Rôle du réseau de santé et difficultés dans les prises en charge psycho gériatrique

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1 Rôle du réseau de santé et difficultés dans les prises en charge psycho gériatrique Dr Arielle ATTAL, Gériatre Médecin coordinateur 4 juin 2015 Avec le soutien de

2 «Réseau de santé»: missions Article L du Code de la santé publique: «ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires ( ). Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. 2

3 Une équipe pluridisciplinaire 2 Médecins coordinateurs (1 ETP) + 1 interne (0,2 ETP) 2 Ergothérapeutes de coordination (1,5 ETP) 2 Psychologues de coordination (1,5 ETP) 1 IDE de coordination (1 ETP) 1 Assistante sociale de coordination (1 ETP) 1 Directrice et une assistante administrative 3

4 4 Territoire d intervention: 11 communes du Nord des Hauts-de-Seine

5 Qui peut solliciter le réseau? Les patients eux-mêmes Les familles Les professionnels de santé Les travailleurs sociaux Les services d aide à domicile 5 Autres: gardiens d immeuble, police municipale

6 Pour quelles situations *? Après accord du Médecin traitant et recherche du consentement du patient 1 Situation critique du maintien à domicile ou retour à domicile fragile suite à une hospitalisation + 2 Pathologie chronique invalidante ou poly-pathologies ; situation de dépendance physique, psychique ou cognitive +/- 3 Problématique sociale * Conformes à la Circulaire n DHOS/02/03/UNCAM/2007/197, patients inclus en «situations complexes»

7 Pour quels troubles d allure psychiatrique? Le plus souvent pour: Troubles du comportement: agressivité, désinhibition, etc. avec refus des aides et ruptures de soins, propos suicidaires

8 Actions de l équipe du réseau de santé (1/3) Mise en lien avec les professionnels en charge du patient et contact avec le CLIC ou la coordination gérontologique (quand existe). Evaluation(s)globale au domicile en binôme: - De la personne malade - Des répercussions sur l entourage - Conditions d organisation du maintien au domicile

9 Action du réseau Préconisations (2/3) Dans le cadre d un Plan Personnalisé de Santé : - Soutien psychologique pour le patient : - Psychologue des CLIC, CMP, psychologue libéraux via des rémunérations spécifiques versées par le Réseau - Soutien aux aidants: psychologues du réseau ou des CLIC, café des aidants, formation psycho éducative - Relais vers des consultations spécialisées: psychiatre (CMP, libéral), Consultation mémoire, Neurologue - Relais vers la gestion de cas - Hospitalisations: UCC, psychiatrie - Réflexions autour de la mise sous protection juridique

10 Action du réseau - Soutien aux professionnels (3/3) - Appui au MT: diagnostic, thérapeutique, aide à l hospitalisation programmée, en urgence / sous contrainte - Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en partenariat avec les CLIC et coordinations gérontologiques : finalisation du PPS pour les cas complexes, rémunération des libéraux présents, lien Ville-Hôpital, échanges entre les professionnels des champs sanitaires, sociaux et médico-sociaux - Soutien des professionnels du champ social par des visites à domicile en commun: - Avec les EDAS, les CCAS, le service social spécialisé de la CRAMIF - Ainsi que d autres acteurs: gardiens d immeuble, police municipale, bénévoles - Formations trimestrielles : - «Faire face à l agressivité des patients à domicile» en 2013, - «prise en charge des patients psychiatriques à domicile» en «La dépression du sujet âgé» prévue le 9 juin à partir de 19H30 Salle de L ELLIPSE à Asnières-sur-Seine.

11 Difficultés Le patient lui-même et/ou son entourage Solliciter un psychiatre à domicile: offre hétérogène des CMP selon les communes Un manque de lisibilité parfois sur les critères d admission et sur la prise en charge en UCC

12 Perspectives Projet de création d une équipe mobile de coordination en santé mentale dont psychiatrie du sujet âgé, dans le cadre de la fusion prévue pour 2016 avec les réseaux de santé ARES 92 (Accès aux soins, précarité, addictions) et SCOP (Cancérologie et soins palliatifs)

13 Merci de votre attention! Dr Arielle ATTAL, Secrétariat :