INCONTINENCE URINAIRE APRÈS PROSTATECTOMIE

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1 INCONTINENCE URINAIRE APRÈS PROSTATECTOMIE Pierre COSTA ConStat, 1996, 1, L incontinence urinaire est la plus fréquente des complications après prostatectomie radicale. Deux mécanismes étiopathogéniques ont été avancés dans la littérature : lésion sphinctérienne directe per-opératoire et instabilité vésicale post-opératoire. Cependant, il n a pas été rapporté à ce jour d étude prospective pour préciser la part respective de ces deux mécanismes. Finalement, l indication thérapeutique est guidée par l exploration urodynamique qui permet de préciser au mieux la nature du dysfonctionnement vésico-sphinctérien chez ces patients. Facteurs en cause et prise en charge L incontinence urinaire après prostatectomie radicale semble survenir exceptionnellement pour certains auteurs et au contraire encore assez fréquemment pour d autres. Quel que soit son taux exact de survenue, elle demeure une complication extrêmement désagréable pour le patient et pour le chirurgien. Ce dernier, déjà préoccupé par l évolution de la maladie néoplasique qu il a essayé de contrôler, aura aussi à prendre en charge une plainte fonctionnelle capable, dans certains cas, de passer au premier plan. Après avoir rassuré son patient et temporisé quelques mois, voire 1 an, l urologue voudra comprendre le mécanisme sous-jacent aux fuites urinaires et proposer un traitement adapté. Les causes de l incontinence Assumant la responsabilité de son intervention, l urologue commencera par incriminer son geste chirurgical et à évoquer une lésion sphinctérienne responsable d une incontinence à l effort. Toutefois, en interrogeant son patient, il notera dans bien des cas la présence d impériosités mictionnelles qui lui feront évoquer une origine vésicale. L hypothèse d une lésion sphinctérienne chirurgicale semble la première à évoquer du fait de la nature même du geste chirurgical puisque la prostatectomie radicale peut toucher simultanément le col vésical et le sphincter strié de l urèthre. La littérature en 1990 allait complètement dans le sens de la responsabilité du geste chirurgical et de la lésion sphinctérienne. En effet, Joseph Presti (13) rapportait dans le Journal of urology une étude comparant 24 hommes présentant une incontinence urinaire après prostatectomie radicale, à 13 hommes continents, ayant subi la même intervention. Presti a réalisé une exploration urodynamique comprenant une profilométrie uréthrale. La comparaison des patients montre une différence significative entre les patients continents et incontinents pour : - la longueur fonctionnelle de l urèthre (3,6 contre 2,1 cm), - la pression de clôture maximale (74 contre 39 cm d eau), - la pression de clôture maximale au moment d un effort de retenue volontaire (172 contre 107 cm d eau) qui, pour l auteur, pourrait refléter la valeur des muscles du plancher pelvien.

2 Il n y a pas eu en revanche de différence statistiquement significative entre les deux groupes de patients en ce qui concerne : la pression maximale du détrusor, le volume auquel apparaît la première contraction vésicale, la capacité vésicale, la présence d un éventuel volume résiduel post-mictionnel ou celle d une instabilité vésicale ou uréthrale. En 1992, un article de Gary Leach remet complètement en cause ces conclusions et met en avant la responsabilité d un dysfonctionnement vésical (2). Son étude porte sur 107 patients opérés pour cancer prostatique (71 prostatectomies radicales rétro-pubiennes) ou pour adénome (10 adénomectomies chirurgicales et 26 résections endoscopiques). L exploration urodynamique a toujours été réalisée au moins 1 an après l intervention. Elle comprenait une débitmétrie, une mesure du résidu post-mictionnel, puis une cystomanométrie avec enregistrement simultané de la pression rectale et enfin une étude de la pression per-mictionnelle. Il faut relever que l insuffisance sphinctérienne a été définie par la survenue d une fuite urinaire lors d un effort de toux en l absence de contraction vésicale désinhibée. Ainsi, pour les auteurs, la simple mise en évidence d une incontinence urinaire d effort chez l homme, suffit au diagnostic d insuffisance sphinctérienne (aucune profilométrie uréthrale n a été réalisée). Les résultats figurent sur le tableau suivant : Découverte urodynamique Incontinence d'effort Pure Avec DV Avec DC Avec DV et DC DV isolée DC isolé DV et DC Normal Prostatectomies 26 (37) 2 (3) 13 (18) 7 (10) 9 (12,5) 5 (7) 9 (12,5) Intervention réalisée Adénomectomies 14 (39) 4 (11) 7 (20) 3 (8) 3 (8) 3 (8) 1 (3) 1 (3) Total 71 (100) Tableau I Abréviations : DV : désinhibition vésicale ; DC : défaut de compliance 36 (100) Seulement 37 % des patients opérés pour cancer et 39 % de ceux opérés pour hypertrophie prostatique bénigne ont une incontinence urinaire d effort isolée sans anomalie vésicale. Un dysfonctionnement vésical, défaut de compliance ou désinhibition vésicale est retrouvé chez 50,5 % du groupe cancer et 58 % du groupe adénome. Chez 20 % des patients, le dysfonctionnement vésical est la seule cause retrouvée d'incontinence. En 1995, un travail rétrospectif de Roberto Chao ne confirme pas ces données bien au contraire (3). Un nombre total de 74 patients incontinents, préalablement traités par prostatectomie radicale rétropubienne (64) ou périnéale (10) furent explorés plus de 3 ans après leur intervention. Le protocole suivi fut très voisin de celui de Leach, sans profilométrie, mais comportait en plus un contrôle radioscopique pour sensibiliser la détection des fuites urinaires à l effort. Comme dans le travail de Leach, il s agit d une étude rétrospective qui ne comporte ni groupe témoin, ni exploration pré-opératoire.

3 Chao donne ses résultats dans le tableau II en classant ces patients en 3 groupes selon que leur incontinence est seulement secondaire à l effort (IUE) (groupe 1), mixte (groupe 2) ou liée à une désinhibition vésicale isolée (groupe 3). Découverte urodynamique Groupe 1 (IUE) (42 patients) Groupe 2 (mixte) (29 patients) Groupe 3 (DV) (3 patients) DV DC DV et DC CVM (ml)* 333,1 ± 92,7 21 (72,4) 5 (17,25) 3 (10,35) 222,2 ± 95 3 (100) 233,3 ± 3 Tableau II * Différence statistiquement significative entre groupe 1 et 2, p = 0,0001 Abréviations : DV : desinhibition vésicale ; DC : défaut de compliance, CVM : capacité vésicale moyenne. Dans cette étude, la quasi totalité des patients (96 %) a une lésion sphinctérienne, cause unique (57 %, soit groupe 1) ou contributive (39 %, soit groupe 2) à leur incontinence urinaire. Seulement 3 patients (4 %) ont une désinhibition vésicale isolée et 8 (11 %) un défaut de compliance. La conclusion de l auteur est que l incontinence urinaire survenant après une prostatectomie radicale est secondaire à une insuffisance sphinctérienne dans la majorité des cas et que les dysfonctionnements vésicaux, s ils existent, sont rarement isolés. Il admet toutefois la possibilité d associations et recommande une exploration vidéo-urodynamique avant prescription thérapeutique. La majorité des urologues admet aujourd hui que la présence d un rétrécissement au niveau de l anastomose vésico-uréthrale peut favoriser l incontinence urinaire en provoquant une instabilité vésicale sur obstacle ou diminuer la fermeture normale de la région sphinctérienne. En 1994, Stephen Mark (4) présente les résultats de la prise en charge de 77 patients incontinents à l effort opérés pour implantation d un sphincter urinaire artificiel. La recherche pré-opératoire de rétrécissement est positive chez 26 de ces 77 patients (33,7 %). Ils sont traités dans le même temps opératoire par section voire résection de l anastomose à 3 et 9 H et implantation prothétique autour du bulbe. L auteur veille lors de l intervention endoscopique à ne pas trop descendre sur l urèthre bulbaire, pour diminuer le risque d érosion uréthrale secondaire par la manchette compressive du sphincter artificiel. En 1994 aussi, Geary reprend les dossiers de 456 patients opérés par voie rétro-pubienne par 2 chirurgiens expérimentés (5). Dans cette étude, le taux d incontinence est supérieur à celui des séries retrouvées dans la littérature : 80,1 % de continence totale et 19,9 % d incontinence se répartissant en 8,1 % d incontinence faible, 6,6 % d incontinence moyenne et 5,2 % d incontinence totale. Sur le plan fonctionnel, 20 patients sur les 49 incontinents se plaignent d impériosités. Il retrouve 17,5 % de sténose de l anastomose. L auteur ne précise pas les liens entre incontinence et sténose anastomotique.

4 Il donne les résultats du traitement du rétrécissement, d abord par dilatation en passant des sondes urinaires de calibre croissant au cabinet, puis en cas d échec, par dilatations successives par section endoscopique. Il ne détaille pas le diamètre des sondes urinaires utilisées, ni l intervalle entre 2 dilatations. Les résultats de cette étude sont exprimés dans le tableau III. Nombre de dilatations Nombre (n = 456) Patients Pourcentage (100%) > ,5 6,8 3,7 3,1 3,9 Section endoscopique 12 2,6 Tableau III Il ne retrouve aucune corrélation entre la survenue d un rétrécissement anastomotique et l âge du patient, le volume ou le stade de son cancer prostatique. Le traitement de l'incontinence Les moyens de traiter une incontinence urinaire post-prostatectomie radicale (ou adénomectomie) sont médicaux ou chirurgicaux. L instabilité vésicale peut répondre aux anticholinergiques et à la rééducation sphinctérienne et périnéale. L incontinence à l effort peut être traitée par rééducation, injection endoscopique ou implantation d un sphincter urinaire artificiel. En 1992, dans la seconde partie de son travail (6) Gary Leach décrit les résultats du traitement de l incontinence urinaire de 54 patients. Il utilise les anticholinergiques en cas de dysfonctionnement vésical, l implantation d un sphincter urinaire artificiel en cas d incontinence à l effort et les 2, si l incontinence est mixte. L indication thérapeutique fut posée en accord avec les données apportées par l'exploration urodynamique (1). 29 des 54 patients (54 %) eurent une implantation prothétique et 90 % obtinrent une continence «sociale» ; 25 des 54 patients (46 %) bénéficièrent du traitement médical, qui fut efficace «socialement» chez 84 % d entre eux. En 1994, John Kabalin (7) rapporte son expérience de l utilisation du polytétrafluoroéthylène en injection péri-uréthrale. Son travail concerne 13 hommes, dont 8 ont subi une prostatectomie radicale et 5 une résection endoscopique. Sur les 13 patients, 7 ont dû avoir une injection itérative, en moyenne 5 mois après, pour la persistance d une incontinence. Sur les 13 patients, il y a eu 20 injections au total et le volume moyen injecté par patient est de 27 cc. Les résultats sont mauvais puisqu aucun des patients n obtint une continence totale et ne put interrompre le port de couches et que 7 d entre eux ont finalement été implantés avec un sphincter urinaire artificiel. Dans la série de Mark (4), il n y a eu ni érosion, ni infection chez les 25 patients qui ont subi dans le même temps le traitement de la sténose anastomotique et l implantation du sphincter urinaire artificiel. Avec un suivi moyen de 30 mois (de 6 mois à 10 ans), 25 patients sur 26

5 urinent normalement selon eux et 1 patient seulement a dû avoir une nouvelle section de l anastomose au cours d une révision sphinctérienne. Sur les 26 patients, 14 sont totalement continents (53 %) et 10 nécessitent le port d une protection par jour (soit pour les auteurs 92 % de continence sociale, mais doit-on accepter le port d une protection comme un succès?). Les auteurs insistent sur le fait que le taux de continence est strictement identique à celui obtenu chez les patients implantés et n ayant pas de sténose vésico-uréthrale. La rééducation sphinctérienne et périnéale est utilisée par Burgio (8) et Meaglia (9). Burgio propose d abord de tenir un calendrier mictionnel (miction toutes les 2 heures), puis propose de traiter par rééducation l incontinence persistant plus de 6 mois après l acte chirurgical. Il faut noter qu il s agit d une étude portant sur 24 hommes seulement et qui mélange 13 résections de prostate, 5 prostatectomies radicales, périnéales ou rétro-pubiennes et 2 adénomectomies chirurgicales. Les résultats ne portent que sur 20 des 24 patients. Le fait de demander au patient d'uriner régulièrement toutes les deux heures n a pas été accepté par tous les patients et le nombre final est trop petit pour être interprété. L utilisation de la rééducation montre les résultats suivants : en cas d incontinence d effort, 78 % d amélioration mais seulement 3 patients totalement continents sur 8, en cas d incontinence par impériosité, 80 % d amélioration mais seulement 2 patients sur 8 sont totalement guéris, en cas d incontinence permanente, ces résultats sont beaucoup moins bons avec 17 % d amélioration et aucune guérison. Le travail de Meaglia (9) porte sur 27 patients souffrant tous d une incontinence urinaire d effort, pure pour 58 % d entre eux et associée à des fuites par impériosité dans 42 % des cas. Il s agit de 7 hommes ayant eu une résection transuréthrale, 10 une prostatectomie périnéale et 7 une prostatectomie rétro-pubienne. L incontinence durait en moyenne depuis 21 mois (de 5 mois à 16 ans). Il s agit d une rééducation exclusivement manuelle, sans appareillage. Les résultats sont de 56,6 % d amélioration pour le groupe entier avec seulement 6 patients guéris (25 %), 2 complètement et 4 qui enlèvent leurs couches. Le suivi est court, en moyenne 8 mois, chez 20 malades et l un des 2 patients complètement guéris voit sa situation se détériorer ensuite. Conclusion Ces articles ne permettent pas de définir avec rigueur les facteurs en cause de l incontinence post-prostatectomie. Des études prospectives, comparatives et comportant des explorations urodynamiques pré- et post-opératoires sont encore à réaliser. Elles sont certainement en cours et leurs résultats ne devraient pas tarder. Si le volant physiopathologique semble encore incomplet, la prise en charge avec les moyens actuels, apparaît avoir des résultats encourageants. Ces bons résultats peuvent certainement être un point important pour l urologue au moment de la décision opératoire. Références : 1. Presti JC, Richard Jr, Schmidt A, Narayan PA, Carroll PR, Tanagho EA. Pathophysiology of urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol 1990;143: Leach GE, Yun SK. Post-prostatectomy incontinence: part I. The urodynamic findings in 107 men. Neurourol Urodyn 1992;11: Chao R, Mayo ME. Incontinence after radical prostatectomy: detrusor or sphincter causes. J Urol 1995;154:16-18.

6 4. Mark S, Perez LM, Webster GD. Synchronous management of anastomotic contracture and stress urinary incontinence following radical prostatectomy. J Urol 1994;151: Geary ES, Dendinger TE, Freiha FS, Stamey TA. Incontinence and vesical neck strictures following radical retropubic prostatectomy. Urology 1995;45(6): Leach GE, Yun SK. Post-prostatectomy incontinence: part II. The results of treatment based on urodynamic evaluation. Neurourol Urodyn 1992;11: Kabalin JN. Treatment of post-prostatectomy stress urinary incontinence with periurethral polytetrafluoroethylene paste injection. J Urol 1994;152: Burgio KL, Stutzman RE, Engel BT. Behavioral training for post-prostatectomy urinary incontinence. J Urol 1989;141: Meaglia JP, Joseph AC, Chang M, Schmidt JD. Post-prostatectomy urinary incontinence response to behavioral training. J Urol 1990;144: