ventilation spontanée Martin Lessard MD Service de soins intensifs, CHA Division de soins intensifs adultes Université Laval

Transcription

1 Les modes de ventilation spontanée Martin Lessard MD Service de soins intensifs, CHA Division de soins intensifs adultes Université Laval 3 mars 2011

2 Ventilation contrôlée vs spontanée Ventilation contrôlée : La ventilation minute (VE) est déterminée par le médecin VE = F x Vc VE détermine la PaCO 2 La PaCO 2 est donc déterminée par le médecin On remplace la mécanique respiratoire défaillante

3 Ventilation contrôlée vs spontanée Ventilation spontanée : PaCO2: déterminée par le patient VE: déterminée par le patient en fonction de la PaCO2 "désirée" VE = F x Vc F et Vc: déterminés en fonction des capacités et de l état du système respiratoire du patient On assiste la mécanique respiratoire défaillante On ne peut que "moduler" la respiration du patient

4 Interaction patient-respirateur p Pmus + Pvent = Volume x E + Débit x R Assistan nce du re espirateu ur PAV, NAVA AI VAC / SIMV / VCRP Effort du patient

5 Ventilation spontanée VE = F x Vc VE = F x Vc PaCO 2 C est le VE qui détermine la PaCO 2 Pour une PaCO 2 donnée, le VE est constant t Toutes les combinaisons de F et Vc sont possibles! (si on néglige l'effet de l'espace-mort)

6 Modes de ventilation spontanée Fréquence Si Fpat = 0: APNÉE! C est le patient qui mène Nécessite une commande respiratoire normale i.e sédation minimale Volume Courant Dépend du niveau d aide du respirateur et de l effort fait par le patient Si Pvent et Pat : VC Si Pvent et Pat : VC

7 Ventilation spontanée: Surveillance et monitoring Surveillance clinique Fréquence, volume courant, ventilation minute Confort du patient SaO 2 Gaz sanguins (artériel, capillaire) ph et PaCO 2 : changements tardifs

8 Aide inspiratoire (AI, PSV) Aide inspiratoire (AI, VS) Pressure support ventilation (PSV) Pression de support (PS) Pression assistée (PA) Inspiratory positive airway pressure (IPAP) Variantes de l'aide inspiratoire: Volume support Volume assured pressure support ventilation (VAPSV)

9 Aide inspiratoire (AI, PSV) Respirations initiées par le patient Ventilation-minute et PaCO 2 déterminés par le patient Volume courant variable Modulé par le niveau d'aide inspiratoire Pattern respiratoire déterminé par le patient Ti, Te, régularité, fréq, Vc Débit inspiratoire "physiologique" Aide à chaque inspiration

10 Aide inspiratoire Diaphragme Respirateur

11 Phases de l aide inspiratoire Déclenchement (trigger) Pente de pressurisation (rise time) Niveau d AI Fin de l inspiration (cycling) (Esens)

12 Déclenchement (trigger)

13 Pente de pressurisation (pressure rise time) Adapter selon le confort du patient Pressurisation rapide: Toux Surpression transitoire Pressurisation lente: Support insuffisant % de la durée de l'inspiration Temps T de pressurisation

14 Niveau d Aide Inspiratoire Modulation du volume courant AI = Vc AI = Vc Patient Aide inspiratoire Comment titrer le niveau d AI?

15 Sensibilité expiratoire (Esens) Débit inspiratoire auquel l AI retourne au niveau de base Ouverture de la valve expiratoire Modulation du volume courant Esens = Vc Esens = Vc Lequel est préférable?

16 Sensibilité expiratoire (Esens) Esens faible = Aide inspiratoire prolongée après l'arrêt de l'effort inspiratoire du patient MPOC travail expiratoire Efforts inspiratoire inefficaces Inconfort Dyspnée

17 Aide inspiratoire Avantages : Confort du patient Pattern respiratoire plus près de la normale On assiste la mécanique respiratoire défaillante Désavantages : Complexité de la ventilation spontanée On doit partager les décisions avec le patients Pas de ventilation minimale assurée Bolus de fentanyl = apnée

18 Aide inspiratoire: Utilisation clinique Mode de support ventilatoire Mode de sevrage En diminuant progressivement le PSV, on réduit l aide à l inspiration apportée par le respirateur. Les muscles respiratoires du patient reprennent progressivement charge de la ventilation. Compensation de la résistance du tube endotrachéal Ventilation non invasive

19 Automatic Tube Compensation Compensation de sonde Drager Evita XL: Automatic Tube Compensation (ATC) Viasys AVEA: Automatic Tube Compensation Puritan Bennett 840: Tube Compensation (TC) GE Engström Carestation: Airway Resistance Compensation Hamilton G5 (ARC)

20 Travail respiratoire imposé par la résistance du tube endotrachéal Compensée par une AI 5 à 8 cmh 2 0? Résistance variable Caractéristiques du tube Longueur: TET vs Trachéo Diamètre interne Débit inspiratoire Flot turbulent Relation exponentielle

21 Travail respiratoire imposé par la résistance du tube endotrachéal P TET = K sonde x Débit 2

22 Automatic Tube Compensation Introduit par Guttmann (Anesth 1993;79:503-13) Aide inspiratoire variable Débit inspiratoire instantané Calculée en temps réel (5 8 ms) Aide expiratoire (??) Paw < PEEP Débit expiratoire instantané

23 ATC : paramètres Type de tube (sonde) Tube endotrachéal Trachéotomie Diamètre interne du tube % (5 100) compensation

24 ATC : avantages et limites Mieux adapté qu'un niveau fixe d'ai "Extubation électronique" Ne renseigne pas sur la résistance des VAS post-extubation Ne fournit aucune assistance respiratoire au patient Ne tient pas compte de la géométrie réelle du tube Efficacité réelle des systèmes ATC < efficacité théorique

25 Am Rev Respir Dis 1992; 145:

26 Proportional Assist Ventilation (PAV) Ventilation assistée proportionnelle Drager Evita XL, V500: Proportional pressure support (PPS) Puritan Bennett 840: PAV+ Respironics BiPAP Vision, V60

27 PAV : Amplificateur de l'effort respiratoire du patient Pmus AI (PSV) Pmus PAV Pvent Pvent Aide inspiratoire variable Fonction de l'effort inspiratoire du patient

28 Fondements rationnels du PAV Le patient est celui qui connaît le mieux ses besoins respiratoires La respiration normale comporte une variabilité intrinsèque (volume et débit) Le respirateur devrait se limiter à assister le système respiratoire L'assistance devrait être asservie à la demande du patient

29 Un peu de physiologie: deux "forces" s'opposent à la respiration Forces résistives: Résistance (R) Pression résistive (Pres) = Débit inspir x R Forces élastiques: Elastance (1 / Compliance) Pression élastique (Pel) = Volume courant x E Pression (travail) = Volume x E + Débit x R

30 Un peu de physiologie: deux "forces" s'opposent à la respiration Forces résistives: Résistance (R) Pression résistive (Pres) = Débit inspir x R Forces élastiques: Elastance (1 / Compliance) Pression élastique (Pel) = Volume courant x E Pression = Pmus + Pvent = Volume x E + Débit x R

31 Proportional Assist Ventilation (PAV) Pmus + [Vol x K 1 + Déb x K 2 ] = Volume x E + Débit x R K 1 : constante de proportionnalité entre Volume et Pvent K 2 : constante de proportionnalité entre Débit et Pvent Données requises par le système: Volume inspiré instantané Débit inspiratoire instantané Élastance (1/compliance) Pression Résistance = Pmus + Pvent = Volume x E + Débit x R

32 PPS (Drager Evita) Assistance en volume (K 1 ): Compensation du travail élastique (élastance) excessif Mesure "manuelle" de l'élastance Débuter avec 50-80% compensation de l'élastance Assistance en débit (K 2 ): Compensation du travail résistif (résistance) excessif Mesure "manuelle" de la résistance Débuter avec 50-80% compensation de la résistance

33 PAV+ (Puritan Bennett 840) Mesure automatique de l'élastance et de la résistance Résistance du tube endotrachéal exclue Tube compensation Assistance en volume et en débit combinées Compensation du travail respiratoire total (élastique et résistif) Ajustement du % support

34 Proportional Assist Ventilation (PAV) Aide inspiratoire variable Amplificateur de l'effort du patient Avantages potentiels: Confort Préservation des mécanismes de contrôle de la respiration risque de surdistension et de barotrauma risque d hyperventilation adaptation aux changements métaboliques et demande respiratoire Mesure en continu de la mécanique respiratoire (PAV+)

35 Interactions patient-respirateur p Pmus + Pvent = Volume x E + Débit x R Assistan nce du re espirateu ur PAV AI VAC / SIMV / VCRP Effort du patient

36 PAV : Limites et questions Nécessite une commande respiratoire intacte (att. sédation) Nécessite mesure de l'élastance et de la résistance (PPS) Risque de runaway (emballement): Valeurs d'élastance et résistance erronées Mauvais ajustement t Fuites : respirateur non fonctionnel Peu de contrôle sur le pattern respiratoire Adaptation aux conditions changeantes de la mécanique respir? Élastance, Résistance Titrage, sevrage du PAV?

37 Volume support / Volume assisté "Raffinement" de l'aide inspiratoire Respirations initiées par le patient Volume courant pré-déterminé Pression d'aide inspiratoire variable: Ajustement ± 3 cmh 2 O pour atteindre le Vc pré-déterminé

38 Volume assured pressure support ventilation Aide inspiratoire Volume courant minimal assuré Complément volumétrique débit constant time-cycled

39 Neurally adjusted ventilatory assist st (NAVA) Nature Med 1999; 5:

40 Neurally adjusted ventilatory assist st (NAVA) Sinderby Nature Med 1999; 5:1433

41

42 Neurally adjusted ventilatory assist st (NAVA) Sinderby Nature Med 1999; 5:1433

43 Ajustement de l assistance Constante de proportionnalité Gain cmh 2 O/µV

44 Neurally adjusted ventilatory assist st (NAVA) Avantages: Indépendant des fuites: VNI Synchronisation «parfaite» à l effort musculaire Indépendant de l auto-peep Respecte la variabilité naturelle de la respiration Limites: Titration? Sevrage? Invasif? Expérience clinique?