DEMANDE D IMPLANTATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
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- Rose Girard
- il y a 7 ans
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1 Lyonnaise Des Eaux - Service ANC Monsieur Bruno VERCHERE rte de Lucenay ANSE Périmètre des communes de : Amplepuis, Crs la Ville, Cublize, Meaux la Montagne, Pont Trambze, Ranchal, Ronno, St Jean la Bussière, St Just d Avray, St Vincent de Reins, Thel, Thizy les Brgs. Date de la demande : / / Date de la demande de permis de construire, le cas échéant (sauf pr réhabilitation) : / / Adresse de l immeuble :.. Code postal :. Commune: Section et numéro du cadastre du projet :. Propriétaire de l immeuble : Nom et prénom:... Adresse :.. Code postal :.. Commune :... Occupant de l immeuble (si différent du propriétaire) : Nom et prénom:... Adresse :.. Code postal :.. Commune :... Date du contrôle : / / Nom et adresse du service de contrôle:... Code postal :.. Commune : Pièces à frnir par le propriétaire ( selon les cases à cocher) Cocher les pièces frnies Un plan de situation de la parcelle Un plan de masse du projet de l installation d assainissement non collectif, sur base cadastrale. Un plan en cpe de la filière et de l habitation Le présent formulaire dûment complété (4 pages) Une étude de définition de la filière d assainissement non collectif comprenant : Une étude de sol est recommandée permettant de caractériser l aptitude des sols à l épuration et/ l infiltration des eaux usées domestiques sondages à la tarière, test(s) de perméabilité, tranchée horizon pédologique Cadre réservé au contrôleur Une étude des contraintes à la parcelle (superficie disponible, pente, ) Description et dimensionnement de la filière (collecte, prétraitement, traitement, évacuation) 5
2 Lyonnaise Des Eaux - Service ANC Monsieur Bruno VERCHERE rte de Lucenay ANSE Périmètre des communes de : Amplepuis, Crs la Ville, Cublize, Meaux la Montagne, Pont Trambze, Ranchal, Ronno, St Jean la Bussière, St Just d Avray, St Vincent de Reins, Thel, Thizy les Brgs. NATURE DU PROJET CONSTRUCTION NEUVE REHABILITATION DE L EXISTANT REALISATION DU PROJET Nom et adresse du concepteur du projet :.... Tel. : Nom et adresse de l installateur prévu :... Tel. : CARACTERISTIQUES DE L HABITATION Nombre de pièces principales (= pièces à vivre) :. (ne sont pas compté comme pièces principales : cuisine, wc, salle de bain, cellier) Résidence : principale secondaire autre : ETUDES RÉALISÉES SUR LE TERRAIN Etude de définition de la filière d assainissement non collectif Une étude a-t-elle été réalisée? si i, joindre une copie du rapport au présent dossier et utiliser les résultats de l étude pr remplir ce formulaire. Etude de sol Une étude a-t-elle été réalisée? si i, joindre une copie du rapport au présent dossier et utiliser les résultats de l étude pr remplir ce formulaire. CADRE RESERVE AU CONTROLEUR Une étude de sol a-t-elle été réalisée? Si non, la connaissance du sol est-elle suffisante pr contrôler le projet? NON CARACTERISTIQUES DU TERRAIN ET DE SON ENVIRONNEMENT Terrain CADRE RESERVE AU CONTROLEUR Superficie totale de la parcelle :.....m² Superficie disponible pr l assainissement :...m² La superficie disponible est-elle suffisante pr le dispositif? Le terrain est il desservi par un réseau public d eau potable? Pente du terrain prévu pr les vrages d assainissement : faible <5%, moyenne entre 5 et 10%, forte >10% Présence d un captage (puits forage) sur le terrain? Est il destiné à la consommation humaine? si i, distance par rapport au dispositif de traitement :.m Présence d un captage (puits forage) sur un terrain mitoyen? NE SAIT PAS Est il destiné à la consommation humaine? NE SAIT PAS si i, distance par rapport au dispositif de traitement :.m La filière est-elle dans un périmètre de protection d un captage d eau potable? Y a t- il des contraintes discriminatoires dans la définition du périmètre de protection? 35 m? (Arrêté du 6 mai 1996 sur les prescriptions techniques) NON 6
3 Lyonnaise Des Eaux - Service ANC Monsieur Bruno VERCHERE rte de Lucenay ANSE Périmètre des communes de : Amplepuis, Crs la Ville, Cublize, Meaux la Montagne, Pont Trambze, Ranchal, Ronno, St Jean la Bussière, St Just d Avray, St Vincent de Reins, Thel, Thizy les Brgs. Destination des eaux pluviales réseau de surface (fossé, caniveaux,...) infiltration sur la parcelle rétention (cuve, mare...) autre, préciser RAPPEL : le rejet des eaux pluviales vers la filière d assainissement (fosse drains d infiltration) est interdit. Le traitement des eaux usées et le rejet des eaux pluviales sont-ils bien séparés? CARACTERISTIQUES DU PROJET Plan de masse du dispositif au 1/200 1/500 Positionner et schématiser le plus clairement possible : l habitation la sortie des eaux usées de l habitation le pré traitement (fosse ttes eaux, ), et la ventilation associée le traitement (épandage, filtre à sable, ) le cas échéant, le rejet des eaux traitées les arbres et la végétation, les surfaces imperméables destinées à l être les bâtiments annexes (garage, piscine...) les puits, captages forages utilisés pr l alimentation en eau potable, à proximité de la parcelle sur la parcelle (si présents) les voies de passage de véhicules les crs d eau, fossé, mare, etc. (si présents) le système d évacuation des eaux de pluie les cavités sterraines Joindre le plan de masse à votre demande Plan en cpe du dispositif au 1/200 1/500 Joindre à votre demande un plan en cpe, constitué par un profil en long sur lequel seront portées la ligne cotée du terrain naturel, la ligne cotée des fils d eau et les dimensions de chaque vrage. Le plan de masse est-il frni? si i, les renseignements sont-ils suffisants pr contrôler le projet? Le plan en cpe est-il frni? si non, les renseignements sont ils suffisants pr contrôler le projet? DEFINITION DE LA FILIERE L éclement correct des effluents d amont en aval est-il assuré? Le dispositif de pré traitement des eaux usées Les eaux ménagères et les eaux vannes (toilettes) sont-elles prétraitées séparément? Traitement séparé des eaux vannes et des eaux ménagères? Le volume de la fosse est-il suffisant? Volume de la fosse ttes eaux de la fosse septique?..m 3 si non, volume suggéré :...m 3 Ou volume de l installation biologique?..m 3 Matériau utilisé (béton, polyéthylène, polyester, autre) : L implantation de la fosse est-elle compatible avec les aménagements du terrain? Une ventilation haute en entrée de fosse est elle prévue? : Une ventilation haute en sortie de fosse est elle prévue? : Un extracteur éolien est il prévu? Une ventilation haute est-elle prévue en entrée de fosse en sortie de fosse? -Le positionnement de la ventilation est-il correct par rapport aux vents dominants? Est-il prévu un préfiltre? - Si i, volume :... l Le volume du préfiltre est-il adapté? Est-il prévu un bac à graisse? : Si i, volume :...l autres :... Le volume du bac est-il adapté? 7
4 Lyonnaise Des Eaux - Service ANC Monsieur Bruno VERCHERE rte de Lucenay ANSE Périmètre des communes de : Amplepuis, Crs la Ville, Cublize, Meaux la Montagne, Pont Trambze, Ranchal, Ronno, St Jean la Bussière, St Just d Avray, St Vincent de Reins, Thel, Thizy les Brgs. Terrain Est-il prévu d immobiliser la fosse par une dalle d amarrage? Est-il prévu de protéger la fosse par une dalle de répartition? Si présence nappe, une dalle d amarrage est elle prévue? Si fosse enfie ss zone de circulation, une dalle de répartition est-elle prévue? Le dispositif de traitement des eaux usées (défini suivant zonage d assainissement et suivant étude de la parcelle) Tranchées d épandage à faible profondeur Lit d épandage Lit filtrant non drainé à flux vertical Tertre d infiltration Lit filtrant drainé à flux horizontal Lit filtrant drainé à flux vertical Autre système agréé par le ministère de l écologie, du développement durable, des transports et du logement. A préciser (obligatoire): Model/Marque :. La filière prévue est-elle autorisée dans la zone? Le dispositif est-il adapté aux contraintes de sol (perméabilité, nappe, pente, )? Préciser : le numéro d agrément:..... Si tranchées d épandage : - nombre de tranchées :, longueur d une tranchée :..m Si autres systèmes : - longueur :..m, largeur :.m, surface :.m2 Longueur d une tranchée >30? Le dimensionnement est-il adapté au logement? Distances minimales : Distance/Limite parcelle >3 m? - par rapport à l habitation :..m - par rapport à la limite de parcelle :..m - par rapport aux arbres : m Distance /Végétation >3 m? Distance /habitation >5m? L évacuation des effluents (dispositifs drainés) Quel est le lieu prévu pr le rejet (fossé, crs d eau, puits d infiltration, ) Le mode d évacuation est-il autorisé dans la zone? Le lieu de rejet nécessite t-il : - une autorisation du propriétaire? Rejet en milieu superficiel (fossé, crs d eau, ) Si vs n en n êtes pas vs même propriétaire, avez-vs une autorisation de déversement écrite du propriétaire du lieu de rejet prévu. si i, la joindre à votre demande. - une dérogation préfectorale? Rejet en milieu superficiel : Une autorisation est nécessaire, le pétitionnaire la possède t-il? OUI Rejet par puits d infiltration : Possédez-vs une dérogation préfectorale? si i, la joindre à votre demande. Rejet par puits d infiltration : Existe t-il une dérogation préfectorale sur la zone? Si non, le particulier a t-il frni une dérogation 8
5 Lyonnaise Des Eaux - Service ANC Monsieur Bruno VERCHERE rte de Lucenay ANSE Périmètre des communes de : Amplepuis, Crs la Ville, Cublize, Meaux la Montagne, Pont Trambze, Ranchal, Ronno, St Jean la Bussière, St Just d Avray, St Vincent de Reins, Thel, Thizy les Brgs. Le propriétaire s engage à réaliser l installation uniquement après réception de l avis favorable sur le projet et conformément au projet accepté puis à ne recvrir l installation qu après la visite du SPANC. Le propriétaire déclare avoir pris connaissance de l intégralité du dossier de «demande d implantation d assainissement non collectif» (9 pages), et il s engage à régler les coûts de conception et de réalisation (voir page 1) après envoi de notre avis. Nom du propriétaire : Adresse :.... Date : Signature Proposition d avis du contrôleur Avis favorable : la filière d assainissement projetée est conforme aux caractéristiques de l habitation et à l ensemble des contraintes environnementales du terrain étudié. Avis favorable avec réserve : la filière d assainissement projetée est conforme globalement aux caractéristiques de l habitat et à l ensemble des contraintes, les modifications suivantes sont demandées. Avis défavorable : la filière d assainissement n est pas adaptée aux caractéristiques de l habitation et à l ensemble des contraintes environnementales du terrain étudié. Commentaires sur l ensemble du projet de la filière d assainissement non collectif Nom et signature du contrôleur : Avis du responsable du service public d assainissement non collectif Avis favorable Avis favorable ss réserve Avis défavorable Commentaires.. Nom et signature du responsable du service public d assainissement non collectif : 9
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