Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT

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1 INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT La Compagnie d'assurance Everest du Canada doit recevoir votre formulaire de réclamation dûment rempli dans les trente (30) jours suivant l'accident. Remplissez le Formulaire de réclamation d accident de sport ci-joint et demandez à votre médecin de remplir la Déclaration du médecin traitant. Si votre demande porte sur un traumatisme dentaire, demandez à votre dentiste de remplir la Déclaration du médecin traitant. Envoyez les formulaires originaux avec copie des reçus et des relevés de remboursement de vos assureurs personnels à : Laurie Hawdon Service des réclamations Toronto (Ontario) M5S 1N5 Téléphone : ou poste 259 Télécopieur : Ou envoyez des copies PDF par courriel à laurie.hawdon@everestcanada.com Si vous avez l'intention de présenter une réclamation, mais que vous n'avez pas eu de débours à ce jour, remplissez et soumettez le formulaire de réclamation en indiquant que les reçus suivront. Si vous avez des questions au sujet de la soumission de ces formulaires, communiquez avec Laurie Hawdon (dont les coordonnées apparaissent ci-dessus). Page 1 de 5

2 En fournissant ce formulaire, la compagnie ne reconnait aucune responsabilité et ne renonce pas à ses droits. Doit être dûment rempli et retourné dans les trente (30) jours. Compagnie d'assurance Everest du Canada RAPPORT DE RÉCLAMATION D'ACCIDENT TITULAIRE DE LA POLICE D ASSURANCE COLLECTIVE NUMÉRO DE POLICE TYPE DE SPORT PRATIQUÉ NOM COMPLET DU DEMANDEUR DATE DE LA BLESSURE ADRESSE MUNICIPALE VILLE PROVINCE ET CODE POSTAL DATE DE NAISSANCE PROFESSION AU MOMENT DE LA BLESSURE FONCTIONS REVENU MENSUEL RÉMUNÉRATION HEBDOMADAIRE 1. Donnez une description complète de DÉCRIVEZ: la blessure dont vous souffrez actuellement. Décrivez quand, où et comment cela s'est passé. 2. A Avez-vous déjà souffert de la OUI NON même blessure, ou d une condition similaire, par le passé? B Si Oui, précisez la nature de la condition, les dates de traitement, et le nom et l adresse des médecins traitants, Condition(s): s: des hôpitaux et des cliniques. 3. A Indiquez la date à laquelle la blessure est survenue. A : B Quand avez-vous d abord consulté un médecin pour cette blessure? B : C Quand êtes-vous devenu totalement invalide (incapable de travailler)? C : D Quand avez-vous été en mesure d'effectuer à nouveau une partie de vos D : fonctions professionnelles? E Quand avez-vous été en mesure d'effectuer à nouveau l'ensemble de vos E : fonctions professionnelles? F Si vous êtes toujours totalement invalide, quand pensez-vous retrouver vos F : capacités? 4. Hôpitaux (donnez le nom complet, l adresse et la date de l hospitalisation). NOMS ADRESSES DE À 5. A Nom, adresse et numéro de téléphone de tous les médecins traitants. B Nom, adresse et numéro de téléphone des médecins de famille habituels. 6. Avez-vous accès à des prestations en vertu de tout autre régime d'assurance, y compris celui de votre conjoint ou tuteur? 7. Quel autre traitement médical ou chirurgical avez-vous reçu au cours des 5 dernières années? (Donnez les dates, la nature de la maladie ou des blessures, ainsi que le nom et l adresse de tous les médecins traitants, hôpitaux et cliniques.) 8. Nom et adresse des employeurs et durée de l'emploi avec chacun? Approuvé par: NOMS ADRESSES TÉLÉPHONE NOMS ADRESSES TÉLÉPHONE NOMS ADRESSES PRESTATIONS NOMS ADRESSES DE À : Signature du membre agréé SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU PARENT/TUTEUR DU DEMANDEUR Page 1 de 4

3 CERTIFICATION DU DIRECTEUR D'ÉQUIPE, DE L ASSOCIATION OU DU CLUB Nom de l équipe, de la ligue ou de l association Le joueur était-il un membre au moment de l'accident? Oui Non La blessure s est-elle produite lors d'une partie ou d une Oui Non pratique sanctionnée? Le joueur est-il un membre de l'équipe nationale? Oui Non Le joueur est-il un arbitre? Oui Non Nom Signature Position Numéro de téléphone Veuillez joindre le rapport d'incident. Page 2 de 4

4 AUTORISATION DU DEMANDEUR Je,, autorise à divulguer des (nom du demandeur) (nom de l hôpital) renseignements à la Compagnie d Assurance Everest du Canada concernant les éléments suivants : antécédents d'admission rapports de laboratoire rapports de radiographie/tdm/irm dossiers de traitement sans hospitalisation Demandeur (patient): de naissance: Numéro de carte santé: s d admission: rapports d'ambulance tests diagnostics feuille médico-administrative notes de praticiens rapports d'urgence notes de consultation dossiers des patients hospitalisés plans de soins à domicile Le demandeur reconnaît que cette information sera utilisée par l'assureur ici désigné pour la détermination des blessures découlant de l'incident à la date du sinistre ici rapporté et pour aider à l'évaluation de toute réclamation connexe. Tous les renseignements personnels recueillis seront protégés conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques. La politique de confidentialité de la Compagnie d'assurance Everest du Canada est disponible au Nom du demandeur/tuteur Signature du demandeur/tuteur Signature du témoin Lien si signé par autre personne que le demandeur Ce formulaire est valable pour une année à compter de la date de signature. Ce formulaire autorise la divulgation des dossiers d'hospitalisation d un hôpital à l'assureur. Page 3 de 4

5 DÉCLARATION DU MÉDECIN TRAITANT - RÉCLAMATION D'ASSURANCE MALADIE NOM ET ADRESSE DU PATIENT ACCIDENT Âge: 1 A Diagnostic et conditions concomitantes (si fracture ou dislocation, décrire la nature et l'emplacement) B La condition est-elle due à une blessure ou à une maladie découlant de l'emploi du patient? Si oui, expliquez. Oui Non 2 A Quand les premiers symptômes se sont-ils manifestés ou quand l accident s est-il produit? : Année B Quand le patient vous a-t-il d'abord consulté pour cette condition? : Année C Le patient a-t-il déjà présenté une condition identique ou similaire? Oui Non 3 A B Nature de l'intervention chirurgicale, le cas échéant (description complète). de la chirurgie Frais facturés au patient pour cette intervention, y compris les soins postopératoires. $ C Si effectuée à l'hôpital, donnez le nom de l'hôpital. Hospitalisé Année Non hospitalisé Donnez les dates des autres traitements médicaux (non chirurgicaux), le cas échéant. Quels autres services, le cas échéant, avez-vous fournis au patient? (détaillez en donnant les dates et les frais) Des services enregistrés d'infirmière autorisée (IA) en privé ont-ils été nécessaires? Bureau Maison Hôpital Maison de soins infirmiers 7 Le patient est-il toujours sous vos soins pour cette condition? Si «Non», indiquez la date de fin de vos services. 8 A Quelle a été ou quelle sera la durée continue d'invalidité totale? (Incapacité de travailler?) B Quelle a été ou quelle sera la durée de l incapacité partielle? Oui Non Anné e De Année: à Année: De Année: à Année: 9 C Un confinement à la maison a-t-il été nécessaire? Si «Oui», donnez les dates. Oui Non De Année: à Année: Oui REMARQUES DATE SIGNATURE (MÉDECIN TRAITANT) DIPLÔME TÉLÉPHONE Non ADRESSE MUNICIPALE VILLE PROVINCE CODE POSTAL Page 4 de 4