Le coude. Le coude est l articulation intermédiaire du membre supérieur, situé entre l épaule et le poignet.

Transcription

1 I. Les différentes articulations Le coude Le coude est l articulation intermédiaire du membre supérieur, situé entre l épaule et le poignet. C est une articulation complexe composé de l humérus, de l ulna et du radius. La première articulation est huméro-ulnaire. C est essentiellement dans cette articulation que va se produire l extension et la flexion du coude, cette articulation regarde vers l avant d un angle de 30 35, pour que en extension l avant bras se situe dans l axe du bras L articulation radio-ulnaire proximal est une articulation plus situé sur l avant bras, elle permet la pronation et la supination, c est à dire la rotation axial de l avant bras. Enfin l articulation huméro-radial, qui est une articulation passive, qui est capable de suivre la flexion l extension et la prono-supination. II. Arthrologie A. L humérus L extrémité inférieure (distale) de l humérus s évase, et présente des saillies osseuses : Les épicondyles huméraux. Il présente deux surfaces articulaires précises : Ø Le capitulum, ou condyle huméral, forme de ½ sphère, n existant que sur la face antérieur de l humérus, et qui présente ensuite une rainure capitulo-trochélaire Ø La rainure capitulo-trochléaire donne ensuite la trochlée humérale, prenant une forme de sablier, dont la joue médiale est plus grande que la joue latérale. Capitulum sphérique de type sphéroïde et articulation trochléaire de type ginglyme L humérus propose aussi deux fosses : Ø Au dessus du capitulum se place la fosse radiale, qui accueillera la tête radiale lors de la flexion du coude. Ø Au dessus de la trochlée se place la fosse coronoïde, qui accueillant un processus de l ulna, le processus coronoïde en flexion, elle est devant et répond en arrière à la fosse olécranienne (accueille le processus olécranien en extension) L extension est complète, alors que la flexion limitée par la masse musculaire est de l ordre de 140 Au niveau de la fosse, l os est très fragile car peu épais, et peut avec des fractures. Tutorat PACES Amiens 1

2 B. Le radius L extrémité supérieure du radius vient s articuler avec le capitulum. Cette extrémité du radius est composée d une tête de forme cylindrique et peut être appelé la cupule radiale, de type sphéroïde creuse. Le col du radius se prolonge par la diaphyse radiale comporte une tubérosité, la tubérosité radial qui se poursuit par la crête pronatrice. La face supérieure de la tête radiale est développée en négatif du capitulum. On note ensuite la circonférence de la tête radiale, d aspect de cylindre, pour donner une articulation de type trochoïde avec l ulna, un peu plus développé en dedans La tête du radius est composée de deux surfaces, une supérieure pour l humérus (ou cupule radiale) et la partie périphérique qui est la circonférence de la tête radiale Enfin, un petit biseau vient s articuler avec la rainure condylo-trochléaire. Ces éléments de la tête radiale sont entourés de cartilage Hyalin. La diaphyse de l ulna est plus fine que la diaphyse du radius. C. L ulna L ulna possède une surface équivalente à la trochlée, de la forme d un sablier creusé, avec une crête et de cette crête se porte les joues latérale et médiale de l ulna L ulna s insère lui dans la trochlée de l humérus. Ø Le processus coronoïde se situe à la partie en avant et en bas de l articulation à la partie toute proximale de cette diaphyse ulnaire. Un relief cylindrique latéral est creusé et permet l articulation radio-ulnaire proximale. Ø La trochlée ulnaire à sa partie proximale et postérieure est surmontée par un processus olécranien La trochlée de l ulna est en négatif La diaphyse de l ulna est un peu plus mince que la diaphyse du radius, sur le coté se projette une surface articulaire correspondant à un cylindre creux, c est l incisure radiale de l ulna où le radius vient s articuler avec l ulna On a le processus coronoïde en bas, et il y a une surface cylindrique qui s articule avec la circonférence radiale, pour l articulation radio-ulnaire proximale L articulation huméro-ulnaire de type ginglyme est l articulation entre la trochlée humérale et l extrémité supérieure de l ulna formé par la face antérieure du processus olécranien, et la face supérieure du processus coronoïde. Entre l incisure radiale de l ulna et la circonférence de la tête du radius, va exister un autre type d articulation de type cylindrique Tutorat PACES Amiens 2

3 D. Mouvement du coude 1. Ginglyme La ginglyme huméro-ulnaire est une articulation à un seul degré de liberté, permettant le mouvement de flexions et d extensions. 2. Trochoïde = Cylindrique L articulation trochoïde de la tête radial sur l ulna est elle aussi à un seul degré de liberté, permettant les mouvements de pronations et de supinations. 3. Sphéroïde L articulation huméro-radial est elle sphéroïde pour permettre de suivre les deux autres axes. L alignement entre l humérus et l avant bras montre qu elle repose d autant plus l articulation entre l humérus et l ulna, bien que l ulna soit déportée légèrement vers le dehors. E. La capsule articulaire Elle remonte au dessus des fosses radiale, coronoïde et olécranienne, se réfléchit sur le processus coronoïde, et englobe l articulation radio-ulnaire proximale et s insère au dessus du processus coronoïde, en l excluant. Cette capsule est fragile, surtout en arrière car il n y a pas de ligament, lors de déboitement du coude, la capsule peut être déchirer, et partir surtout en arrière, car il n y a pas de ligament en arrière qui viennent renforcer la capsule Il y a l existence de franges synoviales, qui viennent gêner F. Les ligaments Tutorat PACES Amiens 3

4 1- Ligament radio-ulnaire proximal Le ligament principal de l articulation radio-ulnaire proximal est un renforcement capsulaire, c est le ligament annulaire de la tête radiale, il entoure le radius. Il s insère en avant de l incisure radiale de l ulna, contourne la circonférence de la tête radiale en avant et en arrière et revient s insérer sur le bord postérieur de l incisure radiale de l ulna. Ce ligament annulaire de la tête radiale contourne complètement la tête du radius. Sa face profonde est encroûtée de cartilage hyalin, on a une toile ligamentaire, fibreuse et cartilagineuse entre les deux. Entre les deux siègent quelques goutes de liquides synoviale. Cette tête du radius peut se décapsuler et sortir du ligament, pour donner un syndrome de la pronation douloureuse, chez l enfant notamment (peu importe) 2- Les ligaments huméraux ulnaires Le ligament collatéral médial (ulnaire) se décompose en 3 faisceaux, prenant naissance sur l épicondyle médial de l humérus Ø Le faisceau antérieur va en dedans du processus coronoïde plutôt latéralement Ø Le faisceau moyen va sur la face médiale du processus coronoïde Ø Le faisceau postérieur va sur le bord médial du processus olécranien. Ce ligament sert à maintenir la position quand l on tire dessus lorsque l on effectue un mouvement qui porte l avant bras vers le dehors. Le ligament collatéral latéral (radial) va répondre aussi à la flexion extension. Il est inséré sur l épicondyle latéral, pour venir s insérer en avant de la surface articulaire radial Ø Le faisceau antérieur va sur l ulna, bord antérieur de l incisure radiale de l ulna, passe devant le ligament annulaire. Ø Le faisceau moyen contourne en arrière la tête radiale et l articulation radioulnaire proximal sur le bord postérieur de l incisure radiale de l ulna Ø Le faisceau postérieur vient sur le bord latéral du processus olécranien Il n y a pas de ligament entre l humérus et le radius, car articulation passive. Un traumatisme en varus, on porte l avant bras vers le dedans, va venir tendre le ligament collatéral latéral, voir se déchirer : Entorse externe Le traumatisme en valgus va lui venir tirer sur le ligament collatéral médial avec un mouvement de l avant bras en dehors (mouvement d abduction), pouvant également engendrer une fracture de la tête radiale. : Entorse interne, avec une fracture tête radiale Tutorat PACES Amiens 4

5 3- Vue latérale des ligaments huméraux ulnaire Sur cette vue c est le capitulum, plus développé vers l avant que l on observe (il n y a pas de capitulum en arrière). On voit aussi en perspective l articulation huméro-ulnaire. L épicondyle latéral est extra-capsulaire Par exemple, une hémarthrose viendrait former des récessus capsulaire essentiellement formé en regard de ces trois fossettes, radiales, coronoïdes et olécranienne. Le faisceau moyen et antérieur du ligament collatéral latéral englobe la tête radiale. On note sur cette vue que le faisceau postérieur du ligament collatéral latéral se distribue sur la face latérale du processus olécranien en forme d éventail. Le ligament annulaire maintient l humérus à l ulna 4- Coupe sagittale paramédiane En extension complète, l axe de l humérus est dans l axe de l ulna. L articulation, est en réalité projeté en avant sur un angle de 30 vers l avant. Muscle extension en arrière de l humérus : triceps (nerf radial), le seul extenseur du coude, s insère sur le processus olécranien, tous les jours on utilise une extension passive, pas obliger de contracter le triceps Tutorat PACES Amiens 5

6 III. Myologie de la région antérieure On rappel le tubercule de l adducteur sur le ¼ supérieur de l humérus A. Insertions musculaires Ø Le muscle corraco-brachial, s insère sur le processus coracoïde, via le tendon conjoint, et se dirige sur le 1/3 supérieur de l humérus. v Muscle fléchisseur du coude : Ø Le muscle biceps brachial le plus superficiel, dispose de deux chefs Un chef court qui s insère sur le tendon conjoint avec le corraco-brachial et qui le double sur le processus coracoïde. Un chef long qui s insère sur le processus supra-glénoïdien, dont le tendon est intra-capsulaire et chemine dans le sillon bicipital (sillon inter-tuberculaire). Tutorat PACES Amiens 6

7 Ce muscle biceps brachial converge vers le bas pour former un tendon très costaud sur la tubérosité bicipitale du radius. C est le muscle le plus superficiel de la loge antérieure du bras et participe à la flexion du coude Une lésion de son tendon terminal peut induire le signe de Popeye, avec une hernie. Ø Le muscle brachial, le plus profond, s insère sur la moitié inférieure de l humérus, déborde un peu sur les septums, il converge en avant et en dedans. Ce muscle va converger vers le processus coronoïde de l ulna. C est un muscle fléchisseur de la loge antérieure du bras Ø Le muscle brachio-radial. Il s insère en arrière de l humérus, sur le bord latéral inférieur de l humérus, vient déborder sur le côté, et vient se prolonger complètement vers le processus styloïde du radius. Il forme le galbe latéral du coude et possède une origine très distale. Il est innervé par le nerf radial B. Innervation Le nerf musculo-cutané (C5-C6), important dans la flexion du coude, vient : Ø Perforer le corraco-brachial (chemine entre celui ci et le biceps) Ø A la face profonde (en arrière) du muscle biceps, et se porte bord latéral du muscle biceps Ø innerve le muscle corraco-brachial, brachial et biceps pour venir donner la branche sensitive pour la partie latéral de l avant bras. Le nerf radial lui innerve le muscle brachio-radial. Le nerf a perforé le septum intermusculaire latéral dans sont tiers inférieur, et prolonge ensuite vers le coude. Le nerf médian longe l artère humérale, donc longe le bord médial du bras Le nerf Ulnaire passe en arrière du septum intermusculaire médiale C. Vascularisation L artère axillaire en regard du septum intermusculaire donne l artère brachiale qui passe dans la loge antérieure, suit le bord médiale du biceps, et se poursuit jusqu au pli du coude et se divise en deux branches : Branche latérale : Artère radial Branche médiale : Artère ulnaire Auparavant elle aura donne une branche qui cheminera en profondeur dans l espace axillaire inférieure, c est l artère brachiale profonde Cette artère brachiale est accompagnée en dedans par le nerf médian, lui étant médial, avant de venir la surcroiser pour devenir latéral par rapport à l artère. Le tendon du biceps émet un prolongement, une aponévrose en direction de la peau pour protéger les différents éléments de la région. Tutorat PACES Amiens 7

8 IV- Vue postérieure du bras On replace l humérus, s articulant avec la scapula, le tubercule supraglénoïdien, et surtout le tubercule infra-glénoïdien. On place les septums intermusculaires latéraux et médiaux. Ils délimitent la loge postérieure du bras. On rappel le tendon du muscle du grand dorsal qui se projette sur le bord médial de la coulisse bicipitale (sillon inter-tuberculaire) Le tendon du chef long du triceps s insère sur le tubercule infra-glénoïdien et passe en arrière de l humérus. Le seul muscle de cette loge est le Muscle Triceps Brachial. A la partie intermédiaire de l humérus se situe une gouttière, un sillon, dans laquelle cheminera le nerf radial, en compagnie de l artère profonde du bras. Au niveau du ¼ inférieur de bord latéral de l humérus, se projetant vers l avant on a l ombre de brachio-radial Tutorat PACES Amiens 8

9 A. Les insertions du muscle triceps brachial Le muscle triceps brachial : Ø Le vaste latéral, s insère au dessus de la gouttière postérieure de l humérus (du sillon radial) et sur le septum musculaire latéral. Ø Le vaste médial s insère en dessous de la gouttière, sous le sillon du nerf radial, sur la partie distale de l humérus et sur le septum intermusculaire. Et rejoins le chef long Ø Le chef long est inséré sur le tubercule infra-glénoïdien par un long tendon. Ces deux vastes sont séparés par la gouttière du nerf radial, qui vient obliquement en bas et en dehors séparant la face postérieure de l humérus en une surface supérieure et une surface inférieure. Ces vastes cheminent vers un tendon d insertion commun vers le processus olécranien de l ulna. Lorsque ce muscle se contracte il entraine l extension du coude. Le muscle triceps est innervé par le nerf radial B. Éléments vasculo-nerveux Ø Le nerf radial chemine dans l espace axillaire inférieur, et il est plaqué sur la face postérieure de l humérus. Il est au contact de l os dans le sillon. Dans le tiers inférieur il vient croiser et perforer le septum intermusculaire latéral pour passer dans la loge antérieure. Ce nerf innerve la totalité du muscle triceps et du brachio-radial. Il donne aussi des rameaux sensitifs latéraux du bras, et postérieurs du bras : Nerf Cutané latéral du bras supérieur et inférieur Nerf cutané postérieur du bras Ø L artère brachiale profonde du bras (humérale profonde) accompagne le nerf radial dans le sillon postérieur de l humérus. Ø Le nerf ulnaire croise la fosse axillaire et se retrouve en arrière du septum intermusculaire médial, cheminant entre le muscle triceps brachial et le septum, pour apparaitre en arrière du coude, et repartir ensuite en avant du bras. Ce nerf chemine entre le processus olécranien et l épicondyle médial de l humérus. On comprend que les traumatismes de l humérus peuvent intéresser le nerf radial, le nerf axillaire mais aussi le nerf ulnaire. L humérus est en contact direct avec 3 nerfs, d une part : Le nerf axillaire qui contourne en arrière le col chirurgical de l humérus Le nerf radial au niveau de la diaphyse Le nerf ulnaire en bas Tutorat PACES Amiens 9

10 On rappel l espace axillaire latérale laissant passer le nerf axillaire avec un contingent moteur pour le deltoïde et le petit rond. L espace axillaire médiale laisse passer l artère dorsal de la scapula L espace axillaire inférieure entre le grand dorsal, le chef long du biceps et l humérus Tutorat PACES Amiens 10