imagerie (3) Avantages de l IRM (vs TDM) : Résolution en contraste dans les tissus mous +++. Étude de la médullaire osseuse. Extension périneurale. Discrimination du contenu sinusien. Pas d injection d iode ni de radiations ionisantes. Inconvénients de l IRM (vs TDM) : Pas d exploration thoracique. Artéfacts métalliques. Résolution temporelle < TDM. Accès et coût. Protocoles difficiles à standardiser.

11 Technique d imagerie (4) Technique de l IRM : Séquences morphologiques de base : T1 T2 dont une séquence ganglionnaire de la base du crâne au manubrium sternal T1 avec injection de Gadolinium Séquence avec saturation de la graisse (Fat-Sat) Diffusion Séquences fonctionnelles : Dynamique (perfusion)

12 Technique d imagerie (5) En pratique : IRM en 1 ère intention pour tout ce qui est sus-hyoïdien +/- TDM en complément si besoin d analyse des corticales osseuses. TDM en 1 ère intention pour les locations sous-hyoïdiennes. IRM TDM

13 Plan Introduction Technique d imagerie Sinus de la face Cavité buccale Pharynx Larynx Aires ganglionnaires cervicales Base du crâne Espaces profonds de la face

14 Sinus de la face (1)

15 Sinus de la face (2) Sinus frontaux : Au dessus des arcades susorbitaires. Rapports étroits avec les méninges. Se drainent dans le canal nasofrontal.

16 Sinus de la face (3) Sinus maxillaires : Situés dans l os maxillaire. Rapports : Sup : l orbite Inf : l arcade dentaire Post : les espaces profonds de la face Ant et lat : la région jugale Méd : les fosses nasales

17 Sinus de la face (4) Sinus sphénoïdal : Situé dans le corps du sphénoïde. 2 parties asymétriques séparées par un septum. Rapports : Sup : méninges et selle turcique Inf : cavum Ant : cellules ethmoïdales post Lat : sinus caverneux

18 Sinus de la face (5) Sinus ethmoïdal : Impair et médian. Rapports : Sup : base du crâne (lame criblée) Inf : fosses nasales Post : sinus sphénoïdal Méd : lame perpendiculaire Lat : lame papyracée Lame criblée Lame papyracée Lame perpendiculaire

19 Plan Introduction Technique d imagerie Sinus de la face Cavité buccale Pharynx Larynx Aires ganglionnaires cervicales Base du crâne Espaces profonds de la face

20 Cavité buccale (1) Limites : Sup : voûte palatine Inf : sangle mylohyoïdienne Ant : lèvres Post : zone de jonction et pilier antérieur Lat : joues RBMI CIM Lèvre muqueuse Arcade dentaire > Palais osseux Gencive > Langue mobile Joue Plancher buccal Vestibule

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22 Cavité buccale (2) Voûte palatine

23 Cavité buccale (3) Langue mobile

24 Cavité buccale (4) Plancher buccal

25 Cavité buccale (5) Le vestibule : limites : Méd : arcades dentaires et gencives Lat : face interne joue Post : CIM Sténon Nerf facial Artère faciale Buccinateur

26 Plan Introduction Technique d imagerie Sinus de la face Cavité buccale Pharynx Larynx Aires ganglionnaires cervicales Base du crâne Espaces profonds de la face

27 Pharynx (1) Séparé en 3 étages : Nasopharynx (rhinopharynx, cavum) Oropharynx Hypopharynx (pharyngolarynx)

28 Pharynx (2)

29 Nasopharynx (1) Limites : Inf : bord sup de C1 (plan du palais dur) Sup : base du crâne (corps du sphénoïde) Ant : choanes Post : clivus et C1 Lat : espace parapharyngé

30 Nasopharynx (2) Orifice de la trompe d Eustache Torus tubaire Fossette de Rosenmüller

31 Oropharynx (1) Limites : Sup : voile du palais Inf : fond des vallécules Ant : palais mou et pilier ant de l amygdale jusqu à la zone de jonction Post : paroi pharyngée post Contient 4 régions : Palai mou Région tonsillaire Base de langue Paroi pharyngée post

32 Oropharynx (2) Voile du palais

33 Oropharynx (3) Loge amygdalienne

34 Oropharynx (4) Base de langue

35 Hypopharynx (1) Limites : Sup : vallécules Inf : bouche de l œsophage (C6) Ant : larynx Post : paroi pharyngée post

36 Hypopharynx (2)

37 Plan Introduction Technique d imagerie Sinus de la face Cavité buccale Pharynx Larynx Aires ganglionnaires cervicales Base du crâne Espaces profonds de la face

38 Larynx (1)

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40 3 étages : Sus-glottique Glottique Sous-glottique Larynx (2)

41 Larynx supra glottique : Larynx (3)

42 Plan glottique : Larynx (4)

43 Plan sous glottique : Larynx (5)

44 Plan Introduction Technique d imagerie Sinus de la face Cavité buccale Pharynx Larynx Aires ganglionnaires cervicales Base du crâne Espaces profonds de la face

45 Aires ganglionnaires cervicales (1) Groupe I : Ia : aire sous-mentale Ib : aire sous-mandibulaire Groupe II : jugulaire supérieur (sous digastrique) IIa IIb Séparés par le nerf spinal Groupe III : jugulaire moyen Groupe IV : jugulaire inférieur Groupe V : spinal Groupe VI : cervical antérieur Groupe RP

46 Aires ganglionnaires cervicales (2) Groupe I : Étendu du bord < de la mandibule à l os hyoïde Limite post : ventre post du muscle digastrique Ia : entre les muscles digastriques. Ib : en dehors des muscles digastriques

47 Aires ganglionnaires cervicales (3) Groupe II : Étendu de la base du crâne au bord < de l os hyoïde Limite post : bord post SCM Limite ant : ventre post muscle digastrique (bord post des glandes SM) IIa et IIb séparés par le nerf spinal (bord post VJI)

48 Aires ganglionnaires cervicales (4) Groupe III : Étendu du bord < de l os hyoïde au bord < du cartilage cricoïde Limite post : bord post SCM Limite ant : bord latéral du SCM

49 Aires ganglionnaires cervicales (5) Groupe IV : Étendu du bord < du cartilage cricoïde au bord > de la clavicule Limite post : bord post SCM Limite ant : bord lat du muscle sterno-hyoïdien

50 Aires ganglionnaires cervicales (6) Groupe V : Triangle postérieur, étendu de la base du crâne aux clavicules Limite ant : bord post SCM Limite post : bord antérieur du muscle trapèze

51 Aires ganglionnaires cervicales (7) Groupe VI : Étendu de l os hyoïde au manubrium sternal Limites latérales : bords latéraux des muscles prélaryngés

52 Aires ganglionnaires cervicales (8) Groupe RP : Étendu de la base du crâne à l os hyoïde

53 Plan Introduction Technique d imagerie Sinus de la face Cavité buccale Pharynx Larynx Aires ganglionnaires cervicales Base du crâne Espaces profonds de la face

54 Base du crâne 3 étages : Ant : Limité en Ar par la petite aile du sphénoïde Reçoit le lobe frontal Moyen : Entre la petite aile du sphénoïde et le bord post de l os pétreux Reçoit le lobe temporal Post : Reçoit la fosse post, le tronc cérébral et le cervelet La difficulté : les foramens

55 Base du crâne Les foramens de l étage antérieur : Os ethmoïde : orifices de la lame criblée pour les filets olfactifs (nerf olfactif I) Os sphénoïde : canal optique (nerf optique II et artère ophtalmique)

56 Base du crâne Les foramens de l étage moyen : Os sphénoïde : foramen rond (nerf V2) et ovale (nerf V3) Os sphénoïde : fissure orbitaire supérieure (nerf III, IV, VI, V1) Os sphénoïde : foramen lacerum (ACI, plexus sympathique) Os temporal : foramen stylo-mastoïdien (nerf VII)

57 Les foramens de l étage postérieur : Os occipital : foramen magnum (moelle allongée, racine spinale du XI, artères vertébrales et spinale antérieure) Os occipital : canal hypoglosse (nerf XII) Os occipital : foramen jugulaire (VJI, nerfs IX, X et XI) Os temporal : méat auditif interne (nerfs VII et VIII) Base du crâne

58 Base du crâne En résumé : Fissure orbitaire inf Foramen ovale Canal carotidien Foramen jugulaire Foramen lacerum Foramen magnum

59 Base du crâne En résumé Foramen rond Fissure orbitaire supérieure

60 Plan Introduction Technique d imagerie Sinus de la face Cavité buccale Pharynx Larynx Aires ganglionnaires cervicales Base du crâne Espaces profonds de la face

61 Espaces profonds de la face (1) L intérêt d en connaitre l anatomie est triple : Déterminer l espace d origine d une masse Approche diagnostique (caractérisation de la masse et contenu anatomique de l espace) Bilan d extension (voies de communication) Ils s organisent autour des 3 étages du pharynx en compartiments. Ils sont anatomiquement cloisonnés par des aponévroses. Ils contiennent chacun des structures anatomiques différentes.

62 Les espaces profonds de la face (2) Les différents compartiments sont : 2 espaces médians impairs : Espace viscéral (muqueux pharyngé) Espace rétropharyngé (et Danger space) 4 espaces latéraux pairs : Parapharyngé Fosse infra temporale (masticateur) Vasculaire (carotidien) Loge parotidienne

63 Les espaces profonds de la face (3)

64 Espace muqueux viscéral Tube en U ouvert vers l avant Etendu de la base du crâne à C6 Limites : en arrière et lat par le FPB En haut par la base du crane (clivus et foramen lacerum)

65 Espace rétropharyngé Espace virtuel en arrière du pharynx et de l œsophage. Espace RP vrai de la base du crâne à C6, se continue ensuite avec le Danger space. Limites : Ant : FPB Post : aponévrose prévertébrale Lat : bord interne de l ACI Sup : base du crane Inf : C6 puis médiastin

66 Espace parapharyngé Etendu de la base du crâne à la corne os hyoïde. Limites : Ant : muscles ptérygoïdiens Post : styloïde Médiale : FPB (paroi pharyngé) Latérale : lobe profond parotide

67 Fosse infra temporale (1) 3 parties : 1. Région rétro zygomatico-maxillaire Limite ant : paroi post sinus maxillaire Limite lat : os zygomatique Limite post : ptérygoïde 2. Fosse ptérygo-palatine 3. Région ptérygoïdienne

68 Fosse infra temporale (2) La fosse ptérygo-palatine est un carrefour entre les structures endocrâniennes, les espaces profonds et les espaces pharyngés. Limites : Ant: os maxillaire Post: processus ptérygoïdien Lat: reste de la FIT Méd: os palatin

69 Fosse infra temporale (3) Les communications de la fosse ptérygo-palatine : Méd : cavité nasale par le foramen sphénopalatin (1) En bas : palais osseux et cavité orale Lat : FIT (fissure ptérygo-maxillaire) (2) En haut : fissure orbitaire inférieure et foramen rond (V2) (3) 1 2 3

70 Espace vasculaire Tubulaire, étendu de la base du crâne au médiastin Limites : Sup : base du crane (canal carotidien, foramen jugulaire, foramen hypoglosse) Ant : espace parapharyngé Post : aponévrose prévertébrale Lat : espace parotidien Méd : espace RP et muqueux viscéral

71 Loge parotidienne Espace triangulaire situé en avant du CAE et des processus mastoïde et styloïde. Limites : Lat : tissus sous cutané Méd : espace parapharyngé Ant : espace masticateur Post : styloïde

72 FIN M E R C I D E V O T R E A T T E N T I O N