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1 Complétez ce formulaire, à rendre à votre Courtier Conseil Alptis, ou à envoyer à Alptis Assurances Service PDV - 25 cours Albert Thomas Lyon VOUS CP Ville... Régime de base : Sécurité sociale TNS / Amexa Alsace-Moselle VOTRE CONJOINT(E) Mme Mlle M Régime de base : Sécurité sociale TNS / Amexa Alsace-Moselle VOS ENFANTS Dépliant_Divinéa_G14_0614_A5_Pros - Document non contractuel - Se reporter à la notice d information. Régime de base : Père Mère GARANTIE Divinéa CHOISIE Pack Bien-être Pack Optique/Dentaire Option Tiers Payant à l usage VOTRE COTISATION MENSUELLE Vous Votre 1 er enfant 2 e enfant 3 e enfant conjoint(e) et les suivants -50 % Cotisation garantie Abattement couple -10 % -10 % Cotisation pack(s) Cotisation totale Hors droit d entrée (11 ) et cotisation d association (1,85 / mois / assuré) *50 % sur la cotisation du 3 e enfant de moins de 20 ans et les suivants. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d un droit d accès et rectification aux données personnelles vous concernant.

2 chaîne alptis POUR MIEUX VOUS ASSURER, NOUS INVENTONS DE NOUVELLES SOLIDARITÉS. Alptis est un mouvement associatif de protection sociale qui œuvre dans les domaines de la santé, la prévoyance, l assurance de prêts et l épargne retraite. Nous défendons une démarche responsable et solidaire En matière de protection sociale, nous sommes convaincus que l engagement de chacun bénéficie à tous. Nous ne spéculons pas sur la santé Grâce à notre indépendance, nous n avons qu une seule raison d agir, l intérêt de nos adhérents. L assurance ne s arrête pas aux garanties proposées Nous voulons tisser avec nos adhérents une relation de confiance, et créer du lien social permettant de faire naître de nouvelles solidarités. Partageons connaissances et bonnes pratiques Au sein des 102 comités locaux d adhérents Alptis, plus de 300 actions de prévention sont organisées chaque année bénévolement. Dépliant Divinéa_G14_0614_A5_Pros - 9FDPDE027 - Crédits photos : fotolia / getty images / shutterstock / x. - Document non contractuel - Se reporter à la notice d information. youtube.com/ user/alptisassociation Pour tout renseignement, contactez votre courtier conseil ou connectez vous sur twitter alptis Alptis Assurances Intermédiaire d assurance et gestionnaire des contrats 25, cours Albert Thomas Lyon Cedex 03 Société par Actions Simplifiée au capital de RCS Lyon N ORIAS : N TVA : FR Assurance de responsabilité civile professionnelle et garantie financière conformes au Code des assurances. La garantie Divinéa est un contrat d assurance de groupe à adhésion facultative souscrit par les associations Alptis et Apti auprès des mutuelles Miltis et Groupe Smiso Mutuelle des Cadres.

3 Divinéa GARANTIES RENFORCÉES OPTIQUE / DENTAIRE DÉPASSEMENTS D HONORAIRES REMBOURSÉS PAS DE DÉLAI D ATTENTE La qualité de votre C est santé essentiel :!

4 Divinéa Une complémentaire santé efficace pour vous assurer un bien-être au quotidien. 1 er Privilège Une couverture immédiate sans délai d attente 15,69 À partir de par mois* *Tarif 2015 pour un adhérent de 18 ans, régime TNS, résidant à Rennes avec l option Tiers Payant à l usage. 2 e Privilège La prise en charge des dépassements d honoraires Sur tous les soins pris en charge dans le contrat choisi. Jusqu à 400 % de la base Sécurité sociale lors d une hospitalisation. Jusqu à 300 % de la base Sécurité sociale lors d une consultation d un spécialiste. EXEMPLES DE REMBOURSEMENT * VOS BESOINS VOUS DÉPENSEZ 7 jours avec chambre particulière 560 E Une prothèse céramo métallique 500 E Une paire de lunettes 400 E 5 séances de psychologue 200 E *Les remboursements hospitalisation et dentaire incluent les remboursements de votre régime de base. Les remboursements ne peuvent excéder les frais engagés.

5 Des tarifs préférentiels -10 % pour les couples -22 % pour les TNS L option Tiers Payant à l usage -10 % sur la cotisation en contrepartie de la facturation de l utilisation du tiers payant (2 / facture) 3 e Privilège Une gestion des remboursements très simplifiée 4 e Privilège 2 packs optionnels Optique / Dentaire : Garanties renforcées avec report des prestations non consommées. Bien-être : Remboursement des médecines naturelles, de l automédication... PACK OPTIQUE / DENTAIRE Tiers payant : plus besoin d avancer d argent pour l optique, la pharmacie, les laboratoires d analyses médicales, la radiologie, l hospitalisation, les soins externes, la kinésithérapie, les transports. Télétransmission pour un remboursement immédiat. Remboursements en ligne suralptis.org Prothèses dentaires et orthodontie remboursées ou non prises en charge par le Régime de Base, parodontie, implantologie - montant de base (par bénéficiaire) ; l année précédente ; les 2 années précédentes. Montures et verres, lentilles prescrites remboursées ou non prises en charge par le Régime de Base, y compris lentilles jetables, chirurgie réfractive - montant de base (par bénéficiaire) ; l année précédente ; les 2 années précédentes. 50 e/an 75 e/an Divinéa VOUS REMBOURSE Intégralement (jusqu à 100 e par jour - selon formule choisie). Jusqu à 422,50 et intégralement si vous n avez pas utilisé votre forfait les 2 années précédentes. Jusqu à 350 et intégralement si vous n avez pas utilisé votre forfait les 2 années précédentes. PACK BIEN-ÊTRE Shiatsu, acupuncteur Ostéopathe, chiropracteur, étiopathe, réflexologue Naturopathe, phytothérapeute Psychologue, sexologue, psychomotricien, sophrologue Pédicure-podologue, diététicien, nutritionniste (5 séances/an par bénéficiaire, toutes spécialités confondues pour les actes non pris en charge par le Régime de Base) Pharmacie et vaccins prescrits non pris en charge par le Régime de Base et automédication (antalgiques, traitement des troubles gastro intestinaux, sevrage tabagique) Pharmacie vignettes orange 25 e/séance 50 % des Frais Réels dans la limite de 50 e/an/ bénéficiaire 100 % BRSS 125 E avec le pack Bien-être 6 E / mois / assuré par pack ou 10 E / mois / assuré pour 2 packs

6 Divinéa Frais pris en charge Aucun délai d attente GARANTIE DE BASE DIVINEA 1 DIVINEA 2 DIVINEA 3 DIVINEA 4 HOSPITALISATION MÉDICALE / CHIRURGICALE / MATERNITÉ / À DOMICILE / ÉTABLISSEMENTS SPÉCIALISÉS Secteur conventionné Frais de séjour Frais Réels Frais Réels Frais Réels Frais Réels Honoraires 200 % BRSS (limité à 100 % BRSS 250 % BRSS (limité à 150 % BRSS 300 % BRSS (limité à 200 % BRSS 400 % BRSS (limité à 300 % BRSS Chambre particulière (1) 60 e / jour 80 e / jour 100 e / jour 100 e / jour Secteur non conventionné Frais de séjour 200 % BRSS 250 % BRSS 300 % BRSS 400 % BRSS Honoraires 200 % BRSS (limité à 100 % BRSS 250 % BRSS (limité à 150 % BRSS 300 % BRSS (limité à 200 % BRSS 400 % BRSS (limité à 300 % BRSS Chambre particulière (1) 60 e / jour 80 e / jour 100 e / jour 100 e / jour Séjour accompagnant (maximum 60 jours par an) 20 e / jour 30 e / jour 40 e / jour 50 e / jour Forfait hospitalier (2) Frais Réels Frais Réels Frais Réels Frais Réels SOINS ET PRESTATIONS INOPINÉS À L ÉTRANGER (pris en charge par le régime de base) 100 % BRSS 150 % BRSS 200 % BRSS 300 % BRSS FRAIS MÉDICAUX COURANTS Consultations et visites 100 % BRSS 150 % BRSS 200 % BRSS 300 % BRSS Actes techniques médicaux, actes d obstétrique, actes d anesthésie, actes de chirurgie 100 % BRSS 150 % BRSS 200 % BRSS 300 % BRSS Actes d imagerie et d échographie 100 % BRSS 150 % BRSS 200 % BRSS 300 % BRSS Analyses, auxiliaires médicaux, transports 100 % BRSS 150 % BRSS 200 % BRSS 300 % BRSS PHARMACIE (vignettes blanches et bleues) 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS DENTAIRE Soins 100 % BRSS 150 % BRSS 200 % BRSS 300 % BRSS Prothèses et orthodontie remboursées par le régime de base 100 % BRSS 150 % BRSS 200 % BRSS 300 % BRSS Prothèses et orthodontie non prises en charge par le régime de base, parodontie et implantologie Plafond dentaire (hors soins) e/an OPTIQUE Montures et verres, lentilles prescrites remboursées ou non prises en charge par le régime de base, y compris lentilles jetables, chirurgie réfractive - Montant de base (par bénéficiaire) - Si aucun remboursement n est intervenu l année précédente - Si aucun remboursement n est intervenu les 2 années précédentes 225 e/an 400 e/an 450 e/an 600 e/an PROTHÈSES MÉDICALES Orthopédie, prothèses médicales et capillaires 100 % BRSS 150 % BRSS 200 % BRSS 300 % BRSS Prothèses auditives - Montant de base (par bénéficiaire) - Si aucun remboursement n est intervenu l année précédente - Si aucun remboursement n est intervenu les 2 années précédentes CURES THERMALES prises en charge par le régime de base Frais d établissement et honoraires Frais de transport et hébergement 100 % BRSS 225 e/an 150 % BRSS 400 e/an 200 % BRSS 450 e/an 600 e/an 300 % BRSS PRÉVENTION Actes remboursés par le régime de base 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS SERVICES Tiers payant (remboursements automatisés - télétransmission) Oui Oui Oui Oui Assistance Plus (se reporter à la notice Assistance Plus) Oui Oui Oui Oui Protection juridique santé (se reporter à la notice Protection Juridique Santé) Oui Oui Oui Oui Exonération des cotisations en cas de décès accidentel (se reporter à la notice Assistance Plus) Oui Oui Oui Oui PARTICIPATION AUX ACTIONS DE PRÉVENTION SANTÉ* Oui Oui Oui Oui *Ces actions de prévention vous sont proposées grâce aux cotisations d association. Découvrez toute l action associative sur BRSS (Base de Remboursement Sécurité Sociale) : tarif sur lequel sont calculés les remboursements effectués par le régime de base. Ce tarif peut varier selon que le praticien est conventionné ou non conventionné. (1) Durée illimitée en cas d hospitalisation chirurgicale et médicale (hors psychiatrie), limitée à 90 jours par an pour les établissements et unités de soins de suite et de réadaptation, et exclue pour les établissements et unités psychiatriques. (2) Durée illimitée en cas d hospitalisation chirurgicale et médicale et limitée à 90 jours par an en établissements et unités spécialisés (établissements psychiatriques, de soins de suite ou de réadaptation).