CONGES BONIFIES 2011 Lieu de Séjour

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1 CONGES BONIFIES 2011 Lieu de Séjour RESIDENCE HABITUELLE RESIDENCE ADMINISTRATIVE LIEU DE SEJOUR France métropolitaine ou France métropolitaine (après 60 mois de séjour ininterrompu et prise en charge à 50 %) ou France métropolitaine (après 60 mois de séjour ininterrompu et prise en charge à 50 %) France métropolitaine France métropolitaine France métropolitaine Réunion Saint-Pierre & Miquelon France métropolitaine Réunion Saint-Pierre & Miquelon Article 2 du décret n du 20 mars 1978 : «Pour l application du présent décret, les départements de la et de la sont considérés comme formant un même département d Outre-mer».

2 DIVISION DES PERSONNELS CONGES BONIFIES 2011 DECLARATION D INTENTION (A retourner directement sous le présent timbre avant le 31 janvier 2011) DEPARTEMENT DE DESTINATION :... RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L AGENT NOM :... NOM DE JEUNE FILLE :... PRENOM :... GRADE :... ADRESSE ADMINISTRATIVE : Prise en charge à 50 % (1) Prise en charge à 100 % (1) DATE DE DEPART SOUHAITEE (2) :... DATE DE RETOUR SOUHAITEE (2) :... RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES AYANTS DROIT DEVANT VOYAGER AVEC LE BENEFICIAIRE CONJOINT(E) : NOM :... NOM DE JEUNE FILLE :... PRENOM :... PROFESSION :... ENFANT(S) A CHARGE : NOM - PRENOM DATE DE NAISSANCE Pr ise en charge à 50 % Prise en charge à 100 % TOTAL FAMILLE Date et signature obligatoires (1) Cocher la case concernée (2) Date obligatoire Ne pas omettre d établir la demande sur l imprimé réglementaire disponible sur le site Web de l UAG et à la Division des Personnels.

3 DIVISION DES PERSONNELS DEMANDE DE CONGE BONIFIE Date limite de dépôt le.. En (cochez la case concernée) : Métropole La Réunion St Pierre et Miquelon R E N S E I G N E M E N T S C O N C E R N A N T L A G E N T NOM :. NOM DE JEUNE FILLE :. PRENOM :. LIEU DE NAISSANCE :..DEPARTEMENT : ETABLISSEMENT OU SERVICE D AFFECTATION :. GRADE :.. S I T U A T I O N D E F A M I L L E Célibataire Marié(e) ou pacsé(e) ou en concubinage Veuf(ve) Divorcé(e) S I T U A T I O N A D M I N I S T R A T I V E POSITION ADMINISTRATIVE (à la date de la demande) : Activité CLM CLD Congé de maternité Autre (préciser).. DATE DE REPRISE (si connue) :. INDIQUEZ LES DATES DE CONGE LONGUE DUREE, CONGE PARENTAL, DE DISPONIBILITE, OBTENUS PENDANT LES TROIS DERNIERES ANNEES CIVILES : CONGE DE LONGUE DUREE :.. CONGE PARENTAL : DISPONIBILITES :.. ADRESSE PERSONNELLE :. NUMERO DE TELEPHONE :.

4 NUMERO DE TELEPHONE MOBILE : ADRESSE ADMINISTRATIVE :.. N TELEPHONE ROFESSIONNEL : ADRESSE MEL :.. DATE DE NOMINATION :. AVEZ-VOUS DEJA BENEFICIE D UN CONGE BONIFIE OU ADMINISTRATIF En métropole Dans un D.O.M SI OUI, PRECISEZ AU TITRE L (LES) ANNEE(S) :. AVEZ-VOUS DEJA DEPOSE (ET SI OUI, COMBIEN DE FOIS) UNE DEMANDE DE MUTATION POUR LE DEPARTEMENT OÙ VOUS SOLLICITEZ UN CONGE BONIFIE,OU ENVISAGEZ-VOUS DE LE FAIRE? OUI NON RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES AYANTS DROIT POUR LESQUELS L AGENT SOLLICITE LA PRISE EN CHARGE DU VOYAGE ENFANTS A CHARGE (au sens de la législation sur les prestations familiales) : NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE CONJOINT(E) (ou partenaire de PACS, ou concubin-e): NOM :..NOM DE JEUNE FILLE :... PRENOMS :. DATE ET DEPARTEMENT (LIEU) DE NAISSANCE :. PROFESSION : NOM, ADRESSE ET N DE TELEPHONE DE SON EMPLOYEUR :.....

5 VOTRE CONJOINT (OU PARTENAIRE DE PACS, OU CONCUBIN-E) EST-IL AGENT D UNE ADMINISTRATION OU ENTREPRISE OU S APPLIQUE UN REGIME DE CONGE BONIFIE? OUI NON SI OUI, PRECISER LAQUELLE :.. VA-T-IL BENEFICIER DE LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE TRANSPORT AU TITRE DE SON ADMINISTRATION OU ENTREPRISE? OUI NON SI OUI, A QUELLES DATES? DATE DE DEPART :. DATE DE RETOUR :. Pour les enfants également? OUI NON RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE VOYAGE : AEROPORT DE DEPART : (dans la limite des places mises à disposition par les compagnies de transport) PARIS uniquement (pas de possibilité de choix d aéroport au départ de Paris). Attention : seuls les transports d aéroport à aéroport seront assurés, les trajets de la résidence administrative ou de la résidence familiale jusqu à l aéroport restant à la charge des personnels les vols partent tous de la région parisienne. LES DATES INDIQUEES NE POURRONT EN AUCUN CAS ETRE MODIFIEES SAUF CAS DE FORCE MAJEURE DÛMENT JUSTIFIE. DATE DE DEPART : (Le départ et le retour doivent s effectuer du même aéroport. Le départ ne pourra avoir lieu antérieurement à la date d effet de l arrêté d ouverture des droits au congé bonifié :. DATE DE RETOUR :.. DATE DE DEPART DIFFERE : (cas de force majeure)

6 DEMANDE DE CONGE BONIFIE DECLARATION SUR L HONNEUR 1- Je soussigné(e) (Nom Prénom) Atteste sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus et m engage à signaler immédiatement toute modification intervenant dans ma situation familiale (CLM, CLD, congé parental, disponibilité, décès, naissance, etc ). 2- Je m engage à signale à l Administration toute prise en charge de frais de transport dont je viendrais à bénéficier d ici la date de mon départ en congé bonifié. 3- Je certifie avoir pris connaissance des conditions relatives à l octroi du congé bonifié et m engage à les respecter. A.., le Signature de l Agent AVIS DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE Sur la durée du congé allant du..au.. A.., le.... Le supérieur hiérarchique, (Signature + cachet)

7 DIVISION DES PERSONNELS CONGE BONIFIE 2011 LISTE DES PIECES A FOURNIR EN DEUX EXEMPLAIRES A LA DIVISION DES PERSONNELS Deux photocopies lisibles de la carte nationale d identité (recto-verso) ou du passeport de l agent bénéficiaire du congé bonifié. Deux photocopies de l arrêté du dernier congé bonifié ou administratif obtenu. Dans tous les cas, deux exemplaires de l imprimé de détermination du centre des intérêts matériels et moraux PRISE EN CHARGE DES ENFANTS Deux photocopies complètes du livret de famille. Deux certificats de scolarité ou d apprentissage de l année en cours pour les enfants de 16 à 20 ans. Deux attestations du service payeur faisant ressortir le nombre d enfants ouvrant droit à allocations familiales et le nom de l allocataire (fiche de salaire). Si vous êtes divorcé (e) Deux photocopies du jugement établi par le tribunal vous confiant l exercice de l autorité parentale Enfants adoptés Deux photocopies du jugement d adoption établi par le tribunal. Enfants confiés par jugement au fonctionnaire Deux photocopies du jugement établi par le tribunal. PRISE EN CHARGE DU CONJOINT, CONCUBIN, OU PARTENAIRE D UN PACS Dans tous les cas : Deux photocopies lisibles de la carte d identité (recto-verso) ou du passeport du conjoint, concubin ou partenaire d un PACS Si le conjoint ou concubin ou partenaire d un PACS est fonctionnaire Deux attestations de son employeur précisant : La date du dernier congé obtenu et les noms et prénoms des enfants qui l ont accompagné Qu il ne lui sera pas délivré de réquisition de passage pour les enfants à son prochain congé Si le conjoint ou concubin ou PACS est en disponibilité Deux photocopies de l arrêté de mise en disponibilité.

8 PRISE EN CHARGE DU VOYAGE DU CONJOINT, CONCUBIN OU PARTENAIRE AU TITRE D UN PACTE CIVIL DE SOLIDARITE Seulement s il n est pas fonctionnaire Deux photocopies du livret de famille. Deux certificats délivrés par le Maire indiquant la situation de concubinage. Deux attestations d enregistrement d un pacte civil de solidarité établies par le Greffe du Tribunal d Instance. Si le conjoint ou concubin ou partenaire d un PACS est salarié ou exerce une profession libérale Deux attestations établies par son employeur ou sur l honneur indiquant qu il ne bénéficie pas de congé bonifié. Deux attestations délivrées par son employeur certifiant le montant des salaires perçus de janvier à décembre Une photocopie de la déclaration des revenus de l année 2009 (à verser en complément du dossier, dès son établissement). Deux photocopies de l avis d imposition de l année Deux attestations établies par son employeur ou sur l honneur indiquant qu il ne bénéficie pas de congé bonifié. Si le conjoint ou concubin ou pacs est en disponibilité Deux photocopies de l arrêté de mise en disponibilité précisant l année de la disponibilité. De plus, pour le conjoint en disponibilité pour convenances personnelles, fournir : deux attestations sur l honneur, établies par le conjoint, relatives à ses ressources. Si le conjoint ou concubin ou pacs n exerce pas de profession Deux attestations sur l honneur conformes au modèle joint. Si le conjoint ou concubin ou pacs est au chômage et inscrit à l A.N.P.E Deux photocopies de l attestation d inscription à l agence nationale pour l emploi de janvier à décembre 2009 Deux attestations délivrées par cet organisme indiquant le montant des allocations chômage perçues pour l année 2009.

9 DETERMINATION DU CENTRE DES INTERETS MATERIELS ET MORAUX ( Décret n du 20 mars 1978 Circulaire du 1 6 octobre 1978) Nom :. Nom de jeune fille :.. Prénoms :. Date de naissance :.. Lieu de naissance :.. Etablissement d exercice : Date de votre affectation actuelle :. Lieu, date et durée de la scolarité :.. 1 er degré* :.. 2 nd degré* :. Enseignement supérieur* :... Activités successives entre la fin de la scolarité et l entrée dans l Administration* : 1). 2) 3) 4) 5).. Date d entrée dans l Administration : Date de titularisation :. Affectations successives dans l Administration (précisez les lieux, date et durée de ces affectations) :..... *Joindre les justificatifs

10 Avez-vous déjà bénéficié de congés administratifs ou bonifiés? (1) OUI NON Indiquez le lieu où vous avez passé ces congés : Métropole Année :.. DOM du domicile actuel Année :.. Autre DOM Année :.. (1) Cocher la case correspondante RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX (1) 1) Lieu de naissance de la mère :. du père :.. 2) Domicile actuel de la mère :. du père :.. (1) Joindre les justificatifs 3) Eléments complémentaires d appréciation : Je déclare sur l honneur que les renseignements portés sur le présent formulaire sont exacts et que je concerne à ce jour le centre de mes intérêts matériel et moraux à (1)..... (1) Préciser le lieu Fait à, le.. Signature

11 DECLARATION SUR L HONNEUR DU CONJOINT, CONCUBIN OU PARTENAIRE D UN PACS RELATIVE A SES RESSOURCES Je soussigné(e) M.. PROFESSION.. CONJOINTE, CONCUBINE, OU PARTENAIRE DE M GRADE. AFFECTATION.. Après avoir pris connaissance des dispositions du décret n du 13 janvier 1976 et de l article 15 4 du Code Pénal reproduits au verso, certifie sur l honneur que mes ressources personnelles durant la période du 1 er septembre 2007 au 1 er septembre 2008 ont été inférieures au traitement soumis à retenues pour pension afférent à l indice brut 340, soit un salaire annuel de ,48 euros ou un salaire mensuel de 1 574,29 euros.