Conditions d assurances pour assurances selon la LCA

Transcription

1 Conditions d assurances pour assurances selon la LCA Edition Table des matières Information à la clientèle selon la LCA 3 Assurance pour médecine alternative 29 Assurance-maladie complémentaire selon la LCA 5 Assurance pour soins dentaires 33 Assurance ambulatoire, conditions complémentaires 13 Assurance pour décès ou invalidité par accident 37 Assurance d hospitalisation, conditions complémentaires 23

2 2

3 Information à la clientèle selon la LCA Edition L information à la clientèle ci-dessous donne un aperçu de l identité de l assureur et de l essentiel du contenu du contrat d assurance (art. 3 de la loi fédérale sur le contrat d assurance LCA). Les droits et devoirs des parties au contrat ressortent de la proposition / de l offre ou de la police, des conditions du contrat ainsi que des lois applicables, notamment de la LCA. Après admission de la proposition / de l offre, une police correspondant à la teneur de la proposition / l offre est envoyée au preneur d assurance. Qui est l assureur? L assureur est la CSS Assurance SA, ci-après appelée «Assureur», ayant son siège statutaire à la Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerne. L assureur est une société anonyme selon le droit suisse. L assureur sert en outre d intermédiaire pour des assurances de protection juridique avec une couverture par Orion Compagnie d Assurance de Protection Juridique SA. Quels risques sont assurés et quelle est l étendue de la protection d assurance? Les risques assurés ainsi que l étendue de la protection d assurance ressortent de la proposition / de l offre ou de la police ainsi que des conditions générales d assurance. Quel est le montant de la prime? Le montant de la prime dépend des risques assurés et de la couverture souhaitée. Selon le mode de paiement, des frais pour un paiement par acomptes peuvent venir s ajouter ou un escompte peut être déduit. Toutes les données concernant la prime et d éventuels frais figurent dans la proposition / l offre ou la police. L assureur peut accorder des rabais comme le rabais pour des contrats collectifs, ou un rabais familial. Un rabais familial n est accordé que si au moins l un des parents et l enfant qui a droit au rabais ont conclu l assurance de base auprès de la Sanagate SA. En l absence de cette condition, le rabais n a plus cours. Les rabais accordés figurent sur la proposition / l offre ou la police. L octroi de rabais ne constitue pas un droit. La perte ou la modification de ces rabais ne constitue pas un motif de résiliation. Ensuite, l assureur peut accorder pour certaines assurances un bonus pour durée du contrat. En cas de prolongation tacite du contrat d assurance d une année après écoulement de la durée contractuelle convenue, un éventuel bonus pour durée de contrat est supprimé dans la mesure où un nouveau contrat d assurance donnant droit à un bonus pour durée du contrat n est pas conclu. Quand y a-t-il un droit au remboursement des primes? Si la prime a été payée à l avance pour une certaine durée d assurance et si le contrat est supprimé avant la fin de cette période, l assureur rembourse la prime correspondant à la période de prime non écoulée. La prime reste intégralement due à l assureur lorsque: la prestation d assurance a été allouée sur la base de la suppression du risque; la prestation d assurance a été allouée pour un dommage partiel et la personne assurée résilie le contrat pendant l année suivant la conclusion du contrat. Quelles autres obligations a le preneur d assurance? Modifications du risque: Si, au cours de la durée d assurance, il y a un changement important qui engendre une augmentation sensible du risque, il convient de le signaler immédiatement par écrit à l assureur. Indication des circonstances: La personne assurée doit collaborer aux investigations au sujet du contrat d assurance par exemple en ce qui concerne des violations de l obligation de déclarer, des augmentations du risque, des examens de prestations, etc. ; il doit fournir à l assureur tous renseignements et dossiers utiles ou bien se les procurer auprès de tiers pour l assureur ou encore autoriser par écrit des tiers à fournir à l assureur les informations, documents, etc. correspondants. L assureur a en outre le droit de procéder à ses propres investigations. Cas d assurance: L événement assuré doit immédiatement être signalé à l assureur. Cette énumération ne contient que les obligations les plus courantes. D autres obligations découlent des conditions générales d assurance ainsi que de la LCA. Quand l assurance débute-t-elle? L assurance débute le jour indiqué sur la proposition / l offre ou la police. Si une acceptation provisoire de la couverture d assurance a été fournie, l assureur garantit la couverture d assurance, jusqu à l envoi de la police, dans les limites fixées par l acceptation provisoire écrite de la couverture d assurance. 3

4 Quand le contrat se termine-t-il? La personne assurée peut mettre fin au contrat par une résiliation: au plus tard 3 mois avant l expiration ou, si cela est convenu, 3 mois avant la fin de l année d assurance. La résiliation est présentée dans les temps si l assureur la reçoit au plus tard le dernier jour précédant le début du délai de trois mois. Si le contrat n est pas résilié, il se prolonge tacitement d année en année. Les contrats limités dans le temps sans clause de prolongation se terminent dans tous les cas à la date fixée dans la proposition / l offre ou la police; après chaque cas d assurance pour lequel une prestation doit être allouée, et au plus tard 14 jours après avoir eu connaissance du paiement effectué par l assureur. La couverture d assurance s éteint 14 jours après la réception de la résiliation; lorsque l assureur modifie les primes. Dans ce cas, l assureur doit recevoir la résiliation le dernier jour de l année d assurance; au cas où l assureur aurait enfreint l obligation d information au sens de l art. 3 LCA. Le droit de résiliation s éteint 4 semaines après que le preneur d assurance a eu connaissance de cette infraction et, dans tous les cas, après écoulement d une année à partir d une telle violation d obligation. L assureur peut mettre fin au contrat par une résiliation: au plus tard 3 mois après l expiration du contrat ou, si cela est convenu, 3 mois avant l expiration de l année d assurance, dans la mesure où l assureur ne renonce pas à ce droit dans le produit concerné. La résiliation est présentée dans les temps lorsque le preneur d assurance la reçoit au plus tard le dernier jour précédant le début du délai de trois mois. Si le contrat n est pas résilié, il se prolonge tacitement d année en année. Les contrats limités dans le temps sans clause de prolongation se terminent dans tous les cas à la date fixée dans la proposition / l offre ou la police; après chaque cas d assurance pour lequel une prestation doit être allouée dans la mesure où la résiliation est effectuée au plus tard au moment du paiement, pour autant que l assureur ne renonce pas à ce droit pour le produit concerné; lorsque des éléments de danger importants ont été tus ou communiqués de façon inexacte (violation de l obligation de déclarer); lorsque la personne assurée déplace son domicile légal ou professionnel à l étranger ou fait un séjour temporaire à l étranger de plus d une année. Cette énumération ne contient que les possibilités de cessation de l assurance les plus courantes. D autres possibilités de cessation de l assurance découlent des conditions générales d assurance ainsi que de la LCA. Comment les données sont-elles traitées? La CSS Assurance SA et les autres sociétés du Groupe CSS (ci-après appelé Groupe) utilisent les informations personnelles des personnes assurées pour le traitement des contrats ainsi que pour le conseil personnalisé au patient et son suivi, mais aussi pour améliorer sans cesse la qualité des produits et prestations de services qu elles proposent à leurs clients potentiels, nouveaux ou anciens. Afin de répondre au mieux aux besoins individuels variés des personnes assurées ou de proposer des produits et prestations de services de l assureur, des sociétés du Groupe ou des entreprises partenaires (citées nommément sur le site de la Sanagate SA) qui soient avantageux ou qui pourraient intéresser des personnes assurées auparavant ou actuellement, les données sont évaluées au moyen de méthodes mathématiques et statistiques pour la constitution de groupes de clients orientés sur les besoins. L assureur et les autres sociétés du Groupe (CSS Assurance-maladie SA, Arcosana SA, Auxilia Assurance-maladie SA, INTRAS Assurance-maladie SA, INTRAS ASSURANCES SA, Sanagate SA et vivit sa) sont dès lors expressément autorisés à consulter les dossiers éventuellement existants de l assurance de base et / ou des assurances complémentaires et à les traiter (uniquement) dans le domaine de l assurance complémentaire aux fins citées. L assureur et le Groupe sont soumis à des prescriptions particulièrement sévères en matière de protection des données. Par conséquent aucune information ayant trait aux personnes n est communiquée à des personnes extérieures au Groupe. Il n y a d exception que dans les cas où la transmission de données est expressément prescrite ou autorisée par la loi ou lorsque pour traiter et remplir le présent contrat des entreprises partenaires peuvent intervenir. Les entreprises partenaires actuelles de l assureur du Groupe figurent sur le site de la Sanagate SA. Les données personnelles ne sont traitées et conservées dans une base de données ou sur papier que le temps exigé par les dispositions légales ou contractuelles. Ensuite, elles sont détruites. L assureur peut se retirer du contrat: lorsque la personne assurée est en retard dans le paiement de la prime, a reçu une sommation et que l assureur décide de renoncer à réclamer la prime; lorsque la personne assurée ne respecte pas son devoir de collaboration pour la détermination des circonstances. L assureur a le droit, une fois écoulé un délai supplémentaire de 4 semaines communiqué par écrit, de se départir rétroactivement du contrat d assurance dans les deux semaines; en cas d escroquerie à l assurance. 1406f

5 Assurance-maladie complémentaire selon la LCA Conditions générales d assurance (CGA) Edition Table des matières I Généralités 1 Introduction 6 2 Bases contractuelles 6 3 Assureur et personne assurée 6 4 Objet des assurances 6 5 Champ d application territorial 6 II Définition des termes employés 6 Interprétation des termes 6 7 Maladie et maternité 6 8 Accident 6 9 Fournisseurs de prestations 6 10 Cas d assurance 6 V Obligations de la personne assurée 23 Obligations générales pendant la durée de l assurance 8 24 Obligations dans le cas d assurance 8 25 Violation des obligations 9 VI Etendue de la couverture d assurance 26 Droit et étendue des prestations 9 27 Prestations non assurées 9 28 Réductions des prestations 9 29 Prise en compte des prestations en cas de police de remplacement 9 30 Subsidiarité et prestations de tiers Avance de prestation 10 III Début et fin des assurances 11 Conditions d admission 6 12 Début et durée des assurances 7 13 Fin des assurances 7 14 Interruption des assurances 7 15 Résiliation par la personne assurée 7 16 Renonciation à la résiliation par l assureur 7 IV Primes et participations aux coûts 17 Prime, tarifs de primes et participations aux coûts 7 18 Adaptation du tarif de primes, de la participation aux coûts et du groupe d âge 7 19 Echéance et paiement des primes 8 20 Sommation et retard de paiement 8 21 Remboursement des primes 8 22 Remboursement des participations aux coûts 8 VII Divers 32 Obligation de paiement Versements de l assureur Conventions d honoraires et tarifs Compensation, cession, mise en gage et remboursement Carte d assuré Communications et changement d adresse Protection des données Adaptation des conditions d assurance Listes de l assureur Lieu d exécution du contrat et for 11 5

6 I Généralités 1 Introduction 1.1 La forme masculine utilisée dans le texte suivant s applique par analogie aux personnes de sexe féminin. 1.2 Les présentes conditions générales d assurance (CGA) sont valables pour les assurances-maladie complémentaires selon la loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA). 1.3 Chaque contrat d assurance-maladie complémentaire est un contrat séparé. 2 Bases contractuelles 2.1 Forment les bases du contrat d assurance toutes les déclarations écrites faites par le preneur d assurance (proposant) et / ou la personne assurée (ou la personne à assurer) ou son représentant ainsi que par l assureur dans la proposition d assurance, les rapports médicaux ou dans d autres documents. 2.2 Les droits et obligations des parties contractantes sont réglés dans la police d assurance, dans les présentes CGA, dans les conditions complémentaires (CC) ainsi que, le cas échéant, dans d autres conventions. 2.3 Les CC règlent plus précisément le rapport d assurance et complètent les présentes CGA. Des dispositions contraires mentionnées dans les CC ont la priorité sur les présentes CGA. 2.4 Le cas échéant, des conventions spéciales entre les parties contractantes n engagent l assureur que s il les a confirmées par écrit. De telles conventions ont la priorité sur les présentes CGA et les CC concernées si elles contiennent des règlementations contraires. 2.5 Dans la mesure où les présentes CGA, les CC ou d éventuelles conventions spéciales ne prévoient pas de dispositions contraires, le contrat d assurance dépend des prescriptions de la LCA. 3 Assureur et personne assurée 3.1 La CSS Assurance SA, Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerne (ci-après appelée «assureur») est la responsable des as surances selon les présentes CGA. Les prestations d assurance sont allouées par la CSS en sa qualité de partie au contrat d assurance, dans la mesure où les CGA et les CPA ne prévoient pas de dispositions contraires. La Sanagate SA est autorisée à recevoir des annonces et des communications pour l assureur et à communiquer les siennes au preneur d assurance et aux personnes assurées. Les annonces et communications à la Sanagate SA sont également considérées comme valables juridiquement, comme si elles avaient été envoyées à l assureur. 3.2 Est considérée comme personne assurée, la personne mentionnée dans la police d assurance. Le preneur d assurance est la partie contractante qui obtient une couverture d assurance pour elle-même et/ou pour d autres personnes par la conclusion du contrat d assurance. Lorsque l on parle de la personne assurée dans les présentes CGA et leurs CC, il est également fait référence au preneur d assurance. 4 Objet des assurances 4.1 Peuvent être assurées les conséquences économiques de la maladie, de la maternité et de l accident en complément des autres assurances sociales, en particulier de l assurance obligatoire des soins selon la loi sur l assurance-maladie (LAMal) et/ou de l assurance-accidents selon la loi sur l assuranceaccidents (LAA). 4.2 Les détails concernant les diverses assurances-maladie complémentaires sont réglés dans les CC correspondantes. 5 Champ d application territorial Dans la mesure où les CC ou les présentes CGA ne prévoient pas de dispositions contraires, les assurances sont valables pour des traitements dispensés en Suisse. II Définition des termes employés 6 Interprétation des termes Les termes maladie, maternité et accident (cf. chiffres 7 et 8), efficacité, adéquation et économicité (cf. chiffre 26.1) ainsi que domicile (cf. chiffre 13, let. d ou 37.3) décrits et utilisés dans les présentes CGA et dans les CC sont interprétés conformément aux dispositions et critères valables dans le droit des assurances sociales. 7 Maladie et maternité 7.1 Par maladie, on entend toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. 7.2 La maternité comprend la grossesse et l accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier. Pour la maternité, l assureur alloue les mêmes prestations que pour la maladie, à condition que, le jour de l accouchement, la mère ait été au bénéfice d une assurance complémentaire correspondante de l assureur pour la maladie et la maternité, au moins pendant 365 jours. 8 Accident 8.1 Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. 8.2 Les lésions corporelles assimilées à un accident et les maladies professionnelles sont assimilées à un accident. Ce sont les dispositions de la LAA qui s appliquent. 9 Fournisseurs de prestations Sont considérés comme fournisseurs de prestations les personnes, établissements et institutions qui sont reconnus comme tels, selon la LAMal et par l assureur, et qui remplissent les conditions établies. 10 Cas d assurance Il y a cas d assurance lorsque les conditions obligeant formellement l assureur à fournir une prestation ou celles fondant la personne assurée à revendiquer son droit à la prestation sont remplies. III Début et fin des assurances 11 Conditions d admission 11.1 Pour l admission dans l assurance concernée ou en cas de modifications d assurance, le formulaire d assurance prévu doit être rempli de manière complète et conforme à la vérité par le preneur d assurance et/ou la personne à assurer ou son représentant, puis signé et envoyé à l assureur. 6

7 11.2 L apposition de la signature sur la proposition d assurance autorise, en tout temps, l assureur à fournir des renseignements à des médecins, autres fournisseurs de prestations, assureurs sociaux et privés et autorités ou à leurs médecins de société et médecins-conseils ou à prendre des renseignements nécessaires auprès de ces instances. Les instances impliquées sont alors libérées de leur obligation de garder le secret et de leur devoir de discrétion à l égard de l assureur La décision d admission de l assureur peut être tributaire du résultat d un examen médical L assureur se réserve le droit d accepter, de refuser la proposition d assurance et de formuler des réserves ou des exclusions Si celui qui avait l obligation de déclarer a, lors de la conclusion du contrat en vigueur, omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait important qu il connaissait ou devait connaître (réticence) et sur lequel il a été questionné par écrit en particulier au sujet de maladies ou séquelles d accident ayant existé ou existant encore au moment de la proposition l assureur est en droit de résilier le contrat par écrit dans les quatre semaines après qu il a eu connaissance de la réticence (art. 6, al. 1 et 2 LCA). 12 Début et durée des assurances 12.1 Le contrat d assurance entre en vigueur à la date mentionnée dans la police d assurance. Les délais d attente et de carence prévus dans les présentes CGA et les CC demeurent réservés La durée du contrat est déterminée en fonction de la police d assurance. Le contrat se prolonge à chaque fois tacitement d une année à l expiration de la durée convenue. 13 Fin des assurances Les assurances concernées s éteignent: a) à l expiration du délai de préavis si le contrat est résilié; b) du fait du retrait de la personne assurée (cf. chiffre 15.3) ou de l assureur (cf. chiffre 20.3); c) au moment où la personne assurée transfère son domicile à l étranger; ou d) si la personne assurée séjourne momentanément à l étranger pendant plus d une année, à la fin de l année civile où le séjour à l étranger a débuté si les assurances n ont pas été interrompues ou si la demande d interruption a été refusée (cf. chiffre 14); e) au décès de la personne assurée. 14 Interruption des assurances Avant d entreprendre un séjour à l étranger d au moins six mois, la personne assurée peut demander par écrit la suspension des assurances moyennant une réduction de primes. Les demandes de suspension peuvent être refusées par l assureur sans aucune justification. D autres conditions et modalités sont fixées unilatéralement par l assureur. 15 Résiliation par la personne assurée 15.1 La personne assurée doit résilier chaque contrat d assurance individuellement (cf. chiffre 1.3). Elle peut résilier chacune des assurances au terme de la durée contractuelle minimale convenue en respectant un délai de préavis de trois mois pour la fin de l année civile La résiliation s effectue par écrit. Elle est présentée dans les délais si elle parvient à l assureur au plus tard le dernier jour précédant le début du délai de préavis, pendant les heures habituelles de bureau Lors d un cas d assurance, la personne assurée peut résilier le contrat au plus tard dans les 14 jours après avoir eu connaissance du dernier versement de l assureur (art. 42 LCA). Dans ce cas, la couverture d assurance s éteint dans les 14 jours à compter de la réception de la résiliation par l assureur. L assureur a droit aux primes pour l année civile en cours, dans le cas où la personne assurée résilie le contrat d assurance pendant l année suivant la conclusion du contrat Si l assureur a contrevenu à son devoir d information selon l art. 3 LCA, la personne assurée est en droit de résilier le contrat dans les quatre semaines après en avoir eu connaissance, au plus tard cependant un an après la contravention. 16 Renonciation à la résiliation par l assureur 16.1 L assureur renonce expressément à son droit de résiliation à l expiration du contrat L assureur renonce en outre au droit de résiliation qui lui est accordé par la loi dans un cas d assurance La renonciation n est pas valable en cas de réticence (cf. chiffre 11.5), en cas de tentative ou de réalisation d escroquerie à l assurance ainsi qu en cas de retard dans le paiement (cf. chiffre 20.3). IV Primes et participations aux coûts 17 Prime, tarifs de primes et participations aux coûts 17.1 La prime est toujours mentionnée sur la police d assurance valable pour l année civile en cours Le tarif peut prévoir un échelonnement des primes en fonction d éléments pertinents, tels que l âge, le sexe, l état de santé déclaré avant la conclusion du contrat ou le domicile de la personne assurée. Lorsque des groupes d âges sont prévus, le tarif est adapté à chaque fois que la personne assurée change de groupe d âge. L assureur doit être informé par écrit sans délai de toute modification des éléments susmentionnés Les participations aux coûts sont réglées dans les CC. 18 Adaptation du tarif de primes, de la participation aux coûts et du groupe d âge 18.1 L assureur peut modifier ses tarifs de primes et participations aux coûts (franchise/quote-part) en fonction de l évolution des coûts, du déroulement des sinistres, de l adaptation du volume de couverture ainsi que des modifications légales L assureur informe la personne assurée au plus tard 30 jours avant la fin de l année civile des modifications des tarifs de primes et des réglementations en matière de participations aux coûts ainsi que d une modification de primes intervenue à la suite du passage dans un autre groupe d âge Si la personne assurée n est pas d accord avec une modification de prime (cf. chiffre 18.2), elle peut résilier par écrit le contrat en vigueur pour la fin de l année civile en cours. La résiliation est présentée dans les délais si elle parvient à l assureur au plus tard le dernier jour précédant le début du délai de préavis, pendant les heures habituelles de bureau Si la personne assurée omet de résilier l assurance, l adaptation du contrat est réputée acceptée. 7

8 18.5 Si un changement d adresse a pour conséquence une modification de primes, l assureur adapte les primes au moment du changement d adresse. Une telle adaptation n est pas un motif de résiliation L assureur peut accorder des rabais et des bonus. Il n existe aucun motif de résiliation de l assurance conclue si, en raison des critères fixés par contrat, aucun bonus n est versé ni aucun rabais accordé. 19 Echéance et paiement des primes 19.1 Les primes sont payables d avance chaque mois. Elles peuvent également être payées tous les deux mois, trimestriellement, semestriellement ou annuellement, si une convention particulière est conclue Si la personne assurée a plusieurs assurances, elle doit choisir pour toutes un seul et même mode de paiement au sens du chiffre Les primes sont dues pour le mois entier même si le contrat commence ou se termine dans le courant d un mois. 20 Sommation et retard de paiement 20.1 Si la prime n est pas payée dans le délai mentionné sur la facture, la personne assurée est sommée par écrit d effectuer le paiement des arriérés dans les 14 jours suivant l expédition de la sommation, conformément à l art. 21, al. 1 LCA. La sommation doit rappeler les conséquences du retard. Si cette sommation demeure sans effet, l obligation d allouer des prestations est suspendue à partir de l expiration du délai de sommation A l expiration du délai de sommation, la personne assurée doit s acquitter d un intérêt moratoire légal. Les frais de sommation sont supportés par la personne assurée Si l assureur n a pas poursuivi les paiements de la prime en souffrance dans les deux mois après l expiration du délai de sommation, elle est censée s être départie du contrat et avoir renoncé au paiement de la prime arriérée Si l assureur a poursuivi le paiement de la prime ou l a accepté ultérieurement, son obligation d allouer des prestations reprend à partir du moment où la prime arriérée a été acquittée avec les intérêts et les frais. Pour les cas d assurance qui surviennent pendant l interruption de l obligation d allouer des prestations, l assureur n est pas tenue de verser des prestations même après le paiement de la prime arriérée. 21 Remboursement des primes 21.1 Si, pour des raisons légales ou contractuelles, les assurances sont résiliées avant l expiration de la durée convenue, l assureur rembourse proportionnellement la prime payée d avance pour la part non utilisée de l année civile ou ne réclame plus les acomptes exigibles ultérieurement Cette réglementation n est pas valable si la personne assurée résilie le contrat d assurance au sens de l art. 42, al. 3 LCA pendant l année suivant la conclusion du contrat (cf. chiffre 15.3). 22 Remboursement des participations aux coûts 22.1 En cas de paiements directs de l assureur aux fournisseurs de prestations, la personne assurée est tenue de rembourser les franchises et quotes-parts convenues dans les 30 jours à compter de la facturation de l assureur Si la personne assurée ne donne pas suite à son obligation de payer, c est le chiffre 20 qui s applique par analogie. V Obligations de la personne assurée 23 Obligations générales pendant la durée de l assurance 23.1 S il est prévisible qu une maladie ou un accident donne lieu à des prestations, la personne assurée doit veiller sans délai à recevoir un traitement médical approprié. La personne assurée est tenue de donner suite aux prescriptions médicales ou aux prescriptions d autres fournisseurs de prestations et de s abstenir de tout ce qui pourrait compromettre ou retarder sa guérison (obligation de diminuer le dommage) L assureur est autorisé à demander aux fournisseurs de prestations des renseignements et documents supplémentaires, en particulier des certificats médicaux. La personne assurée doit donner à l assureur des renseignements complets et conformes à la vérité sur tout ce qui concerne le cas d assurance et libère les fournisseurs de prestations qui la traitent ou l ont traitée du devoir de discrétion et du secret professionnel. 24 Obligations dans le cas d assurance 24.1 Lors d un cas d assurance, la personne assurée est tenue de présenter sans délai à l assureur tous les renseignements, documents et justificatifs nécessaires (en particulier factures originales et certificats médicaux) à l évaluation de l obligation d allouer des prestations afin que l assureur puisse contrôler son obligation contractuelle de verser des prestations. Cela est aussi valable dans le cas d un traitement à l étranger. L assureur peut exiger, aux frais de la personne assurée, une traduction certifiée conforme dans l une des langues nationales suisses La personne assurée accorde à l assureur le droit de se faire conseiller par ses médecins d entreprise et ses médecinsconseils lors de l examen de son obligation contractuelle d allouer des prestations. Ceux-ci sont autorisés à consulter tous les documents de la personne assurée importants pour l examen de l obligation d allouer des prestations La personne assurée est tenue, sur ordre de l assureur, de se soumettre à un examen auquel procéderont les médecins qu elle aura mandatés. Les coûts liés à cet examen sont pris en charge par l assureur La personne assurée est tenue d informer sans délai l assureur de toutes les prestations de tiers (p. ex. autre assureur) Les factures établies à l étranger sont payées au cours officiel des billets (vente) à la date de la facture en devises suisses à une adresse de paiement en Suisse En cas de factures fausses ou falsifiées et d escroquerie à l assurance ou de tentative d escroquerie, il n est versé aucune prestation. Dans ces cas, la personne assurée doit assumer les coûts occasionnés pour le contrôle des factures par l assureur ou son mandataire ainsi que pour le traitement du dossier Des admissions effectuées en vue de traitements stationnaires auprès de fournisseurs de prestations reconnus selon le chiffre 9 (par exemple admission à l hôpital) doivent en principe être communiquées sans délai à l assureur ou à la centrale d appel d urgence de l assureur, mais au plus tard dans les cinq jours suivant l admission. 8

9 24.8 Avant le début du traitement stationnaire, l assureur ou la centrale d appel d urgence de l assureur doit fournir une garantie de paiement si cela est mentionné expressément dans les CC. 25 Violation des obligations 25.1 En cas de violation des obligations contractuelles par la personne assurée, l assureur peut refuser de verser les prestations ou les fixer selon son appréciation. Les coûts relatifs à une clarification éventuelle des faits sont à la charge de la personne assurée Ces sanctions ne sont pas encourues s il résulte des circonstances que la faute n est pas imputable à la personne assurée au sens de l art. 45 LCA. VI Etendue de la couverture d assurance 26 Droit et étendue des prestations 26.1 L assureur verse des prestations pour des mesures diagnostiques et thérapeutiques, des médicaments et moyens auxiliaires qui sont efficaces, appropriés et économiques, dans la mesure où ils sont dispensés par des fournisseurs de prestations reconnus selon le chiffre 9. Des précisions sur le droit aux prestations figurent dans les CC L obligation pour l assureur d allouer des prestations s éteint complètement avec la fin du contrat. Cela est aussi valable pour les cas d assurance en cours, la date du traitement étant dans chaque cas déterminante L étendue des prestations dans le cas d assurance est réglée de manière exhaustive dans les CC. 27 Prestations non assurées 27.1 Les prestations suivantes (y c. complications et séquelles tardives) sont exclues par les assurances à moins que les CC ne prévoient des dispositions contraires. a) prestations légales, en particulier celles selon la LAMal et la LAA; b) prestations pour des séjours auprès de fournisseurs de prestations selon le chiffre 9 qui ne contribuent pas ou plus à améliorer de manière importante l état de santé (p. ex. soins de longue durée de malades chroniques); c) coûts pour le traitement, les soins ou l accouchement lorsque la personne assurée s est rendue à l étranger dans ce but; l assureur n alloue des prestations à l étranger qu aussi longtemps que l on ne peut exiger de la personne assurée qu elle rentre en Suisse; d) séquelles de maladie et d accident qui existaient déjà avant la conclusion du contrat ou pour lesquelles une réserve ou une exclusion existe (cf. chiffre 11.4); e) prestations pour sevrage ainsi que cures de désintoxication; f) prestations pour traitements esthétiques; g) prestations pour inséminations artificielles et traitements de la stérilité; h) prestations pour changement de sexe; i) prestations pour transplantations; j) prestations pour thérapie cellulaire; k) participations aux coûts, parts des frais à la charge du patient et débours; l) prestations pour un traitement qui n est a priori pas en relation avec une maladie ou un accident mais dont le motif est avant tout d ordre social (p. ex. conseil matrimonial, conseils pour prise de conscience, réalisation de soi ou maturité de la personnalité); m) prestations qui, selon la LAMal, doivent être prises en charge par les pouvoirs publics De même, aucune prestation n est allouée pour des maladies et accidents (y c. complications et séquelles) liés: a) à des violations de la neutralité et des événements guerriers ainsi qu à l utilisation de substances atomiques et radioactives à des fins militaires en Suisse et à l étranger, en temps de guerre et de paix; b) à l effet de rayons ionisants et de dommages résultant de l énergie atomique; c) aux épidémies et pandémies; d) aux tremblements de terre ou autres séismes violents; e) à la participation à des actes de guerre ou actes terroristes; f) à la participation à des troubles, manifestations ou événements similaires; g) à la perpétration par la personne assurée de crimes ou de délits, soit intentionnellement soit par négligence grave; h) au suicide ou tentative de suicide et à l automutilation; i) à la consommation de drogues, de stupéfiants et de substances engendrant une dépendance, ainsi qu à l abus d alcool et de médicaments; j) à l accomplissement d un service militaire à l étranger, et ce dès l entrée en service; k) à la participation à des rixes, bagarres ou fusillades et à des événements comparables, à moins que la personne assurée n ait été blessée par les protagonistes alors qu elle n y prenait aucune part ou qu elle venait en aide à une personne sans défense; l) à l exposition à des dangers extraordinaires (art. 49 OLAA) et entreprises téméraires (art. 50 OLAA) par la personne assurée; pour l évaluation d un danger extraordinaire ou d une entreprise téméraire, les dispositions légales et la jurisprudence de l assurance-accidents sociale sont applicables. 28 Réductions des prestations 28.1 Si la couverture d assurance ne dure pas une année civile entière, le montant maximum assuré est réduit proportionnellement si un tel montant est mentionné dans les CC ou la police d assurance Les prestations assurées sont réduites et, dans des cas particulièrement graves, refusées: a) si la personne assurée ne satisfait pas à ses obligations, conformément aux chiffres 23 et 24, à moins qu elle ne prouve que la transgression a eu lieu sans faute de sa part (chiffre 25.2); b) lorsque le cas d assurance est provoqué par une faute grave de la personne assurée. 29 Prise en compte des prestations en cas de police de remplacement Si le contrat remplace un contrat antérieur de l assureur, les prestations limitées déjà perçues au titre de la police d assurance remplacée sont imputées sur les futures prestations. 9

10 30 Subsidiarité et prestations de tiers 30.1 Toutes les prestations de l assureur convenues par contrat sont allouées en complément des prestations d autres assurances sociales, en particulier celles versées selon la législation fédérale suisse sur l assurance militaire, accidents, invalidité et maladie, et des assurances étrangères correspondantes. Lorsque la personne assurée a droit à des prestations d assurances dites sociales, l assureur n alloue ses prestations que si le cas a été annoncé à ces assureurs dans les délais impartis En cas d assurance double ou multiple, l assureur verse ses prestations proportionnellement, conformément aux dispositions légales (cf. art. 71, al. 1 LCA) L assureur n alloue pas de prestations lorsqu un tiers ou son assureur est responsable envers la personne assurée. Si le tiers ou son assureur conteste sa responsabilité civile ou son obligation d allouer des prestations, l assureur n est malgré tout pas tenu d allouer des prestations. 31 Avance de prestations 31.1 L assureur peut avancer des prestations à la condition que la personne assurée lui cède ses droits envers des tiers à hauteur des avances de prestations allouées et s engage à ne rien entreprendre qui pourrait s opposer à la revendication du droit de recours éventuel envers des tiers. Toutes les participations aux coûts restent dues malgré tout Si la personne assurée conclut une convention avec un tiers sur la prestation de ce dernier sans avoir requis le consentement préalable de l assureur, l assureur n est pas tenu au versement de prestations. VII Divers 32 Obligation de paiement En principe, la personne assurée est débitrice des honoraires envers les fournisseurs de prestations. La personne assurée accepte cependant des contrats différents passés entre l assureur et les fournisseurs de prestations qui prévoient le paiement direct au fournisseur de prestations Sans l assentiment exprès de l assureur, les droits aux prestations assurées ne peuvent être ni cédés ni constitués en gage avant leur fixation définitive Les prestations perçues à tort par la personne assurée doivent être remboursées à l assureur. 36 Carte d assuré 36.1 La personne assurée peut, selon le type d assurance conclue, recevoir une carte d assuré. Pour autant que des contrats correspondants existent, cette carte donne le droit de retirer des prestations, notamment des médicaments La carte d assuré est valable pendant la durée de la couverture d assurance. Elle ne peut ni être prêtée ni transférée ou être rendue accessible à des tiers d une autre manière. Si la carte d assuré se perd ou si la personne assurée l égare, l assureur doit en être informé immédiatement. Une fois supprimée la couverture d assurance, la personne assurée doit détruire immédiatement la carte d assuré Si la carte d assuré est utilisée abusivement, la personne au nom de laquelle la carte a été établie est responsable du dommage occasionné de ce fait à l assureur. En particulier, les prestations de l assureur versées à tort doivent être remboursées et les coûts résultant des désagréments causés à l assureur pris en charge. Demeure réservé le comportement sans faute au sens de l art. 45 LCA. 37 Communications et changement d adresse 37.1 Toutes les communications peuvent être adressées valablement au siège principal de l assureur (cf. chiffre 3.1) ou à la représentation mentionnée dans la police d assurance Les communications de l assureur sont effectuées valablement à la dernière adresse connue en Suisse de la personne assurée Un changement d adresse doit être communiqué sans délai à l assureur. Les conséquences de ce changement d adresse sont réglées au chiffre Si la personne assurée ne communique pas immédiatement son changement d adresse, c est le chiffre 25 qui s applique par analogie. 33 Versements de l assureur L assureur effectue ses paiements à la personne assurée sans frais sur le compte bancaire ou postal de celle-ci. Si la personne assurée demande un autre mode de paiement, les frais engendrés sont répercutés sur la personne assurée. Pour chacun de ces paiements, un montant est en outre facturé pour le supplément de travail administratif. 34 Conventions d honoraires et tarifs Les conventions d honoraires entre la personne assurée et les fournisseurs de prestations ne sont pas obligatoires pour l assureur. Il n existe un droit aux prestations que dans la mesure des tarifs négociés ou reconnus par l assureur. 35 Compensation, cession, mise en gage et remboursement 35.1 L assureur est en droit de compenser les primes et/ou les participations aux coûts en suspens avec des droits aux prestations de la personne assurée. Ce droit de compensation n est pas accordé à la personne assurée envers l assureur. 38 Protection des données 38.1 L assureur traite les données provenant des documents contractuels ou issues de l exécution du contrat, et les utilise en particulier pour la détermination de la prime, l appréciation du risque, le traitement de cas d assurance et pour des évaluations statistiques Les données sont conservées sous forme physique ou électronique. Les données ne sont conservées et traitées qu aussi longtemps et que pour autant que les dispositions légales l exigent En cas de nécessité, l assureur se réserve le droit de transmettre des données aux tiers impliqués dans l exécution du contrat en Suisse et à l étranger, en particulier à des sociétés du Groupe CSS ainsi qu à des co-assureurs et réassureurs En cas de soupçons de délit contre le patrimoine ou de faux dans les titres (cf. aussi chiffre 24.6) et dans les cas où l assureur se départ du contrat en raison d une prétention frauduleuse (art. 40 LCA), une déclaration peut être effectuée à l Association Suisse d Assurances (ASA) en vue d une inscription dans le système d information central (ZIS). 10

11 38.5 Pour l examen des décomptes de prestations émanant de fournisseurs de prestations étrangers, l assureur peut transmettre les données à leur mandataire En outre, l assureur peut demander des renseignements utiles aux offices et autres tiers (p. ex. fournisseurs de prestations, assureurs ou leurs services médicaux). Cela est valable indépendamment de l aboutissement du contrat concerné (cf. aussi chiffre 11.2) La personne assurée a le droit d exiger de l assureur des renseignements sur le traitement des données la concernant et qui sont prévus par la loi. 39 Adaptation des conditions d assurance 39.1 L assureur est autorisé, pour l une des raisons mentionnées ci-après, à adapter unilatéralement les CGA et les CC: a) développement de la médecine moderne ou des soins; b) établissement de nouvelles formes de thérapie ou de soins coûteuses telles que techniques opératoires, médicaments et autres choses similaires; c) changements de prestations dans la LAMal ou introduction d une assurance obligatoire des soins Si les conditions d assurance sont adaptées, les nouvelles conditions sont valables pour la personne assurée et l assureur. L assureur communique par écrit à la personne assurée les adaptations au plus tard 30 jours avant leur entrée en vigueur. 40 Listes de l assureur 40.1 Les listes valables de l assureur mentionnées dans les présentes CGA et dans les CC (p. ex. fournisseurs de prestations reconnus par l assureur selon le chiffre 9 CGA) peuvent être modifiées par lui unilatéralement et à tout moment. La personne assurée ne dispose d aucun droit de résiliation en cas de modification des listes Sont toujours déterminantes les listes valables au moment du traitement Les listes peuvent être télécharger de l internet où les CC ne prévoient pas de dispositions contraires. 41 Lieu d exécution du contrat et for 41.1 Les obligations découlant des assurances doivent être satisfaites en Suisse et en devises suisses En cas de contestations, une action peut être ouverte contre l assureur au lieu de domicile en Suisse de la personne assurée ou à Lucerne-Ville. Si la personne assurée est domiciliée à l étranger, le for exclusif est Lucerne-Ville. 1410f

12 12

13 Assurance ambulatoire Assurance-maladie complémentaire selon la LCA Conditions complémentaires (CC) Edition Table des matières 1 Conditions d admission 13 2 Prestations assurées 13 3 Droit aux prestations 18 4 Participations aux coûts 18 5 Limitation des prestations 18 Annexe 1: L assurance de protection juridique du patient et à l étranger 19 Les conditions générales d assurance (CGA) pour les assurances-maladie complémentaires selon la LCA de la Sanagate SA. L organisme responsable de l assurance est la CSS Assurance SA (appelée ci-après «assureur») constituent la base des conditions complémentaires suivantes (CC) dans la mesure où les présentes CC ne prévoient pas de réglementations divergentes. 1 Conditions d admission 1.1 Dans l assurance ambulatoire, la personne assurée peut choisir entre deux échelons d assurance, soit «Minima» ou «Optima». 1.2 Tant la conclusion initiale d une assurance ambulatoire que le passage, après la conclusion, à l échelon d assurance directement supérieur nécessitent impérativement la remise d une déclaration de santé et ne peuvent se faire qu après contrôle et acceptation de celle-ci par l assureur. 1.3 La couverture d assurance pour les suites d accident peut être exclue. La personne assurée qui a exclu la couverture-accidents, dès la conclusion ou par la suite, peut en tout temps en demander l intégration ou la réintégration, en remettant une déclaration de santé. L intégration ou la réintégration de la couverture-accidents ne peut être effectuée qu après contrôle et acceptation de la déclaration de santé par l assureur. 2 Prestations assurées Lors d un cas d assurance, l assureur alloue les prestations suivantes en complément et subséquemment aux prestations d autres assurances sociales, notamment de l assurance obligatoire des soins selon la loi sur l assurance-maladie (LAMal) et/ou de l assurance-accidents selon la loi sur l assurance-accidents (LAA). L étendue des prestations pour l échelon d assurance conclu figure dans le tableau ci-dessous. 13

14 Domaine de prestations Minima Optima 2.1 Ambulatoire Suisse Traitements ambulatoires dans toute la Suisse Traitements ambulatoires dispensés par des fournisseurs de prestations reconnus par la LAMal en dehors du lieu de travail et de domicile, selon les tarifs LAMal valables sur le lieu du traitement. 90 %, montant illimité Médicaments Les médicaments prescrits par le médecin, efficaces, appropriés, économiques et scientifiquement reconnus en Suisse qui sont vendus aux prix courants du marché, qui servent à traiter la maladie et qui ne figurent pas dans la liste des spécialités (LS) ni dans la «Liste des produits pharmaceutiques pour application spéciale (LPPA)». En complément ou à la place de la LPPA, l assureur peut tenir sa propre liste comprenant des préparations qui ne sont pas à charge de la présente assurance ou ne le sont qu en partie. 90 %, montant illimité Stérilisation Stérilisation ambulatoire pour hommes et femmes. La prise en charge des coûts se fait au maximum selon le tarif LAMal en vigueur. Cette prestation ne peut être cumulée avec les prestations à partir de l assurance d hospitalisation. Pas de prestations 90 %, au maximum CHF 2000 par cas d assurance Correction des oreilles Ambulatoire jusqu à la fin de l année civile où l âge de 18 ans révolus est atteint. La prise en charge des coûts se fait au maximum selon le tarif LAMal en vigueur. Pas de prestations 90 % au maximum CHF 2000 par personne assurée Traitements dentaires Coûts de traitements dentaires non assurés autrement auprès de l assureur jusqu à la fin de l année civile au cours de laquelle l âge de 18 ans révolus est atteint. Pour autant qu une autre assurance complémentaire de l assureur couvre les frais de traitement dentaire, celle-ci prime sur l assurance ambulatoire, suivant le volume de ses prestations allouées, cette avance étant imputée aux prestations de l assurance ambulatoire. Pas de prestations 50 %, au maximum CHF 1000 par année civile Extraction des dents de sagesse Extractions de dents de sagesse non assurées autrement auprès de l assureur (y c. anesthésie, radiographies nécessaires et traitements subséquents) pour les adultes. Pour autant qu une autre assurance complémentaire de l assureur couvre les frais d extraction de dents de sagesse, celle-ci prime sur l assurance ambulatoire, suivant le volume de ses prestations allouées, cette avance étant imputée aux prestations de l assurance ambulatoire. Pas de prestations 50 %, au maximum CHF 1000 par année civile Correction de la position des dents Frais pour la correction de la position des dents (traitements de chirurgie maxillofaciale et orthopédique, mesures d orthodontie) jusqu à la fin de l année au cours de laquelle l assuré a atteint l âge de 20 ans révolus. Pas de prestations 50 %, au maximum CHF par année civile 14

15 Domaine de prestations Minima Optima Aides à la vue Contribution aux coûts des verres, de lentilles de contact ou d interventions d ophtalmologie dans la mesure où ils sont nécessaires à la correction de la vue. Pas de prestations Jusqu à la fin de l année civile au cours de laquelle l âge de 18 ans révolus est atteint: CHF 150 par cas d assurance Pour les adultes: CHF 150 par année civile Moyens auxiliaires Participation aux coûts selon la liste des moyens auxiliaires de l assureur (cf. chiffre 40 des CGA). Les moyens auxiliaires sont des objets/appareils prescrits médicalement qui servent à l examen ou au traitement d une maladie et de ses conséquences (cf. auxiliaires de mobilité). 90 %, au maximum CHF 500 par année civile 90 %, au maximum CHF 1000 par année civile Soins à domicile Dans la mesure où elles sont prescrites par le médecin, l assureur paie les prestations de soins à domicile lorsque la collaboration d une personne soignante rétribuée est nécessaire. Est aussi considérée comme garde-malade la personne qui vit en ménage avec l assuré et subit une perte de gain prouvable en raison des soins nécessaires. Les montants suivants par jour ou année civile sont valables pour les soins à domicile (chiffre ) et les aides à domicile (chiffre ) combinés et ne peuvent être cumulés. Pas de prestations Au max. CHF 50 par jour, jusqu à un max. de CHF 2000 par année civile Aide à domicile Aide à domicile prescrite par un médecin lorsque la personne assurée est totalement incapable de s occuper de son ménage, que le besoin d une aide pour elle et sa famille est prouvé et que l aide est apportée par une personne ne faisant pas partie de la famille de la personne assurée. Les montants suivants sont valables par jour ou par année civile pour les soins à domicile (chiffre ) et l aide à domicile (chiffre ). Ils ne peuvent être cumulés. Pas de prestations Au maximum CHF 50 par jour jusqu à un maximum de CHF 2000 par année civile (sur prescription médicale ou, après la naissance, 21 jours sans prescription médicale) Examen gynécologique préventif Traitements médicaux ciblés, définis clairement comme examens préventifs servant à la détection précoce de maladies, notamment à la détection précoce de cancers. La prise en charge des coûts se fait au maximum selon le tarif LAMal en vigueur. 90 %, montant illimité Vaccins Les vaccins préventifs médicalement reconnus en Suisse ainsi que les vaccins de protection pour les vacances et les voyages à l étranger selon la liste de l assureur (cf. chiffre 40 des CGA). 90 %, au maximum CHF 100 par année civile 90 %, montant illimité 15

16 Domaine de prestations Minima Optima Psychothérapie non médicale Traitements de psychothérapie dispensés par des psychothérapeutes reconnus par l assureur. Pas de prestations 75 %, au maximum CHF 1000 par année civile Protection juridique du patient L assurance ambulatoire comporte une protection juridique du patient selon les conditions de la protection juridique avec laquelle l assureur a conclu un contrat. Les conditions complémentaires à l assurance ambulatoire concernant l assurance de protection juridique du patient et à l étranger sont partie intégrante des présentes CC (annexe 1). Au maximum CHF par cas juridique (cas d assurance) en Europe; en dehors de l Europe au maximum CHF par cas juridique 2.2 Maternité Allaitement Une indemnité d allaitement est versée à la mère si une assurance ambulatoire a été conclue pour elle-même et l enfant. CHF 200 d indemnité d allaitement par enfant (au min. 30 jours d allaitement) Echographies Toutes les échographies recommandées par le médecin, qui ne sont pas prises en charge par la LAMal. La prise en charge des coûts s effectue selon le tarif LAMal en vigueur. 90 %, montant illimité Accouchement ambulatoire Coûts de traitements en dehors du lieu de domicile ou de travail en cas d accouchement ambulatoire dans une maison de naissance ou un hôpital dans la mesure où il s agit d un fournisseur de prestations reconnu par la LAMal. La prise en charge des coûts se fait au maximum selon le tarif LAMal en vigueur. 90 %, montant illimité 2.3 Prestations à l étranger et transports en Suisse et à l étranger (conditions d obtention des prestations voie chiffre 3.5) Traitements ambulatoires et séjours stationnaires à l étranger (cas d urgence) Lors de séjours temporaires à l étranger, les coûts pour des traitements ambulatoires ou stationnaires aigus, scientifiquement reconnus et utiles sont pris en charge pour autant qu il s agisse d un cas d urgence et qu un retour en Suisse ou un transfert dans une institution suisse ne soit pas envisageable. Sont assurés les traitements conformément à l obligation d allouer des prestations de la LAMal. Traitement ambulatoire: Traitement hospitalier: 90 %, montant illimité, dans le monde entier montant illimité, dans le monde entier Transports d urgence Transport d urgence donnant lieu à des prestations selon la LAMal dont les coûts dépassent le montant maximal fixé par la LAMal. Sont assurés les transports jusque chez le médecin ou jusqu à l hôpital approprié le plus proche. Montant illimité, dans le monde entier 16

17 Domaine de prestations Minima Optima Autres transports Transports visant à éviter ou réduire une hospitalisation ainsi que services de conduite exclusivement pour se rendre chez les fournisseurs de prestations dispensant les traitements suivants: physiothérapie, chimiothérapie, dialyses, séances de rayons et ergothérapie dans la mesure où la personne assurée dépend d une aide extérieure pour s y rendre. Cette prestation ne peut être cumulée avec les prestations à partir de l assurance d hospitalisation. CHF 250 par année civile CHF 1000 par année civile Opérations de recherche et de sauvetage Opérations de recherche entreprises dans le but de sauver ou d évacuer la personne assurée blessée ou atteinte d une maladie aiguë. CHF par cas d assurance, dans le monde entier Rapatriement Les frais du rapatriement organisé par la centrale d appel d urgence de l assureur jusqu au domicile en Suisse ou dans un hôpital suisse lorsque la personne assurée est tombée gravement malade ou a eu un accident grave à l étranger et qu un rapatriement est médicalement nécessaire. Montant illimité, dans le monde entier Assistance de personnes Quand une personne assurée tombe gravement malade à l étranger, a un accident grave ou décède, l assureur prend en charge les prestations suivantes: a) évacuation et transport de la personne assurée décédée à son dernier lieu de séjour en Suisse; b) garantie de paiement dans le cadre de la couverture d assurance existante lorsque la personne assurée doit être traitée à l étranger en ambulatoire ou à l hôpital; c) voyage d un proche de la personne assurée pour lui rendre visite lorsque celle-ci est hospitalisée plus de 7 jours à l étranger et qu il y a un risque aigu de décès; d) de plus, en cas de retour anticipé ou retardé, les frais supplémentaires sont pris en charge jusqu à un montant maximum pour les événements suivants: da) lorsqu une personne proche voyageant avec la personne assurée est rapatriée chez elle en raison d une maladie ou d un accident ou bien si la personne assurée doit interrompre ou continuer toute seule le voyage pour un des motifs (db à dd) mentionnés ci-dessous; db) lorsqu un proche tombe gravement malade, est grièvement blessé ou décède; dc) lorsque les biens de la personne assurée sont gravement détériorés à son lieu de domicile en Suisse, à la suite d un vol, de dégâts des eaux, d un incendie ou de dommages dus à des événements naturels; dd) lorsqu une grève, une épidémie ou une panne des transports publics empêchent la poursuite du voyage selon le programme pendant au moins 72 heures. Les frais supplémentaires consécutifs à un détournement et à des retards ne sont pas couverts; de) lorsque la personne assurée ne peut entreprendre le voyage de retour conformément au programme en raison d une hospitalisation. a) Montant illimité, dans le monde entier b) Garantie de paiement dans le cadre de la couverture d assurance existante c) Voyage d un proche pour rendre visite à la personne assurée (billet de train 1ère classe, billet d avion en classe economy) d) Frais supplémentaires de voyage jusqu à concurrence de CHF 1000 en cas de retour anticipé ou retardé 17

18 Domaine de prestations Minima Optima Protection juridique à l étranger L assurance ambulatoire comporte une protection juridique à l étranger selon les conditions de l organisation de protection juridique avec laquelle l assureur a conclu un contrat. Les conditions complémentaires à l assurance ambulatoire concernant l assurance de protection juridique du patient et à l étranger partie intégrante des présentes CC (annexe 1). Au maximum CHF par cas juridique en Europe; en dehors de l Europe au maximum CHF par cas juridique 3 Droit aux prestations Les prestations sont imputées selon les données de traitement et d exécution sur la somme de prestations assurée par année civile. Les coûts intervenant après épuisement du droit ne peuvent être reportés sur l année suivante. 3.2 Si une limitation des prestations est convenue par cas d assurance, celle-ci est valable indépendamment de la date de traitement ou d exécution sur chaque cas d assurance (y c. les complications ou éventuellement les traitements subséquents ou ultérieurs) et est considérée comme épuisée dès que tous les coûts réels dans le cadre de ce cas d assurance ont atteint la limite de prestations. 3.3 Les prestations ou contributions prévues dans les présentes CC sont versées exclusivement à titre de complément et subséquemment aux assurances citées au chiffre 30.1 des CGA, notamment l assurance obligatoire des soins selon la LAMal. Les parts de coûts que couvrent ces assurances ainsi que les participations aux coûts issues de ces assurances ne sont pas assurées dans l assurance ambulatoire, indépendamment du fait que les assurances mentionées existent ou non. 3.4 Pour autant que rien d autre ne soit prévu au chiffre 2, sont remboursés au maximum, sur présentation de justificatifs, les coûts effectifs. 3.5 Pour les traitements à l étranger, il faut avertir sans tarder la centrale d appel d urgence de l assureur. Les prestations ne sont allouées que si la centrale d appel d urgence de l assureur les a autorisées ou organisées. 4 Participations aux coûts Les participations aux coûts résultent de l étendue des prestations selon le tableau «prestations assurées», chiffre 2. 5 Limitation des prestations 5.1 Lors d un cas d assurance, l assureur n alloue pas de prestations pour des traitements et médicaments de médecine complémentaire. 5.2 Le libre choix du fournisseur de prestations est supprimé lorsque la personne assurée a conclu une assurance obligatoire des soins avec choix limité des fournisseurs de prestations. En cas d infraction aux règles, aucun coût n est pris en charge à partir de cette assurance. 18

19 Assurance de protection juridique du patient et à l étranger Annexe 1 Conditions complémentaires à l assurance ambulatoire Edition Table des matières Introduction I Conditions communes 1 Personnes assurées 19 2 Durée de l assurance 19 3 Validité territoriale 20 4 Prestations assurées 20 5 Limitations de prestations 20 6 Cas généralement non assurés 20 7 Droit applicable et for juridique 20 II Dispositions de l assurance de protection juridique du patient 8 Cas assurés 20 9 Cas non assurés 20 III Dispositions de l assurance de protection juridique à l étranger 10 Evénements assurés Cas assurés Cas non assurés 21 IV Dispositions relatives à la réalisation d un cas 13 Déclaration d un cas Traitement d un cas Divergences d opinion 22 Introduction Conditions complémentaires d Orion Assurance de Protection Juridique SA, Aeschenvorstadt 50, 4051 Bâle (Orion) en tant que preneur de risque de l assurance de protection juridique du pa tient et à l étranger dans le cadre de l assurance ambulatoire de la Sana gate SA. I Conditions communes 1 Personnes assurées Sont assurées les personnes bénéficiant auprès de l assureur (au sens de la chiffre 3.1 des CGA) d une assurance-maladie complémentaire assurance ambulatoire. 2 Durée de l assurance 2.1 La protection juridique est garantie pour les litiges survenant pendant la période de validité de l assurance ambulatoire dans la mesure où le besoin de protection juridique est également survenu dans cette même période de validité. 2.2 Un cas est considéré comme réalisé: a) Prétentions en dommages-intérêts Au moment où le dommage a été causé; b) Droit pénal et administratif Au moment où une infraction aux dispositions pénales a été effectivement ou prétendument commise; c) Droit des assurances Au moment où se produit la première atteinte à la santé, qui entraîne une incapacité de travail ou une invalidité; dans tous les autres cas: au moment où se produit l événement qui déclenche le droit aux prestations auprès de l assurance; d) Dans tous les autres cas Au moment où la violation de prescriptions légales ou d obligations contractuelles a été effectivement ou prétendument commise, à moins que la personne assurée puisse déjà auparavant déceler que des différends juridiques pourraient survenir. Le cas échéant, le moment où la personne assurée pouvait les déceler est déterminant. 19

20 3 Validité territoriale 3.1 L assurance est valable dans le monde entier dans le cadre des conditions contractuelles ci-après mentionnées. L assurance de protection juridique à l étranger n est valable qu en dehors de la Suisse. La principauté du Liechtenstein est considérée comme un pays étranger. S agissant de voyages en avion, la couverture entre en vigueur /cesse d être en vigueur lors du passage aux douanes de l aéroport suisse. 3.2 Pour les litiges en relation avec la protection juridique, pour des contrats de voyage, pour des contrats relatifs à des écoles ou pour des contrats relatifs à des cartes de crédit selon chiffre 11.2 let. b d, l assurance n est valable que pour autant que le for juridique soit en Suisse et que le droit suisse soit applicable. 3.3 A chaque fois que les présentes conditions complémentaires se réfèrent à l Europe, ce terme désigne l Europe géographique qui s étend jusqu à l Oural et aux Etats riverains de la Méditerranée. 4 Prestations assurées Orion assume les prestations suivantes à concurrence du montant global maximum de CHF par événement (et / ou de CHF par événement pour des cas en dehors d Europe): Le traitement des cas par Orion; Les frais d avocat, d assistance en cas de procès ou d un médiateur; Les frais d expertise; Émoluments de justice ou autres frais de procédure mis à la charge de la personne assurée, y compris des avances; Les frais et charges que la décision pénale met à la charge de la personne assurée; l amende étant toutefois à la charge de la personne assurée; Les indemnités de procédure allouées à la partie adverse et mises à la charge de la personne assurée, y compris des sûretés; Les frais de recouvrement d une créance revenant à la personne assurée à la suite d un cas assuré, jusqu à l obtention d un acte de défaut de biens provisoire ou définitif, d une demande de sursis concordataire ou d une commination de faillite; Avances de cautions pénales après un accident pour éviter le placement de la personne assurée en détention préventive. 5 Limitations de prestations 5.1 N est pas assuré le paiement des frais et honoraires dont la prise en charge incombe à un tiers ou qui vont à la charge d une personne ou d un assureur civilement responsable; dans de tels cas, Orion ne verse que des avances; des frais et honoraires dans des procédures de faillite et des procédures concordataires ainsi que dans des actions en revendication, en contestation de revendication et en contestation d états de collocation; des frais de traduction et de déplacement de la personne assurée. 5.2 Tous les litiges ayant la même origine ou étant en relation directe ou indirecte avec le même événement sont considérés comme un seul cas assuré. La somme assurée n est octroyée qu une fois par cas, même si des domaines juridiques différents sont en cause. Les sûretés et les avances sont imputées entièrement sur la somme assurée. Les avances et les sûretés doivent être remboursées à Orion. 5.3 Si un événement concerne plusieurs personnes assurées de contrats différents, Orion a le droit de limiter les prestations à la défense des intérêts hors procès jusqu à ce qu un procèspilote soit mené par des avocats qu elle a choisis. 6 Cas généralement non assurés Ne sont pas assurés (toutes les exclusions sont prioritaires par rapport aux dispositions des chiffres 8, 10 et 11): Tous les cas qui ne sont pas expressément désignés dans les chiffres 8 et 11 comme étant assurés; La défense contre des prétentions en dommages-intérêts non contractuelles formulées par des tiers (dont le rejet incombe à toute éventuelle assurance-responsabilité civile); Cas en relation avec des faits de guerre, des émeutes, des grèves, des lock-out ainsi qu en tant que participant à des rixes et des bagarres; Litiges avec Orion et l assureur (au sens de la chiffre 3.1 des CGA), leurs organes et collaborateurs. 7 Droit applicable et for juridique 7.1 Sauf mention contraire dans les présentes conditions complémentaires, le droit suisse est applicable, notamment la Loi fédérale sur le contrat d assurance du ainsi que l art. 161 ss de l Ordonnance sur la surveillance des entreprises d assurance privées du Pour les litiges d une personne assurée avec Orion résultant du présent contrat, Orion reconnaît comme for le domicile suisse de la personne assurée. Lorsque cette dernière n a pas de domicile en Suisse, le for est à Bâle. II Dispositions de l assurance de protection juridique du patient 8 Cas assurés Orion assure la défense des intérêts juridiques de la personne assurée en cas de litige avec les fournisseurs de prestations reconnus par l assureur (au sens de la chiffre 3.1 des CGA) et leurs assureurs-responsabilité civile lorsque des erreurs de traitement ou de diagnostic sont constatées en relation avec le traitement médical suite à une maladie et / ou un accident ouvrant droit à des prestations de l assureur (au sens de la chiffre 3.1 des CGA) dans le cadre de l assurance de base obligatoire et / ou de l assureur (au sens de la chiffre 3.1 des CGA) dans le cadre de ses assurances des frais de guérison. 9 Cas non assurés Ne sont pas assurés les litiges en relation avec les conséquences de maladies et / ou accidents dont la couverture a été exclue par l assureur (au sens de la chiffre 3.1 des CGA); en relation avec les traitements psychiatriques et psychothérapeutiques; en relation avec les traitements non reconnus par l assureur (au sens de la chiffre 3.1 des CGA); en relation avec les honoraires et factures des fournisseursde prestations; 20