Rupture utérine : prédiction, diagnostic et prise en charge.

Transcription

1 RPC : Utérus cicatriciel Journées du Collège National! des Gynécologues Obstétriciens Français! Paris, 5 décembre 2012! Rupture utérine : prédiction, diagnostic et prise en charge. Olivier PARANT (CHU Toulouse)

2 q Complication la plus grave de la TVBAC (pronostic vital materno-fœtal) q Solution de continuité de la paroi utérine Rupture utérine complète (vraie) = ensemble des couches tissulaires (péritoine, myomètre et endomètre) Rupture utérine incomplète ou sous-séreuse ou déhiscence (endomètre et le myomètre; respecte le péritoine viscéral)

3 RPC Utérus cicatricielparis, 9 ffff2009 Mercredi 5 decembre 2012 RPC : les grossesses gémellaires

4 q Incidence : 0,1 % à 0,5 % des utérus cicatriciels 0,2 % à 0,8 % des TVB sur utérus unicicatriciels (NP2) déhiscences mal connue : 0,5 et 2% des TVBAC (NP3) q 75-80% des cas de rupture surviennent lors d une TVBAC q Objectifs : - facteurs prédictifs de RU, - critères diagnostiques, - prise en charge obstétricale - pronostic obstétrical ultérieur après RU.

5 Méthodologie q Revue bibliographique Recherche informatisée (Medline et Cochrane Database Library ) et manuelle jusqu en avril 2012 q Recommandations et les informations des sociétés savantes. Haute Autorité de Santé (HAS);. Collège National des Gynécologues obstétriciens Français (CNGOF). National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2007 (RCOG). Agency for Healthcare Research and Quality 2010 (AHRQ). American College of Obstetricians and Gynecologists 2010 (ACOG). Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada 2005 (SOGC)

6 Complications & morbidités q Morbi-mortalité maternelle liée à la RU * mortalité maternelle en lien avec la RU < 1% (NP3) * morbidité maternelle sévère de l ordre de 15% (NP2) * morbidité de la RU après césarienne < RU sur utérus sain (NP3) * morbidité des RU corporéales > RU segmentaires (NP4) q Morbi-mortalité périnatale liée à la RU * Mortalité périnatale = 3 à 6% à terme (NP2) * Asphyxie (ph AO<7,00 ou encéphalopathie néonatale) : 6 et 15% (NP2)

7 Facteurs prédictifs (1) q Le risque de rupture utérine est multifactoriel Diminué en cas d accouchement antérieur par voie vaginale Augmenté en cas de - cicatrice corporéale, - antécédent de RU, - déclenchement du travail (surtout si Pg) - utérus bicicatriciel, - macrosomie fœtale > 4000g - intervalle < 6 mois q Les scores publiés n ont pas d utilité clinique (Grade B)

8 Facteurs prédictifs (2) La décision du mode d accouchement doit tenir compte * de l association éventuelle de plusieurs facteurs associés au risque de RU * des facteurs influençant le taux de succès de la TVBAC (Accord professionnel) Nous proposons un tableau récapitulatif OR=1-2 : «augmentation minime» ; OR>2-5 : «augmentation modérée» ; OR >5 : «augmentation majeure» du risque de RU.

9 Critère Risque de RU Conséquences pratiques Cicatrice corporéale Augmentation majeure (NP3) CPAC recommandée (grade B) Utérus bicicatriciel Utérus tricicatriciel et + Augmentation modérée (NP3) Données insuffisantes TVBAC possible prudente CPAC recommandée Antécédent de rupture utérine Augmentation majeure (NP3) CPAC recommandée Antécédent de césarienne avant 37SA Augmentation minime (NP3) TVBAC possible Antécédent d accouchement vaginal Réduction minime à modéré (NP3) TVBAC encouragée (grade C)

10 Critère Risque de RU Conséquences pratiques Mesure Echo du segment inférieur Données insuffisantes utilité clin non démontré examen non recommandé en routine Fièvre en post-partum Données insuffisantes TVBAC possible Malformation utérine Données insuffisantes TVBAC possible Myomectomie (hystero, laparo, coelio) Données insuffisantes TVBAC possible selon le CR op Suture utérine en 1 plan vs 2 Données insuffisantes TVBAC possible Intervalle cesa Grossesse < 6 mois Augmentation modérée (NP3) TVBAC possible prudente

11 Critère Risque de RU Conséquences pratiques Grossesse gémellaire Grossesse prolongée Diabète Obésité maternelle* Non modifié (NP3) TVBAC possible (grade C) Siège Données insuffisantes TVBAC possible Prématurité Réduction minime (NP3) TVBAC encouragée (grade C) * Tenir compte du taux de succès de la TVBAC

12 Critère Risque de RU Conséquences pratiques Déclenchement vs travail spontané Ballon transcervical Données insuffisantes utilisation possible prudente Ocytocine Augmentation minime à modérée (NP2) utilisation possible prudente (grade C) PGE2 Augmentation modérée à majeure (NP2) à n utiliser qu au cas/cas Misoprostol (aux doses étudiées) Augmentation majeure (NP4) utilisation non recommandée

13 Critère Risque de RU Conséquences pratiques Macrosomie EPF écho > 4 kg Aucune donnée utilité de l EPF écho systématique non démontrée Poids naissance > 4 kg Augmentation minime à modérée (NP3) TVBAC possible* Poids naissance > 4,5 kg Augmentation modérée (NP3) CPAC recommandée si EPF > 4,5 kg surtout si pas d acct vaginal * Tenir compte du taux de succès de la TVBAC

14 Moment du diagnostic q Le diagnostic est évoqué en cours de travail dans 75-80% des cas (NP2) (le plus souvent en 1ère phase du travail) q Le diagnostic peut cependant être porté en post-partum immédiat lors d une révision utérine réalisée en présence de signes évocateurs de RU (métrorragies, troubles du RCF) (NP3)

15 Signes de rupture q Les signes cliniques ont une faible valeur diagnostique (NP3) (RCF, douleur, hémorragie, hématurie, tr dynamique utérine, an hémodynamique...) q Les 2 Signes évocateurs de RU les plus fréquemment rapportés:. anomalies du RCF (55 à 90% des cas). douleur pelvienne (50 à 70% des cas), d apparition brutale et secondaire (NP4) +/- q Tocométrie interne? anomalies tocométriques souvent discordantes les capteurs de pression intra-utérine ne permettent pas d anticiper le diagnostic (NP3) utilisation systématique sur UC non recommandée (Grade C)

16 Prise en charge obstétricale q Une suspicion de RU symptomatique doit conduire à réaliser une laparotomie en urgence (accord professionnel). q Un traitement conservateur avec réparation des lésions utérines doit être entrepris lorsqu il est techniquement possible (taux d hystérectomie = 13% (5-42%)) (accord professionnel). q En l absence de données, pas de recommandations possibles sur les modalités de la réparation chirurgicale

17 q Diagnostic Déhiscence de cicatrice (rupture incomplète) le plus souvent lors d une césarienne itérative +++ La pertinence du diagnostic clinique par la révision utérine est faible (accord professionnel) La réalisation systématique d une révision après AVAC n est pas recommandée (grade C) q Prise en charge d une suspicion de Déhiscence utérine après AVAC Une suspicion de déhiscence asymptomatique lors d une révision utérine après AVAC ne nécessite pas de correction chirurgicale (accord professionnel) Les données de la littérature ne permettent pas d émettre de recommandation sur les modalités de l accouchement de la grossesse suivante

18 Grossesse après rupture utérine q Les données disponibles ne permettent pas de contre-indiquer une grossesse après survenue d une rupture utérine (NP4). q Prudence si délai court ou si rupture longitudinale (NP4) q En cas de nouvelle grossesse : Informer les patientes du risque de récidive de RU : 9 % (0-33) (NP4) Une CPAC avant travail est recommandée (grade B) La date de la césarienne doit être décidée au cas par cas

19 Modalités de la CPAC q Utérus cicatriciel = FDR de morbidité obstétricale % n de césa (NP3) Difficultés opératoires anomalies d insertion placentaire (prævia et/ou accreta) 1,5% adhérences post-opératoires 11 à 55% (péritonisation?) q Données insuffisantes pour recommander une technique de césarienne q la CPAC ne doit pas être programmée avant 39SA en dehors de situations particulières (accord professionnel)

20 Merci de votre attention