Carcinome hépatocellulaire.

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1 Carcinome hépatocellulaire. Epidémiologie, pronostic, dépistage et diagnostic Jean-Claude TRINCHET Hôpital Jean Verdier Bondy AP-HP - Université Paris 13

2 Epidémiologie du CHC Forte association à la cirrhose Incidence en augmentation Mortalité globale élevée

3 Epidémiologie du CHC Foie cirrhotique > 90% Foie non cirrhotique < 10% Mal. chronique du foie +++ Foie sain exceptionnel

4 Epidémiologie du CHC VHB VHC alcool décennies rupture de VO inf. d!ascited cirrhose ascite insuffisance hépatocellulaire CHC

5 Incidence du CHC France Alcool 60-65% VHC 20-25% McGlynn et al. BPRCG 2005;19:3-23

6 Incidence du CHC France Deuffic et al. Lancet 1998;351:214-6

7 Augmentation des cas liés au VHC France Deuffic et al. Hepatology 1999;29:

8 Amélioration de la prise en charge VHB VHC alcool cirrhose rupture de VO inf. d!ascited ascite insuffisance hépatocellulaire CHC

9 Incidence du CHC Œsophage Côlon-rectum CHC Pancréas Livre Blanc HGE - SNFGE 2001

10 Cirrhose virale compensée n = Suivi médian: 8 ans 1 ère complic. décès CHC 59 (60%) 41 (58%) Ins. hépatocellulaire Hémorr. digestive 5 2 Aff. extra-hépatique - 13 Benvegnu et al. Gut 2004;53:744-9

11 Cirrhose alcoolique n = Suivi > 5 ans décès CHC 2 (4,5%) Ins. hépatocellulaire ou infection 24 Hémorr. digestive 13 Aff. extra-hépatique 5 Pessione et al. Liver Int 2003;53:744-9

12 Classifications pronostiques Dilou et al. GCB 2004;28:359-66

13 Classifications pronostiques Dilou et al. GCB 2004;28:359-66

14 Classifications pronostiques Dilou et al. GCB 2004;28:359-66

15 Classifications pronostiques Dilou et al. GCB 2004;28:359-66

16 Classifications pronostiques Marrero et al. Hepatology 2005;41:707-16

17 Mortalité globale Survie 1,9,8 45 %,7,6 33 %,5,4 20 % n= 779,3,2, années Essai CHC 90 ( )

18 Mortalité globale Volumineux CHC Traitement palliatif 90% Petit CHC Traitement curatif 10%

19 Dépistage du CHC Population cirrhose Méthodes écho + AFP 6-12 mois Procédure diagnostique nodule = CHC Traitement résection?

20 Dépistage du CHC Population Méthodes cirrhose écho + AFP 6-12 mois Facteurs de risque? AFP? Périodicité? Procédure diagnostique Traitement nodule = CHC résection Petites lésions focales? Transplantation Dest. percutanée

21 Le petit CHC (curable( curable) Nodule(s) diamètre " 3-5 cm nombre " 3 Absence d!extension vasculaire et de métastase de contre-indication au traitement

22 Population cible Cirrhose +++ Incidence élevée du CHC 3-6 % par an Identification des malades! biopsie du foie ++! méthodes non invasives?

23 Population cible Influence de la cause de la cirrhose Fattovich et al. Gastroenterology 2004;127:S35-S50

24 Population cible Facteurs de risque VHB, VHC alcool,, tabac facteurs alimentaires (aflatoxine( B1) obésité, diabète,, stéatose, synd. métabolique âge, sexe, bilirubine, TP, transaminases, AFP hormones sexuelles polymorphismes génétiques hémochromatose et surcharges en fer macronodules, dysplasie etc

25 Population cible Score prédictif 13% 0% HR LR Age > 55 ans Sexe masculin Anti-VHC + TP < 70% VO + AFP > 15 ng/ml Ganne-Carrié et al. Hepatology 1996;23:1112-8

26 Population cible 93% > 30% 64% < 5% 9% 21% Age > 55 ans Anti-VHC + TP < 75% Plaquettes < Velazquez et al. Hepatology 2003;37:520-7 Age > 55 ans Sexe masculin Plaquettes < AFP > 20 ng/ml Ikeda et al. J Hepatol 2006;44:

27 Population cible IMC et diabète Elastométrie impulsionnelle (Fibroscan) 84% n = % 7 ans N!Kontchou et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: G1:BMI <23.9, diabetes (-) G2:BMI <23.9, diabetes (+) G3:BMI , diabetes (-) G4:BMI , diabetes (+) G5:BMI >27.3, diabetes (-) G6:BMI >27.3, diabetes (+) Foucher et al. Gut 2006;55:403-8

28 Méthodes de dépistage AFP sérique Faibles sensibilité et spécificité Echographie +++ Périodicité? 6 mois Sherman. BPRCG 2005;19:101-18

29 Echographie Nodule hypoéchogène ++ Nodule hyperéchogène 1982 malades => 44 LF " 30 mm»angiome 22» CHC 22 (50%) Caturelli et al. Radiology 2001;220:337-32

30 Méthodes diagnostiques Marqueur sérique AFP Imagerie TDM / IRM écho. contraste Biopsie dirigée cyto / histo

31 Cirrhose + lésion focale Cirrhose + lésion focale > 2 cm : le plus souvent CHC < 1 cm : rarement CHC CHC Nodule dysplasique Nodule régénération Cholangiocarcinome Lymphome (VHC) Métastase Angiome Stéatose irrégulière

32 Carcinogenèse hépatique N. de régéné- ration Nodules dysplasiques CHC Bas grade Haut grade Foyer CHC Vascularisation artérielle Vascularisation portale Imagerie typique: hypervasc. artérielle + «#wash«out#» portal

33 Imagerie TDM spiralée hypervasc. artérielle précoce «#wash out#» portal Choi et al. Liver Transpl 2004;10 (suppl( 1):S20-25

34 Procédure diagnostique Cirrhose + LF hypervasculaire " 2 cm Nodule dysplasique Hémangiome Troubles vasculaires? Disparition possible ++ Hépatite alcoolique Kamura et al. Abdom Imag 2002;27:315-24

35 Biopsie dirigée Avantages PREUVE Inconvénients Faux négatifs 5-30 % Hémorragie Greffe tumorale 1-5 %

36 Diagnostic d!une d lésion focale cirrhose échographie: lésion focale AFP TDM, IRM, écho de contraste Diagnostic probabiliste < 1 cm 1-2 cm > 2 cm Imagerie / 3 mois Stable > mois Imag.. typique (2) - - Imag.. typique (1) Augmentation de taille + Biopsie CHC + ou Hypervasc.. art. + AFP > 200 ng/ml Bruix et Sherman. Hepatology 2005;42:

37 Devenir des macronodules Cirrhose virale C n = 154 suivi = 2,8 ans Kobayashi et al. Cancer 2006;106:636-47

38 CHC 2000 Premier nodule selon randomisation Cumulative incidence First Nodule Echo 3MOIS Echo 6MOIS P= Incidence cumulée 5 ans 41.6% 35.9% Months

39 CHC 2000 CHC selon randomisation Cumulative incidence CHC Echo 3 MOIS Echo 6 MOIS P= 0.80 Incidence cumulée 5 ans 18.7 % 9.8 % Months

40 CHC 2000 CHC < 3cm selon randomisation Cumulative incidence CHC < 3CM Echo 3 MOIS Echo 6 MOIS Incidence cumulée 5 ans 7.8% 6.4% P= Months

41 CHC 2000 Premier nodule selon strate Cumulative incidence First Nodule Alcool VHC Autre P= sujets; 105 nodules 514 sujets; 113 nodules 218 sujets; 60 nodules Incidence cumulée 5 ans 42.2% 42.0% 34.1% Months

42 CHC 2000 CHC selon strate Cumulative incidence CHC Alcool VHC Autre P= sujets; 18 CHC 514 sujets; 35 CHC 218 sujets; 11 CHC Incidence cumulée 5 ans 18.3% 13.7% 10.5% Months

43 Dépistage du CHC Volumineux CHC Traitement palliatif Petit CHC Traitement curatif 10% => 30-60%

44 Dépistage du CHC Survie Randomisé Chine Dépistés n = 9373 dépistés Non dépistés n = 9443 non dépistés Observance 58.2% Survie +37% Yuen et al. Hepatology 2000;31:330-5 Zhang et al. J Cancer Res Clin Oncol 2004;130:417-22

45 Perspectives cirrhose Evaluation du risque de CHC Chimioprévention élevé faible Réduction de la mortalité Surveillance échographique Traitement curatif

46 Prévention primaire Vaccination contre le VHB Enfants de 6 à 14 ans Incidence / ,7 0,6 Taiwan Vaccination universelle 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Chang et al. NEJM 1997;336:1855-9