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1 DOSSIER DE CANDIDATURE POUR LA CERTIFICATION LEAN MANUFACTURING/LEAN OFFICE LEAN SIX SIGMA INDUSTRIE/SERVICE YELLOW, GREEN OU BLACK BELT Prénom: Nom: Niveau : Black Belt Green Belt Yellow Belt Spécialité: Lean Manufacturing Lean Office Lean Six Sigma Industrie Lean Six Sigma Service Cadre réservé à Acadelean: Numéro du dossier : Date d'enregistrement : / / Les données personnelles que vous nous fournissez, nécessaires pour traiter votre demande, sont destinées à des fins d'exploitation interne et restent confidentielles.

2 1 Processus de certification Pour prétendre à une certification Lean ou Lean Six Sigma, il faut avoir la formation et avoir mis en œuvre les outils. Il est demandé au minimum : 2 projets pour un Black Belt, 1 projet pour un Green Belt, et 5 Outils pour un Yellow Belt. Le processus de déroule comme suit : Demande de certification Dossier avec certificat de formation et fichiers pdf des projets ou outils préalable par Acadelean Lecture des documents Acceptation à la certification QCM sur plateforme web devant 2 MBB s des projets ou outils Questions réponses Le nombre de questions et la durée de la présentation des projets ou outils dépend du niveau et de la spécialité Lean, Six Sigma ou Lean Six Sigma Questions Durée Projet/outils Durée Prix Black Belt Lean :30 Projet 2 02:00 808,00 Green Belt Lean 50 01:15 Projet 1 01:00 413,00 Yellow Belt Lean 20 00:30 Outils 5 00:30 168,00 Questions Durée Projet/outils Durée Prix Black Belt Six Sigma :30 Projet 2 02:00 933,00 Green Belt Six Sigma 50 01:15 Projet 1 01:00 475,50 Yellow Belt Six Sigma 20 00:30 Outils 5 00:30 193,00 Questions Durée Projet/outils Durée Prix Black Belt LSS :45 Projet 2 02: ,00 Green Belt LSS 75 01:52 Projet 1 01:30 650,50 Yellow Belt LSS 30 00:45 Outils 5 00:45 236,75

3 1 Coordonnées Adresse de correspondance Merci d indiquer l adresse à laquelle vous souhaitez recevoir votre courrier Société Adresse Code postal Ville Pays Téléphone Fax Téléphone portable Adresse comptable (si différente de l adresse de correspondance) Merci d indiquer votre adresse de facturation Société Adresse Code postal Ville Pays Téléphone Fax Téléphone portable

4 2- Niveau de formation 2-1 Formation initiale : Merci d indiquer uniquement le niveau le plus élevé Organisme (école, université, institut) Ville Intitulé de la formation Diplôme obtenu Date d obtention 2-2 Formation(s) sur le Lean management ou Lean six sigma Merci d indiquer le/les formation(s) effectuées sur le Lean Management et sur le six sigma effectuées Organisme (école, université, institut) Ville Intitulé de la formation Diplôme obtenu Dates (Début/fin) Joindre la(les) attestation(s) de formation

5 3 Expérience professionnelle Date Entreprise/Ville (mois -année) Début Fin Fonction exercée 4 Missions/Projets/Outils Lean et/ou Lean Six Sigma du candidat Minimum : 2 projets pour un Black Belt, 1 projet pour un Green Belt, 5 Outils pour un Yellow Belt Entreprise/Ville Intitulé de la mission, du projet, de l outil Résultats obtenus Dates (Début/fin) Fournir la/les copies de rapport(s) de mission

6 5 Déclaration du candidat La déclaration du candidat se rapporte également aux pièces jointes déclarées par le candidat. Aucun élément du dossier ne pouvant être modifié par une autre personne que le candidat. Toute information erronée relative à tout élément participant à la décision relative à la recevabilité de la candidature peut entraîner le rejet de la candidature ou le retrait du certificat. Je déclare exacts les renseignements figurant dans ce dossier de candidature : Date :... Signature : 6 - DECLARATION DE L'EMPLOYEUR (à remplir pour tout candidat présenté par son employeur) Je soussigné(e), NOM : Prénom : ORGANISME : FONCTION : autorise M., Mme, Mlle :. à être candidat à la certification Acadelean : Date : Signature : 6 Bon de commande Tarif Choix (signez dans la case choisie) Black Belt Lean Manufacturing/Office 808,00 Green Belt Lean Manufacturing/Office 413,00 Yellow Belt Lean Manufacturing/Office 168,00 Black Belt Lean Six Sigma Industrie/Service 933,00 Green Belt Lean Six Sigma Industrie/Service Yellow Belt Lean Six Sigma Industrie/Service 193,00 Black Belt Lean Six Sigma Industrie/Service 1108,00 Green Belt Lean Six Sigma Industrie/Service 650,50 Yellow Belt Lean Six Sigma Industrie/Service 236,75 Remise pour individus 15% Retournez le dossier par courrier à Acadelean Inn-LeanDesign 313, rue des sapins Lentigny avec les pièces justificatives demandées dans le dossier, signalisées par qui fera office de bon de commande. Les dossiers de candidature incomplets ne seront pas pris en compte. Acadelean se réserve le droit de vérifier l'exactitude des informations fournies par les candidats auprès des entités concernées: organisme de formation, employeur du candidat. Toute fausse déclaration dans le dossier de candidature peut entraîner le rejet du dossier. Les documents et informations sont considérés comme confidentiels, traités et protégés en conséquence. Les documents relevant de la propriété industrielle ou personnelle sont retournés à la demande des candidats.