De la réanimation des formes graves de pré éclampsies à la prise en charge multidisciplinaire de la pré éclampsie

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1 De la réanimation des formes graves de pré éclampsies à la prise en charge multidisciplinaire de la pré éclampsie Dr F.BAYOUMEU Pôle d anesthésie réanimation Hôpital Paule de Viguier CHU de Toulouse

2 La méthode 2000 : conférence d experts, structure «légère», préférée à la RPC ou à la conférence de consensus produisant rapidement un texte secondairement validé par les professionnels experts désignés par les sociétés savantes (SFAR-CARO, CNGOF, SFP, SFMP) Lecture de la bibliographie rassemblée par les experts : recommandations de la médecine factuelle, niveau de preuve 1 à 5, pertinence 1 à 12 Texte long uniquement, validation en séance plénière

3 La méthode 2008 : Actualisation de la conférence de 2000 à l initiative du comité des référentiels de la SFAR Élargissement des objectifs Changement de méthodologie, RFE, utilisation de la méthode GRADE Production d un texte long, 22 chapitres Production d un texte court, affirmations proposées par les experts reposant sur des données convergentes de la littérature ou des consensus professionnels, justifiées en réunion plénière, puis cotées (RAND/UCLA), permettant de définir l accord (fort ou faible), l indécision ou le désaccord Regroupement par thème, 154 affirmations aboutissant à 76 recommandations regroupées en 7 chapitres Grade working group BMJ 2004;328:1490

4 Niveau des recommandations 2008 G1 + : il faut G2 + : il est possible de G2 - : il est possible de ne pas faire G1 - : il ne faut pas faire Examen des 7 chapitres Indication des évolutions par rapport à 2000

5 Définitions (G1 +) HTA gravidique : PAS 140 mmhg et/ou PAD 90 mmhg, après 20 SA, disparaissant avant 6 se post partum PE : HTAG et protéinurie > 0,3g/24h PE sévère : HTA sévère (PAS 160 mmhg et/ou PAD 110 mmhg) Atteinte rénale, oligurie (500ml/24h), créatinine> 135 µmo/l, protéinurie>5g/24h OAP ou barre épigastrique, ou HELLP Éclampsie ou trouvbles neurologiques Thrombopénie <100G/l HRP

6 Définitions (G1 +) PE précoce : avant 32 SA HELLP syndrome, hémolyse, cytolyse, thrombopénie Éclampsie : crise tonicoclonique Patiente à risque élevé : 1 ATCD de PE sévère et précoce Ce qui change : le seuil de créatinine (135/100), le seuil de protéinurie (5/3,5), la définition de la précocité, la définition de la population à risque élevé, la moindre précision sur les paramètres biologiques du HELLP

7 Information et formation Sensibiliser les professionnels de proximité au repérage des signes cliniques et favoriser le repérage des situations à haut risque (G1+) Informer systématiquement les femmes enceintes : signes d alerte, organisation des soins périnatals (G1+) Savoir rechercher systématiquement une HTA systolique, utiliser le sulfate de Mg, organiser une naissance rapide dans un contexte d aggravation ou d éclampsie (G1+) Réaliser un examen anatomopathologique du placenta (G2+) Réaliser un examen anatomopathologique du placenta et une autopsie maternelle/fœtale (G1+) Ce qui change : chapitre nouveau, intégration du fonctionnement en réseau, l autopsie : enseignement du comité mortalité maternelle

8 Prédiction prévention Pas de critère prédictif clinique ou biologique dans la population «tout venant» (G1+) Doppler des artères utérines pour prédiction de PE, uniquement chez les patientes à haut risque (G2+) Prévention recommandée par aspirine ( mg) chez les patientes à haut risque avant 20 SA (G1+) HBPM non recommandées en prévention de la PE (G1-), peuvent être utilisées en cas de risque thrombotique (G2+) Supplémentation en antioxydants, donneurs de NO non recommandés (G1-) Calcium (1,5g/24h) en cas de carence avérée (G2+) Ce qui change : des affirmations plus précises, indication, dose, moment, l AMM au cours de la grossesse des HBPM remplaçant ainsi l HNF

9 Prise en charge de la PE Organisation de la prise en charge en réseau Possibilité de prise en charge de proximité, si ATCD de PE et grossesse actuelle normale (G2+).. En cas de forme non sévère, bilan en hospitalisation puis suivi intensifié organisé (G1+) En cas de forme sévère, hospitalisation immédiate (G1+) Choisir le lieu de la naissance en fonction de l âge gestationnel, des critères de gravité maternels ou fœtaux, du recours possible à un service de réanimation pour la mère (G1+) Élaboration de protocoles dans le réseau, évaluation et bilan d application (G1+) Ce qui change : la formalisation de l utilisation du réseau, un renforcement de la prise en compte des impératifs maternels

10 Prise en charge de la PE Prise en charge pré et inter hospitalière Avant transfert in utero, informer les parents des enjeux (G1+) Concertation des médecins seniors des structures impliquées, mobilisation des moyens nécessaires, application des protocoles (G1+) Poursuite du traitement anti-hypertenseur pendant le transfert (G1+) Poursuite de la prévention primaire de l éclampsie par MgSO4 (G2+) Utilisation possible de benzodiazépines pour le traitement de l éclampsie (G2+) Effectuer une surveillance clinique de la conscience, monitorer la fréquence cardiaque, respiratoire, la SaO2, la PNI et si intubation/ventilation la capnométrie (G1+) En cas d anomalie du RCF naissance dans l établissement d accueil quel qu en soit le type (G2+) Ce qui change : la prévention primaire par MgSO4!

11 Prise en charge de la PE Prise en charge hospitalière Évaluation du fœtus par enregistrement du RCF, biométrie fœtale par échographie, Doppler fœtal (G1+) Maturation fœtale par bétaméthasone (12 mg, 2 fois à 24 h d intervalle), le plus tôt possible, avant transfert (G1+) Traiter l HTA suivant l algorithme (G1+) Débuter le traitement par voie IV si PAD > 110 mmhg ou PAS > 160 mmhg (G1+) Pas d expansion volémique systématique (G1-) Expansion volémique prudente si chute brutale et significative de la PA après vasodilatateurs (G2+) Si nécessité d exploration hémodynamique, échographie à privilégier, monitorage de la PAP exceptionnel (G1+) Ce qui change : le remplissage «secondaire», la suppression de la dihydralazine, du MgSO4 comme anti HTA, le monitorage hémodynamique

12 Prise en charge de la PE PAS > 160 ou PAD >110 N = nicardipine L = labétalol C = clonidine PAS >180 ou PAM >140 PAS<180 ou PAM<140 Nicardipine: 0,5 ou 1mg puis 4 à 7 mg en 30 Nicardipine 1 à 6 mg/h Ou Labétalol 5 à 20 mg/h Évaluation à 30 min PAS<140 ou PAM<100, ou arrêter PAS de 140 à 160 ou PAM de 100 à 120 N ou L PAS>160 ou PAM>120 N et L ou N et C Effets II N, N et associer L ou C Réévaluation à 30 min puis horaire

13 Prise en charge de la PE Prise en charge hospitalière Prévention de la crise d éclampsie par MgSO4 si apparition de signes neurologiques en l absence de CI (G1+) Bolus initial de 4 g puis 1g/h (G2+) Surveillance par conscience, ROT, fréquence respiratoire, diurèse (G1+) Si signes de surdosage arrêt du traitement, gluconate de Ca++, mesure magnésémie (G1+) Surveillance répétée de la numération plaquettaire dans les formes sévères (G1+) Ce qui change : la validation des indications du MgSO4, adaptée à notre pays The Magpie trial collaborative group Lancet 2002

14 Prise en charge de la PE Critères d arrêt de la grossesse En cas de PE non sévère au-delà de 36 SA, envisager d interrompre (G2+) PE sévère au-delà de 34 SA, interrompre (G1+) PE sévère avant 24 SA, interrompre (IMG) (G1+) Déclenchement possible après maturation cervicale si arrêt immédiat non nécessaire (G2+) Ce qui change : des cut-off plus incisifs!

15 Prise en charge de la PE Critères d arrêt de la grossesse entre 24 et 34 SA (G1+) Maternels HTA non contrôlée, OAP, éclampsie, HRP, HSCF, plaq<50000 Si possible après maturation fœtale, IR d aggravation rapide et/ou oligurie (<100 ml/4h), éclampsie imminente, douleur épigastrique persistante, HELLP évolutif Fœtaux Décélération RCF, variabilité contrôlée <3ms, RCIU sévère audelà de 32 SA, diastole ombilicale inversée au-delà de 32 SA Ce qui change : l état d esprit! Ce n est plus l attitude expectative dans l objectif d un bénéfice foetal

16 Gestion des complications Éclampsie Effectuer un FO et une IRM en cas de troubles visuels persistants, à défaut un TDM (G1+) MgSO4 recommandé, supérieur au diazépam, à la phénytoïne, et à l association PDL, pour le traitement et la prévention (G1+) En cas de récidive, un bolus additionnel de 1,5 à 2 g est possible (G2+) Après la dernière crise, maintenir une perfusion pendant 24 h (G1+) Ce qui change : la validation des indications du MgSO4 adaptées à notre pays, les indications de l imagerie

17 Gestion des complications Pré éclampsie et atteinte rénale Rechercher dès le 1 er examen prénatal des maladies rénales par bandelette, en cas de positivité protéinurie et sédiment U (G1+) Évaluer la fonction rénale en cas de signes évocateurs de néphropathie, (créatininémie, et Cockcroft inapplicable) (G1+) Avis spécialisé en cours de grossesse, information, traitement (diurétiques?), information/risques, ITG en cas d aggravation de l IR, de PTT ou de SHU (G1+) Ce qui change : un changement dans la compréhension de la physiopathologie, détection des néphropathies antérieures à la grossesse formalisé

18 Gestion des complications Pré éclampsie et atteinte hépatique Corticoïdes pour le traitement du HELLP pas recommandés (G1-) Plasmaphérèse non recommandée (G1-) Ce qui change : la discussion autour des corticoïdes qui était balbutiante en 2000

19 Gestion des complications Hématome rétro placentaire Pas d échographie pour le dépistage chez les patientes à risque (G1-) ATCD d HRP isolé, aucun traitement préventif pour une grossesse ultérieure (G1-) Ce qui change : pas de place pour l aspirine en cas d ATCD d HRP isolé

20 Anesthésie Évaluation pré anesthésique la plus précoce possible (G1+) Bilan d hémostase dans un délai la plus court possible avant APMD (G1+) Prise d aspirine à titre préventif, n est pas une CI en soi de l APMD, si pas de médicament autre interférant avec l hémostase, bilan d hémostase compatible

21 Anesthésie Valeur seuil des plaquettes pour APMD (G2+) APD Rachi A : Si thrombopénie «stable», opérateur entraîné, surveillance neurologique en post partum et pas d aspirine dans les 3 j précédents APD précoce recommandée car stabilise la TA et facilite la prise en charge en cas de césarienne (G1+) La dose test adrénalinée n est pas recommandée (G1-) Oxytocine utilisable pendant et après le travail (G2+) Méthylergométrine CI (G1-) Ce qui change : la précision du seuil des plaquettes

22 Anesthésie En cas de rachi anesthésie, limiter le remplissage préalable par cristalloïdes (max 1000 ml), réduire ou suspendre le traitement antihypertenseur IV (G1+) Lors de l AG (G1+) Évaluer les critères d IOT difficile immédiatement avant Pratiquer une séquence d induction rapide avec intubation Prévenir la poussée hypertensive à l intubation Prévoir le risque d extubation difficile Après une crise d éclampsie, il est possible de pratiquer une ALR si la femme a repris conscience, sans déficit neurologique et que l état clinique est stable (G2+) En cas de convulsions subintrantes et/ou troubles de la conscience : AG (G1+) Ce qui change : écrire que l APDM est possible après éclampsie

23 Après la prééclampsie Pronostic des enfants nés de mère PE Informer les pédiatres des thérapeutiques administrées (G1+) Si prématurité ou RCIU informer les parents des risques encourus En cas de HELLP sévère ou de SHAG, il est possible de discuter un dépistage de LCHAD à défaut surveillance du profil des AG à chaîne longue (G2+) Ce qui change : le lien HELLP et profil lipidique des enfants

24 Après la prééclampsie Suivi du post partum précoce (consensus professionnel) Surveillance stricte clinique et biologique 48h (G1+) PA et adaptation des thérapeutiques Évaluation des apports hydriques, du poids, de le diurèse Pour les femmes présentant une défaillance organique hospitalisation en secteur de réanimation Surveillance TA bihebdomadaire et consultation médicale pendant 2 à 3 sem (G1+) En consultation post natale, vérifier la normalisation tensionnelle et la disparition de la protéinurie (G1+) Contraception OP possible en l absence de facteurs de risques et d anomalies biologiques (G2+) Ce qui change : une formalisation de ce qui doit se faire, la précision de l organisation

25 Après la prééclampsie Suivi à long terme : Si l HTA ou la protéinurie persistent au-delà de 3 mois, avis spécialisé (G1+) Pas d examen histologique rénal sauf si, IR persistante, signes d affection systémique, protéinurie persistant plus de 6 mois Recherche des APL après PE précoce et sévère (G1+) Bilan de thrombophilie non recommandé, sauf si : ATCD personnels ou familiaux de MTEV, PE précoce, association à un RCIU sévère, un HRP, une MFIU (G1-) Suivi spécialisé précoce (avant 14 SA) pour les femmes aux ATCD de PE précoce (G1+) Surveiller au long cours les facteurs de risque vasculaires, rénaux et métaboliques (G1+) Ce qui change : une formalisation de ce qui doit se faire

26 Pas de révolution, mais un affinement des recommandations, des acquis sur l efficacité ou la non efficacité de certaines thérapeutiques Une méthodologie plus rigoureuse Une intégration plus nette des impératifs de prise en charge maternelle dans les réseaux périnataux Des arguments à utiliser pour l organisation des structures