Demande d aide financière Programme d'aide aux entreprises Mesure PRO MODE

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1 Les données transmises dans le présent formulaire sont utilisées par le personnel du ministère du Développement économique, de l'innovation et de l'exportation (MDEIE) et sont conservées dans les banques de données du Ministère pour des fins statistiques et d évaluation et pour des fins de consultation ultérieure. Nous vous invitons à nous informer de toute modification aux renseignements que vous nous avez déjà transmis pour nous permettre de mettre à jour ces données. Pour obtenir l'accès aux menus déroulants, double cliquez sur le champ. Ajoutez des lignes si nécessaire. Numéro d entreprise du Québec (NEQ) : Nom de l entreprise : Adresse : SECTION 1 - IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE Municipalité : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Site Internet : Courriel général de l entreprise : Adresse de correspondance, si différente : Municipalité : Code postal :: PRINCIPAL GESTIONNAIRE ET RESPONSABLE DU PROJET Ces renseignements sont obligatoires pour le traitement de votre demande et tout refus peut entraîner le rejet de votre demande Principal gestionnaire : M. Titre Responsable du projet : M. Titre Téléphone : Poste : Télécopieur : Courriel : Produits et services offerts : PORTRAIT DE L ENTREPRISE Nombre d employés Production : Bureau : Total : Date d entrée en activité (AA-MM-JJ) Avez-vous du personnel dédié à A. L exportation Non Oui, Combien B. La R-D Non Oui, Combien Chiffre d affaires total Date de fin d exercice financier Répartition des ventes % au Québec % Canada (hors Québec) % Etats-Unis % Autres pays Mentionnez les autres pays d'exportation SECTION 2 - DESCRIPTION SOMMAIRE DU PROJET Secteur(s) d activité du projet Industrie de fabrication et de services Activité de recherche, science et technologie Activité touristique Autres (précisez) Description sommaire du projet La description doit permettre de comprendre en quoi le projet pourra atteindre l' un des objectifs de la mesure Pro Mode soit : 1) de renforcer la compétitivité et les avantages concurrentiels en adoptant des modèles d'affaires répondant au nouveau contexte mondial; 2) augmenter les ventes sur les marchés intérieur et extérieur 3) accroître l'efficacité et le niveau de compétitivité par le recours à des technologies de pointe. ÉTAPES DU PROJET ET ÉCHÉANCIER Date début (AA - MM - JJ) Date fin (AA - MM - JJ) SECTION 3 - OBJECTIFS VISÉS PAR LE PROJET Objectif 1 Choisir un objectif parmi la liste (Précisez) Objectif 2 Choisir un objectif parmi la liste (Précisez) Retombées prévues pour l entreprise, la région et le Québec : 1

2 SECTION 4 - COÛTS ET FINANCEMENT DU PROJET COÛTS : MONTANT ($) Seules les dépenses admissibles seront comptabilisées pour établir le montant de la contribution gouvernementale. Montant total FINANCEMENT : TYPE DE FINANCEMENT MONTANT ($) Inclure toutes les sources de financement privées et publiques sollicitées et confirmées pour ce projet. Montant total SECTION 5 - DOCUMENTS À ANNEXER Voir Annexe - Informations complémentaires relatives à certains projets Derniers états financiers vérifiés Documents obligatoires à fournir Pour les entreprises de plus de 50 employés Attestation du certificat de francisation ou Attestation d application de programme émis par l Office québécois de la langue française (Copie) Pour les entreprises de plus de 100 employés qui ont reçu un contrat ou une subvention du gouvernement du Québec de plus de $ Attestation d engagement au programme d obligation contractuelle Égalité dans l emploi (Copie) SECTION 6 - DÉCLARATION Je soussigné, Nom complet en caractères d imprimerie, confirme que les renseignements fournis dans cette demande et les documents annexés sont complets et véridiques et m engage à fournir aux représentants du Ministère toute l information nécessaire à l analyse du projet. Je comprends que la présente demande d aide n entraîne pas nécessairement son acceptation. Si ma demande au programme est acceptée, je m engage à remplir les fiches de résultats nécessaires à l analyse des retombées du programme et tous les documents visant à évaluer le programme. Signature de la personne autorisée par règlement ou résolution du conseil d administration Titre Date POUR OBTENIR DE L'INFORMATION ADDITIONNELLE OU POUR TRANSMETTRE VOTRE DEMANDE NOTE : VEUILLEZ REMPLIR LE FORMULAIRE ET COMPLÉTER LES LES ANNEXES 1,1 ET 1,2 TRANSMETTRE TOUS LES DOCUMENTS, PAR COURRIER : À VOTRE BUREAU RÉGIONAL DU MINISTÈRE DU DÉVELOPPEMENT ÉCONOMIQUE, DE L'INNOVATION ET DE L'EXPORTATION (Voir liste à l Annexe A) 2

3 Annexe 1.1 Faire valoir les forces de l'entreprise (Lorsque l entreprise possède un plan d affaires récent (ou un plan stratégique sur trois ans), remplir le point 1 et faire référence au document aux autres points) 1. Éléments d information sur l'entreprise L entreprise a un plan d affaires récent Non Oui (date du document) Le design (développement) des produits est réalisé : oui non par l entreprise à contrat, au Québec à l'extérieur du Canada ne s applique pas Nombre de designers à l emploi de l entreprise : designers Production réalisée en % du chiffre d'affaires : à l'interne (propre fabrication) % en sous-traitance au Québec % à l extérieur du Canada % Pourcentage des ventes à l'exportation (hors Canada) % Liste des pays où l'entreprise exporte : 2. Démontrer la capacité de l entreprise à développer une vision stratégique Qualité et dynamisme des gestionnaires, réalisations passées, etc. 3. Décrire la stratégie de produits de l'entreprise Avantages concurrentiels de l'entreprise en matière de design, de gamme de produits, d'exclusivité, de clientèlecible, de réactivité immédiate aux demandes du marché, d'innovation, de conformité à des normes internationales reconnues, etc. 4. L'entreprise emploie-t-elle une main-d'oeuvre possédant une expertise recherchée? Par sa rareté, par son savoir-faire spécifique, par la formation qu'elle exige, etc. 3

4 5. La firme a-t-elle adapté son modèle d'affaires pour faire face à la concurrence accrue? Décrire la stratégie privilégiée par l'entreprise et les résultats obtenus; inclure, notamment, la stratégie en matière d'approvisionnement (importation versus production locale), de production (volume versus petits lots), de logistique, de partenariats, etc. 6. L'entreprise a-t-elle déjà démontré sa capacité à innover? Décrire, s'il y a lieu, des exemples d'innovations réalisées par l'entreprise (activités de design, de R-D, le recours aux tissus techniques, implantation de procédés innovateurs, etc.) 7. L entreprise a-t-elle développé des forces en matière de commercialisation? Décrire les efforts réalisés en matière de branding, d'exportation, de réseaux de distribution, etc. 4

5 Annexe 1.2 DESCRIPTION DU PROJET : ACTIVITÉS Volet 1 : Adaptation de modèle d'affaires porteurs innovation (pratiques d'affaires) décrire le projet (et joindre l'offre de service du consultant s'il y a lieu) Date ou période prévue de réalisation Dépenses estimées par l'entreprise Volet 2 : Pré-commercialisation, commercialisation et exportation Décrire le projet (et joindre l'offre de service du consultant s'il y a lieu). Dans le cas d'expositions : indiquer le nom, le lieu et les dates prévues Dans le cas d'accueil de clients ou de partenaires étrangers, indiquer le nom des personnes, de la société, les coordonnées, l'objectif et les dates prévues Dans le cas de mission de prospection (ententes commerciales avec partenaires admissibles), indiquer le nom des personnes, de la société, les coordonnées, l'objectif et les dates prévues Volet 3: Technologies avancées innovation, produits Décrire le projet et joindre l'offre de service et joindre le c.v. du consultant,s'il y a lieu 5

6 Annexe 1.3 MONTANTS MAXIMAUX DE SUBVENTION POUR CERTAINES ACTIVITÉS (40 % des dépenses admissibles jusqu'à concurrence du montant mentionné) EMBAUCHE D'UN EXPERT EN COMMERCE INTERNATIONAL OU EN MARKETING $ PARTICIPATION À DES EXPOSITIONS (À TITRE D'EXPOSANT) (hôtel, billet d'avion, espace de location de stands, frais d'inscription) Canada (hors Québec) États-Unis, Amérique latine : $ Autres pays : $ LORSQUE LA OU LES ACTIVITÉS SUIVANTES S'INSCRIVENT DANS UN PROJET : Accueil de clients et de partenaires étrangers (selon les critères d'admissibilité) (hôtel, billet d'avion, location de voiture) États-Unis : $ Amérique latine, Antilles : $ Europe de l'ouest : $ Europe de l'est : $ Asie, Afrique, Moyen-Orient : $ MISSION DE PROSPECTION (VISE EXCLUSIVEMENT LA NÉGOCIATION ET/DÉVELOPPEMENT D'ENTENTES COMMERCIALES HORS QUÉBEC AVEC PARTENAIRES (EXCLUANT CLIENTS, SOUS-TRAITANTS ET FOURNISSEURS) (hôtel, billet d'avion, location de voiture) États-Unis : $ Amérique latine, Antilles (incluant le Mexique) : $ Europe de l'ouest : $ Europe de l'est : $ Afrique, Moyen-Orient : $ Asie/Pacifique : $ 6

7 ANNEXE A Bas Saint-Laurent (01) 337, rue Moreault, RC 04 Rimouski (Québec) G5L 1P4 Téléphone : Télécopieur : Saguenay - Lac-Saint-Jean (02) 3950, boulevard Harvey, 2 e étage Saguenay (Québec) G7X 8L6 Téléphone : Télécopieur : Capitale-Nationale (03) 900, place D'Youville, 3 e étage Québec (Québec) G1R 3P7 Téléphone : Télécopieur : Mauricie (04) Édifice Capitanal 100, rue Laviolette, bureau 114 Trois-Rivières (Québec) G9A 5S9 Téléphone : Télécopieur : Estrie (05) 200, rue Belvédère Nord, bureau 4.03 Sherbrooke (Québec) J1H 4A9 Téléphone : Télécopieur : Montréal (06) 380, rue Saint-Antoine Ouest, 4 e étage S-O Montréal (Québec) H2Y 3X7 Téléphone : Télécopieur : Outaouais (07) 170, rue de l'hôtel-de-ville, bureau Gatineau (Québec) J8X 4C2 Téléphone : Télécopieur : Abitibi-Témiscamingue (08) 170, avenue Principale, bureau 202 Rouyn-Noranda (Québec) J9X 4P7 Téléphone : Télécopieur : Côte-Nord (09) Centre d'affaires regroupé 625, boulevard Laflèche, RC , rue Arnaud Baie-Comeau (Québec) G5C 1C5 Sept-Îles (Québec) G4R 3A9 Téléphone : Téléphone : Sans frais : Télécopieur : Télécopieur : Nord-du-Québec (10) 129, rue des Forces-Armées Chibougamau (Québec) G8P 3A1 Téléphone : Sans frais : Télécopieur : Gaspésie - Îles-de-la-Madeleine (11) Centre de services (11) 500, avenue Daigneault, bureau 10-A 224, boulevard Gérard D.-Lévesque Case postale 1360 Case Postale 579 Chandler (Québec) G0C 1K0 New-Carlisle (Québec) G0C 1Z0 Téléphone : Téléphone : Télécopieur : Télécopieur : Chaudière-Appalaches (12) 1055, boulevard Vachon Nord, bureau 1 Sainte-Marie (Québec) G6E 1M4 Téléphone : Télécopieur : Centre de services (12) Centre de services (12) 11535, 1 re Avenue, bureau 304, 3 e étage 68, rue du Palais de Justice, bureau 103 Saint-Georges (Québec) G5Y 7H5 Montmagny (Québec) G5V 1P5 Téléphone : Téléphone : Télécopieur : Télécopieur :

8 Laval (13) 1555, boulevard Chomedey, bureau 250 Laval (Québec) H7V 3Z1 Téléphone : Télécopieur : ANNEXE A (SUITE) Lanaudière (14) 40, rue Gauthier Sud, Bureau 3300, 3 e étage Joliette (Québec) J6E 4J4 Téléphone : Télécopieur : Laurentides (15) 10, rue Saint-Joseph, bureau 308 Saint-Jérôme (Québec) J7Z 7G7 Téléphone : Télécopieur : Montérégie (16) 201, place Charles-LeMoyne, bureau 101 Longueuil (Québec) J4K 2T5 Téléphone : Télécopieur : Centre-du-Québec (17) 62, rue Saint-Jean-Baptiste, bureau 1.03 Victoriaville (Québec) G6P 4E3 Téléphone : Télécopieur :