Prescription des IPP en Gériatrie. Journée interrégionale du DESC de Gériatrie 28 mars 2008 Dr SEITE Florent

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Léon Bruneau
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1 Prescription des IPP en Gériatrie Journée interrégionale du DESC de Gériatrie 28 mars 2008 Dr SEITE Florent

2 Inhibiteurs de la pompe à protons Mécanisme d action : Inhibition de H+/K+ ATPase diminution sécrétion acide gastrique Augmentation ph intragastrique Indications : pathologies œsogastroduodénales acides Effet maximal obtenu lorsqu ils sont administrés avant le premier repas de la journée

3 Inhibiteurs de la pompe à protons Prescription croissante depuis 1989 Coût évalué à plus d un milliard d euros en 2005 CNAM Majorité des prescriptions en dehors du cadre de l AMM Naunton M et al. J Clin Pharm Ther 2000 ; 25 : Noguerado Asensio A et al. An Med Interna 2002 ; 19 : Scagliarini R et al. Dig Dis Sci 2005 ; 50 : Proportion significativement plus importante chez les plus de 65 ans Marie I et al. Rev Med Interne 2007 ; 28 : 86-93

4 Objectifs Evaluer la prévalence des prescriptions d IPP dans une population gériatrique Evaluer les indications des IPP selon leur conformité à l AMM Recommandations anti-ulcéreux, AFSSAPS, juillet 1999 Rechercher des facteurs de non-conformité à l AMM (polypathologie, polymédication)

5 Patients et méthode Etude prospective observationnelle Patients inclus : tous les patients hospitalisés en Gériatrie Aiguë sur une période de 9 semaines (janvier à mars 2007) 2 groupes de patients sous IPP : Prescription conforme à l AMM Prescription hors AMM Recueil à partir du dossier médical et contact téléphonique avec le médecin traitant

6 Résultats Populations semblables : Environ 60% de femmes et 40% d hommes Age moyen de 86 ans 86 patients traités par IPP sur 257 (33,5%)

7 Résultats Patients sous IPP : Vivant à domicile dans 60 % des cas Majoritairement dépendants : GIR moyen à 3 Altération des fonctions cognitives dans 65% des cas Inexium le plus prescrit (46,5%) Ancienneté moyenne supérieure à 2 ans Absence de fibroscopie dans plus de 70% des cas

8 Résultats 35 prescriptions conformes à l AMM (40,7%) RGO non compliqué : 68% Œsophagite : 6% Endobrachyoesophage : 9% Ulcère évolutif : 11% Prévention des lésions gastro-duodénales dues aux AINS : 6% Seulement 24 prescriptions ont une posologie correcte

9 Résultats 51 prescriptions non conformes à l AMM (59,3%) Principales indications hors AMM : Prophylaxie des lésions gastroduodénales en association avec de l aspirine à faible dose (43,1%), des corticoïdes (5,9%), un anticoagulant (3,9%), du clopidogrel (3,9%) Absence de réévaluation du traitement lors des renouvellements d ordonnance (27,4%) Anémie non explorée (13,7%) Dyspepsie (2%)

10 Facteurs de prescription hors AMM Pas de différence significative entre les prescriptions instituées en ambulatoire et en milieu hospitalier (21 vs 27) Polypathologie : Score CIRS-G moyen Hors AMM : 14,05 +/- 3,86 AMM : 12,91 +/- 3,89 Non significatif (p = 0,18)

11 Facteurs de prescription hors AMM Polymédication : Nombre de prises médicamenteuses par jour : 10,16 +/- 4,93 (Hors AMM) vs 10,05 +/- 5,14 (AMM) Non significatif (p = 0,92) Nombre de principes actifs par ordonnance : 7,59 +/- 2,61 (Hors AMM) vs 7,54 +/- 3,18 (AMM) Non significatif (p = 0,94)

12 Discussion 1 sujet âgé sur 3 traité par IPP Ancienneté de prescription > 6 mois dans plus de 60% des cas Près de 60% des prescriptions hors AMM

13 Discussion Mais : Cas particulier de l association à l aspirine à faible dose (< 300 mg/j) Yeomans ND et al. Gastroenterology 2006 ; 130: A patients âgés de 60 ans ou plus, tous H. pylori négatifs et traités par aspirine faible dose ( mg/j), À 6 mois, le taux d ulcère était de 1,6 % dans le groupe ésoméprazole 20 mg versus 5,4 % dans le groupe placebo, soit une réduction du risque d ulcère de 70 % (p = 0,0007) Lai KC et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 ; 4: Cas particulier des anémies déperditionnelles non explorables : Excellent rapport bénéfice-risque

14 Discussion Au total, 22 prescriptions étaient franchement injustifiées soit 1 prescription sur 4 Economie de 250 millions d pour l Assurance Maladie?

15 Discussion Prescription «facile» mais Risque accru de pathologies infectieuses Pulmonaires : données contradictoires Gulmez SE et al. Arch Intern Med 2007 ; 167 : Laheij RJ et al. JAMA 2004 ; 292 : Kantorova I et al. Hepatogastroenterology 2004 ; 51: Mallow S et al. Curr Surg 2004 ; 61: Digestives à Clostridium Difficile Dial S et al. JAMA 2005 ; 294 : Risque accru de fractures du col fémoral Yang YX et al. JAMA 2006 ; 296 :

16 Discussion Population majoritairement dépendante et altérée sur le plan des fonctions supérieures Représentativité de la population âgée en général?

17 Nouvelles recommandations publiées par l HAS Novembre 2007 Pas d endoscopie préalable dans seulement 2 situations cliniques : RGO typique au moins hebdomadaire chez un patient de moins de 60 ans Prévention des lésions induites par les AINS chez les patients de plus de 65 ans ou ayant des facteurs de risque

18 Nouvelles recommandations RGO publiées par l HAS Traitement initial : IPP demi-dose (sauf O.) pendant 4 semaines (Grade A) Si rechutes fréquentes ou précoces Traitement d entretien à la dose minimale efficace (Grade A) Ou «à la demande» (prise quotidiennne pendant les périodes symptomatiques) (Grade B) Novembre 2007 Pas de preuve d efficacité dans les manifestations extra-digestives prédominantes ou isolées

19 Nouvelles recommandations publiées par l HAS Oesophagite Novembre 2007 Non sévère : IPP demi-dose (sauf O.) pendant 4 semaines (Grade A) Sévère (circonférentielle) : IPP pleine dose pendant 8 semaines (Grade A). L intérêt d une double dose n a pas été démontré Puis IPP au long cours à dose minimale efficace (Grade A)

20 Nouvelles recommandations Ulcère publiées par l HAS Novembre 2007 Associé à infection à Helicobacter Pylori Ulcère duodénal non compliqué : tri-thérapie seule pendant 7 jours (Grade A) Ulcère duodénal compliqué ou ulcère gastrique : tri-thérapie pendant 7 jours puis IPP pleine dose pendant 3 à 7 semaines (Accord professionnel) Si échec éradication : traitement en continu par IPP demi-dose (Grade A)

21 Nouvelles recommandations Ulcère publiées par l HAS Novembre 2007 Sans infection à Helicobacter Pylori Associé à la prise d un médicament gastro-toxique: IPP pendant 4 (duodénal) à 8 semaines (gastrique) (Grade A) Autres cas Duodénal : IPP pendant 4 semaines puis dose minimale efficace chez les patients ayant présenté des complications, des récidives ou des comorbidités sévères (Grade A) Gastrique : IPP pendant 4 à 8 semaines (Grade A) Pas de traitement au long cours

22 Nouvelles recommandations publiées par l HAS Novembre 2007 Prévention des lésions induites par les AINS : IPP demi-dose (sauf O.) (Grade A) Rabéprazole non étudié dans cette indication Prévention des lésions induites par l aspirine à faible dose (< 300mg/j) : Pas d argument pour association systématique d un gastroprotecteur lors de l utilisation d aspirine à faible dose Par contre, en prévention secondaire et traitement par aspirine devant être poursuivi : association systématique à un IPP (Grade A)

23 Nouvelles recommandations publiées par l HAS Novembre 2007 Dyspepsie : pas d argument Situation de réanimation : ventilation mécanique > 48h et troubles coagulation Hémorragies digestives hautes Signes endoscopiques de gravité : IPP à fortes doses (bolus IV puis IVSE) pendant h puis relais oral (Grade B)

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