assurance collective Des solutions intégrées pour une gestion efficace

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1 assurance collective Coût des soins de santé Des solutions intégrées pour une gestion efficace

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3 Une saine gestion pour des résultats efficaces en matière de soins de santé Nous sommes tous conscients de l augmentation des coûts des soins de santé. Nous voulons donc être certains que l argent affecté au remboursement des frais de santé est dépensé de façon efficace. Chez Desjardins Assurances, nous savons que si la santé de vos employés est primordiale, la santé financière de votre entreprise compte aussi pour vous. C est pourquoi nous avons pris l initiative d établir de nombreuses mesures vous garantissant la saine gestion des garanties d assurance accident-maladie et frais dentaires de votre régime d assurance collective. Voici les solutions que nous avons mises en place afin d assurer l encadrement et l exactitude des remboursements des frais de santé admissibles en vertu de votre régime. Nous contribuons ainsi à la bonne santé de vos employés tout en optimisant votre investissement. Notre engagement Demeurer à l avant-garde des initiatives de gestion des soins de santé afin de maximiser la prospérité de vos employés et de votre entreprise. Pour réaliser cet objectif Nous avons l équipe. Nous avons les solutions. Parlez-en à votre conseiller en assurance collective. La plupart des mesures présentées dans ce document nécessitent l utilisation d une carte de paiement. PAGE TROIS

4 Des interventions en temps réel à la pharmacie L utilisation de notre carte de paiement des médicaments facilite l intégration de programmes novateurs conçus expressément pour améliorer la qualité des soins tout en contribuant à la réduction du coût des médicaments. Le partenaire de Desjardins Assurances pour le traitement des demandes de remboursement par voie électronique, Express Scripts Canada, offre ses services dans un très vaste réseau de fournisseurs représentant 100 % des pharmacies de tout le Canada. Notre offre de service inclut automatiquement les programmes spécialisés suivants pour veiller tant sur la santé de vos employés que sur les coûts qui y sont associés. Le Programme d analyse de consommation des médicaments Grâce à ce programme, lors des transactions électroniques aux points de vente, les pharmaciens peuvent prendre connaissance, en moins de cinq secondes, de tous les éléments suivants : Interaction médicamenteuse risquée pour le patient Traitement en double (même médicament ou l équivalent) Achats d un même médicament dans plusieurs pharmacies Médicaments prescrits par plusieurs professionnels de la santé Mauvaise utilisation d un médicament (y compris la surconsommation) Approvisionnement inapproprié Renouvellement anticipé Ce programme peut générer des économies de 2 à 3 % du coût des médicaments*. * Selon les données d Express Scripts Canada. Gestion de régimes d assurance médicaments et livraison à domicile Desjardins Assurances vous propose ces solutions pratiques, conçues dans le but de modifier le comportement des adhérents, les incitant à prendre de meilleures décisions relativement à leur santé et ainsi réduire les coûts pour eux-mêmes et pour votre régime. En effet, les preneurs de régime peuvent ainsi réduire jusqu à 5 % les coûts globaux de soins de santé et de 10 % leurs coûts relatifs aux problèmes de santé chroniques. Médicaments d entretien* livrés par livraison standard gratuite Frais d exécution d ordonnance exigés qu une fois pour une provision de 90 jours Favorise l utilisation de médicaments fiables, reconnus et moins coûteux Renouvellement des médicaments d entretien en ligne, par téléphone ou par la poste Renouvellements automatiques permettant aux adhérents de ne pas manquer de médicaments d entretien Pharmacien disponible pour répondre aux questions en toute confidentialité Pharmacien disponible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 * Les médicaments indiqués pour traiter les maladies chroniques telles que l asthme, le diabète, l hypercholestérolémie et l hypertension artérielle. Représentent plus de 50 % de tous les médicaments réclamés. PAGE quatre

5 Le Programme de médicaments administrés en milieu hospitalier Certains médicaments sont administrés en milieu hospitalier, car ils exigent la surveillance rigoureuse d un professionnel de la santé en raison de la gravité de l état du patient, de la complexité du traitement ou de motifs de sécurité. Dans de tels cas, les hôpitaux doivent fournir les médicaments sans frais aux patients. Desjardins Assurances a mis en place une mesure afin de vous assurer que les régimes privés ne remboursent pas les médicaments administrés dans un centre hospitalier, par exemple, les traitements intraveineux. Si un assuré présente à son pharmacien une demande relative à un médicament normalement administré à l hôpital, un message généré par son système informatique indique au pharmacien que ce médicament n est pas admissible, car il doit être fourni par l hôpital. Dans un tel cas, le pharmacien doit inviter l assuré à communiquer avec son assureur. Lorsque l assuré joint notre Centre de contact avec la clientèle, il doit indiquer où le médicament lui a été administré. Si son administration a eu lieu ailleurs que dans un centre hospitalier, par exemple, dans une clinique spécialisée, le médicament peut lui être remboursé. Le Programme de médicaments spécialisés Desjardins Assurances coordonne la couverture de votre régime avec celle de certains programmes provinciaux de façon automatisée afin de vous éviter de payer des médicaments qui pourraient être pris en charge par ces derniers. En effet, le régime d assurance maladie de la plupart des provinces canadiennes comprend des programmes spéciaux qui couvrent les médicaments coûteux liés à certaines maladies. Lorsqu un assuré présente à son pharmacien une demande relative à un médicament couvert en vertu de certains programmes provinciaux, un message généré par son système informatique indique au pharmacien que ce médicament ne peut pas être remboursé, car il fait partie d un programme de médicaments spécialisés. L assuré doit alors communiquer avec notre Centre de contact avec la clientèle pour obtenir plus de renseignements. Grâce à ses mécanismes automatisés, ce programme vous assure que vous n aurez pas à rembourser des médicaments aux assurés qui ont droit à un soutien gouvernemental. Ce programme peut générer des économies de 1 à 2 % du coût des médicaments, grâce à sa détermination des médicaments généralement administrés en milieu hospitalier*. * Selon les données d Express Scripts Canada. PAGE cinq

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7 Une vigilance constante Le marché des médicaments évoluant continuellement, Desjardins Assurances s assure de le suivre constamment pour vous. Le vieillissement de la population, la hausse des maladies chroniques et le lancement de médicaments biologiques ont tous un effet marquant sur les garanties d assurance médicaments. Une équipe multidisciplinaire de Desjardins Assurances surveille méthodiquement le lancement de tous les nouveaux médicaments sur le marché, et elle évalue l impact potentiel qu ils auront sur votre régime. Le bon médicament au bon moment Desjardins Assurances a instauré un processus d autorisation préalable de certains médicaments très coûteux ou comportant des risques d utilisation inappropriée pour s assurer que les indications thérapeutiques émises par Santé Canada sont respectées et que les patients reçoivent le bon médicament au bon moment. Ce processus est destiné à tous nos clients. Notre liste des médicaments exigeant une autorisation préalable compte actuellement plus de 100 produits. Nous la mettons à jour au fur et à mesure de l approbation et de la commercialisation de nouveaux médicaments ou de l approbation par Santé Canada d une nouvelle indication thérapeutique concernant un médicament existant. Les principales caractéristiques de notre processus Formulaire adapté à chaque médicament et disponible sur notre site Internet sécurisé à l intention des adhérents Questions standardisées accélérant le traitement des demandes Demandes traitées au cours de cinq jours ouvrables Validation auprès d experts-conseils (médecins et pharmaciens) pour les dossiers complexes Nous avons tout mis en œuvre pour que ce processus soit le plus convivial possible pour vos employés afin de minimiser leurs insatisfactions tout en nous assurant qu ils reçoivent le médicament le mieux adapté à leur état au moment approprié. Ce processus de contrôle contribue à la réduction des coûts liés aux prestations de médicaments en faisant en sorte que les assurés reçoivent le traitement le plus approprié et offrant le meilleur rapport coût-efficacité. Nous estimons qu il peut générer des économies de 1 à 2 % du coût des médicaments. PAGE sept

8 Les fraudes relatives aux soins de santé, des crimes sans victimes? Bien que les fraudes et les abus ne soient commis que par peu de personnes, ils représentent de 5 à 15 milliards de dollars par année, selon l Association canadienne de prévention des fraudes dans les soins de santé. Ils peuvent donc engendrer des pertes financières se traduisant par une augmentation des primes ou une réduction des garanties des régimes d assurance collective. Chez Desjardins Assurances, une équipe spécialisée affectée à la détection des fraudes et des abus travaille pour vous à temps plein afin que la santé financière de votre régime ne soit pas compromise par le paiement de prestations non admissibles. Desjardins Assurances est membre de l Association canadienne de prévention des fraudes dans les soins de santé. Les actes frauduleux les plus fréquents Fausses demandes de prestations Documents modifiés (reçus, recommandations médicales et factures) Surfacturation Facturation de services non rendus Une solution complète de gestion des fraudes et des abus Nous nous appuyons sur les trois piliers suivants pour vous procurer une vigilance de tous les instants : Le talent de nos ressources humaines La rigueur de nos analyses La mise à jour constante de nos processus PAGE huit

9 Expertise professionnelle Nous avons mis en place une équipe nationale d investigation et de détection des fraudes (techniciens et examinateurs agréés en matière de fraudes), chapeautée par un coordonnateur. Analyses Audits des demandes de prestations sur papier et des transactions électroniques Analyse systématique des médicaments qui peuvent engendrer une dépendance ou qui sont très recherchés sur le marché noir (p. ex. : analgésiques, narcotiques et antimigraineux) Analyse de l historique des ordonnances par rapport à la norme Vérification des paiements cumulatifs qui excèdent un seuil révisé régulièrement selon nos études Processus Systèmes de production de rapports sur les possibilités d abus Processus internes de détermination des niveaux d approbation et des activités de vérification Maintien d une liste des professionnels et des fournisseurs dont les pratiques sont suspectes ou inhabituelles Service de signalisation confidentielle et anonyme des cas d abus ou de fraudes Attention portée à certains types de demandes (p. ex. : des orthèses prescrites à chacun des membres d une famille) Montant maximal autorisé par demande de prestations par jour Recouvrements et poursuites judiciaires Chez Desjardins Assurances, nous prenons les fraudes au sérieux afin de préserver la santé financière de votre régime. C est pourquoi notre équipe nationale met en œuvre cette solution complète pour tous nos régimes. PAGE neuf

10 Un professionnalisme garanti Nous ne nous attaquons pas uniquement aux fraudes. Nous mettons aussi tout en œuvre pour éviter les erreurs et vous garantir la rigueur la plus grande dans le traitement des demandes de prestations de vos employés. Nos réalisations Afin de favoriser l exactitude de leur traitement, nous trions et affectons toutes les demandes de prestations d assurance accident-maladie et frais dentaires en fonction de l expérience de nos évaluateurs. Un de nos techniciens procède à la vérification quotidienne de 1 % des demandes que nous traitons. Cette mesure nous permet de vous garantir moins de 2 % d erreurs financières. Nos statistiques des trois dernières années démontrent que nous sommes largement en bas de notre cible. Nos gestes concrets Nous révisons systématiquement, sur une base mensuelle et annuelle, les demandes de prestations cumulatives excédant un certain seuil. Notre objectif est de vous procurer une vigilance accrue. Nous soumettons toutes les demandes importantes à nos experts-conseils (médecin, pharmacien ou dentiste) afin de garantir le respect des critères et des protocoles du domaine de la santé en constante évolution. Chacun de nos experts-conseils connaît les tendances les plus récentes de sa spécialité. Nous avons mis en place des niveaux d autorisation des paiements exigeant l approbation d un évaluateur principal ou expert. Notre vigilance est ainsi complètement systématisée. Nous établissons le profil des fournisseurs afin de surveiller de plus près ceux qui ont des pratiques suspectes ou inhabituelles. Voilà des gestes qui nous permettent de vous garantir que les paramètres de votre régime seront respectés afin que vos coûts demeurent sous contrôle. PAGE dix

11 Pour un meilleur prix des médicaments Les prix des médicaments peuvent varier d une pharmacie à l autre. Cela découle principalement des variations des marges bénéficiaires et des frais d exécution des ordonnances. En effet, le prix total d un médicament est constitué des éléments suivants 1 : Prix du médicament = Coût des ingrédients + Marge bénéficiaire + Frais d exécution de l ordonnance Total de la facture Prix payé par le pharmacien au fabricant ou au grossiste Pourcentage du coût des ingrédients accordé au pharmacien Frais couvrant les services professionnels du pharmacien facturés par ce dernier Desjardins Assurances vous propose quatre options vous permettant de choisir le degré de contrôle qui vous convient le mieux et d intervenir relativement à divers éléments du prix total facturé par les pharmacies pour chaque médicament 2 : Vos options 1. Application d un maximum standard à la marge bénéficiaire et aux frais d exécution de l ordonnance 2. Aucun maximum appliqué à ces deux éléments 3. Application d un maximum standard à la marge bénéficiaire et limitation des frais d exécution de l ordonnance à 0 $ (aucuns frais d exécution ne sont remboursés) 4. Application d un maximum standard à la marge bénéficiaire et limitation des frais d exécution de l ordonnance à un montant variant entre 1 $ et 25 $ Ces mesures de contrôle incitent les consommateurs à rechercher le meilleur prix parmi les fournisseurs de services qui correspondent à leurs besoins, et elles contribuent à la réduction du coût de votre garantie d assurance médicaments. 1 Au Québec, à la demande de l Association québécoise des pharmaciens propriétaires, les factures ne détaillent pas chacun de ces éléments. 2 En raison de particularités provinciales, ces options ne sont pas offertes au Québec. PAGE onze

12 Les médicaments génériques, un choix sensé Les médicaments représentent la part la plus importante des dépenses liées aux garanties d assurance accident-maladie, et cette part ne cesse de croître en raison du vieillissement de la population et de l augmentation de la prévalence des maladies chroniques. Le coût des médicaments génériques est inférieur, en moyenne, de 25 à 50 % 1 à celui des médicaments de marque. Voilà une excellente raison d opter pour une mesure favorisant les médicaments génériques. Voici deux exemples illustrant le fonctionnement d une telle mesure et les différences provinciales 2 la concernant. Province A Prix du médicament Pourcentage du remboursement prévu par le régime Montant remboursé par le régime Économie potentielle Médicament de marque Médicament générique 100 $ 80 % 80 $ 25 $ 80 % 20 $ 60 $ Province B Prix du médicament Pourcentage du remboursement prévu par le régime Montant remboursé par le régime Économie potentielle Médicament de marque Médicament générique 100 $ 80 % 80 $ 75 $ 80 % 60 $ 20 $ Ces tableaux démontrent que le choix d un médicament générique peut avoir des retombées financières avantageuses pour vos employés et votre régime. 1 Les pourcentages peuvent varier selon la province. 2 Au Québec, Desjardins Assurances respecte les exigences du régime général d assurance médicaments et ne verse pas de paiements inférieurs au minimum autorisé par la loi. PAGE douze

13 Phénomène d érosion des brevets Les fabricants de médicaments de marque investissent beaucoup d argent dans la recherche et le développement afin de mettre en marché des produits innovants. En contrepartie, ils bénéficient de la protection de brevets pendant une période déterminée (généralement vingt ans) pour récupérer une partie de leurs investissements et réaliser des bénéfices. Quand le brevet d un médicament innovant expire, les fabricants de médicaments génériques peuvent fabriquer leur propre version de ce dernier. Dans l industrie pharmaceutique, on parle actuellement d une «crise des brevets», car le brevet de plusieurs médicaments vedettes est échu et les fabricants de médicaments génériques profitent de l occasion pour gagner des parts de marché. On prévoit que plus de 35 % des médicaments ayant fait l objet de dépenses en 2009 verront leur brevet arriver à échéance de 2010 à L occasion est donc idéale pour adopter une mesure favorisant les médicaments génériques puisque ces derniers seront plus nombreux sur le marché. PAGE treize

14 Les frais dentaires sous surveillance Il n y a pas que les frais de santé qui se prêtent à des mesures de contrôle des coûts. Les frais dentaires peuvent aussi engendrer des dépenses qui ne sont pas nécessairement prévues en vertu de votre régime. Desjardins Assurances utilise les mesures suivantes pour respecter les critères établis dans votre contrat d assurance. Une carte de paiement unique nous permet de contrôler tant les demandes de remboursement des frais de médicaments que des frais dentaires. Le partenaire de Desjardins Assurances pour le traitement des demandes de remboursement par voie électronique, Express Scripts Canada, offre ses services dans un très vaste réseau de fournisseurs dans tout le Canada. Nos mesures de contrôle Notre système de règlement dentaire effectue les opérations suivantes en quelques secondes : Vérification de l admissibilité de la personne engageant les frais Validation des codes des actes bucco-dentaires et des renseignements sur le paiement Détermination des demandes soumises en double Suivi des actes bucco-dentaires Validation des nouvelles demandes soumises par rapport aux demandes précédentes Les audits dentaires Nous analysons les demandes de règlements électroniques de tous nos clients afin de nous assurer qu elles sont réglées conformément aux paramètres des régimes et aux différents guides des tarifs provinciaux. Voici quelques exemples d indicateurs qui entraînent un audit : Traitement au fluorure chez un adulte Examen complet plutôt que de rappel Grand nombre de restaurations de cinq surfaces Multiples restaurations de dents temporaires Traitement de canal sur une dent déjà traitée Codes des actes bucco-dentaires choisis en fonction des maximums prévus au régime PAGE quatorze

15 Vos options Grâce à son éventail d options, Desjardins Assurances vous permet de choisir la fréquence qui vous convient pour certains soins pouvant faire l objet de surutilisation ou d abus : Choix de fréquences Soins 6 mois 9 mois 12 mois Détartrage et nettoyage Examens de rappel Polissage De plus, vous pouvez sélectionner les types de soins que vous désirez couvrir : option 1 option 2 option 3 option 4 Soins de prévention seulement Soins de prévention Soins de base, endodontie et parodontie Soins de prévention Soins de base, endodontie et parodontie Soins de restauration majeure Soins de prévention Soins de base, endodontie et parodontie Soins de restauration majeure Soins orthodontiques pour les enfants Vous pouvez également choisir celui qui s appliquera à votre régime parmi plusieurs montants maximaux annuels. Ces différentes mesures vous permettent de concevoir un régime répondant à vos besoins et à ceux de vos employés. PAGE quinze

16 À propos de Desjardins Assurances Desjardins Assurances propose, depuis plus d un siècle, une gamme élargie de produits d assurance vie, d assurance santé et d épargneretraite, tant aux particuliers qu aux groupes et aux entreprises. Desjardins Assurances veille à la sécurité financière de plus de cinq millions de Canadiens dans ses bureaux répartis d un bout à l autre du pays. Cette entreprise est l une des cinq principales sociétés d assurance vie au Canada. Elle fait partie du Mouvement Desjardins, premier groupe financier coopératif au pays. N hésitez pas à communiquer avec nous pour obtenir des renseignements additionnels sur nos produits et services. Desjardins Assurances Vancouver Calgary Winnipeg Toronto Ottawa Montréal Québec Halifax St-John s T.-N.-L Visitez notre site Internet : desjardinsassurancevie.com Edmonton Desjardins Assurances désigne Desjardins Sécurité financière, compagnie d assurance vie. MC Marque de commerce propriété de Desjardins Sécurité financière Ce document est imprimé sur du papier Cascades Rolland Enviro F (13-01)