Transports et sauvetages

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1 Forum «Sauvetage» 2010 Transports et sauvetages dans le domaine de la LAMal et de la LAA 1

2 Orateur Vincent Augustin, docteur en droit Avocat Responsable du secrétariat santésuisse de Coire 2

3 Sommaire 1. Entreprises de transport et de sauvetage (LAMal/LAA) 2. Transports et sauvetages obligation de prise en charge 3. Définitions 4. Prestation de transport prestation médicale 5. Conventions tarifaires 6. Négociations tarifaires (LAMal/LAA) 7. Prestation obligatoire 8. Coûts de mise à disposition 3

4 1a. Entreprises de transport et de sauvetage dans la LAMal Les entreprises de transport et de sauvetage sont citées dans la LAMal comme fournisseurs de prestations seulement suite à la révision de la LAMal intervenue le Le Conseil fédéral a édicté l article 56 OAMal en vigueur depuis le Il stipule que celui qui est admis en vertu du droit cantonal et qui conclut un contrat tarifaire sur les transports et le sauvetage avec un assureur-maladie est autorisé à exercer son activité à la charge de cet assureur. 4

5 1a. Entreprises de transport et de sauvetage dans la LAMal L article 35, alinéa 2, lettre m LAMal en vigueur depuis le a introduit une limitation des prestations par rapport au droit précédent: il doit s agir d entreprises s occupant du transport et du sauvetage de personnes à titre professionnel. 5

6 1b. Entreprises de transport et de sauvetage dans la LAA Les entreprises de transport et de sauvetage ne sont pas citées explicitement comme fournisseurs de prestations dans la LAA. Il est uniquement fait référence à l obligation de prise en charge (article 13 LAA). 6

7 2. Transport et sauvetage obligation de prise en charge Les assureurs-maladie sont tenus de participer aux prestations de transport et de sauvetage dans le cadre prédéfini suivant (par an): Transports: 50% ou CHF maximum; Sauvetage: 50% ou CHF maximum Les assureurs-accidents remboursent les frais de dégagement et de sauvetage nécessaires ainsi que les frais de voyage et de transport nécessaires du point de vue médical (article 20, alinéa 1 OLAA) 7

8 3. Définition du transport Au sens de l article 26 OPAS, on entend par transport un transport médicalement indiqué, par un moyen adéquat c.-à-d. économique, efficace et adapté -, pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à intervenir sur le plan médical et qui fait partie des fournisseurs de prestations selon la LAMal que l assuré a le droit de choisir. La décision concernant le lieu de transfert appartient au médecin ou à l hôpital et ne doit pas être opposée au fournisseur de prestations; lorsque l état de santé du patient ne lui permet pas d utiliser un autre moyen de transport public ou privé, sans que les conditions spécifiques pour un sauvetage soient remplies. 8

9 3. Définition du sauvetage Au sens de l article 27 OPAS, on entend par sauvetage toutes les mesures adéquates c.-à-d. économiques, efficaces et adaptées, visant à sortir une personne assurée d une situation représentant un danger aigu pour sa vie et sa santé et à lui fournir d urgence la prise en charge médicale adaptée la plus proche. 9

10 3. Définition du sauvetage La condition suivante doit être remplie: au moment où la mesure de sauvetage a été exigée ou prise, l opération de sauvetage pouvait, après examen objectif et avec une vraisemblance prépondérante, permettre d éviter le décès ou une atteinte sérieuse à la santé ou l apport de soins médicaux en urgence était nécessaire (ATF 35 V 88). Les coûts des mesures de sauvetage ne doivent pas être pris en charge lorsque l entreprise de sauvetage a été mandatée alors qu il était connu que la personne était déjà décédée (dégagements de dépouilles et transports de transfert). 10

11 3. Définition du sauvetage Selon le Tribunal fédéral, le sauvetage est plus qu un transport médical d urgence. Le concept de frais de transport ne se limite donc pas aux coûts des transports de sauvetage, mais comprend toutes les mesures nécessaires au sauvetage de la personne concernée. 11

12 4. Prestation de transport prestation médicale L article 25, alinéa 2, lettre g LAMal prévoit la prise en charge des frais de base généralement liés au transport de malades (véhicule, infrastructure). La LAMal interprète le transport de malades comme une prestation obligatoire assortie d une couverture des coûts limitée. Les examens, traitements et soins dispensés selon l article 25, alinéa 2, lettre a LAMal ne rentrent pas dans cette catégorie. La LAMal n a pas posé de limite spéciale à la prise en charge des coûts de telles prestations. 12

13 4. Prestation de transport prestation médicale D après le tribunal fédéral, les coûts correspondant au personnel accompagnant le malade lors du transport doivent être appréciés de manière différenciée: Selon le droit précédent, l accompagnement par un médecin devait déjà être pris en charge par les caissesmaladie en tant que prestation obligatoire au sens d un traitement médical ambulatoire. Selon la LAMA, l accompagnement par un infirmier faisait partie des coûts de transport (ATF 118 V 175, consid. 3). 13

14 5. Conventions tarifaires L article 43, alinéa 1 LAMal stipule que les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l autorité compétente (article 43, alinéa 4 LAMal). Les négociations nécessitent, d une part, une structure tarifaire et, d autre part, des données empiriques concernant les coûts. Les prestations doivent être fournies de manière efficace (article 59c OAMal). Une comparaison est opérée avec le fournisseur de prestation le moins cher. Les articles 48 et 54 LAA exigent la garantie que les prestations sont apportées de manière adéquate et économique. 14

15 6a. Négociations tarifaires LAMal Les assureurs-maladie doivent faire tous les efforts requis en vue de conclure une convention tarifaire cantonale ou nationale avec les entreprises de transport et de sauvetage (cf. ATF 124 V 338, consid. 2 b/aa). En l absence de convention tarifaire ou de non-aboutissement, les assureurs-maladie sont tenus, selon le tribunal fédéral, d engager une procédure conformément à l article 47 LAMal fixation du tarif par les pouvoirs publics. Les négociations tarifaires sont plus simples en cas de structure tarifaire uniforme (fixation de la structure et pondération des positions au sein de la structure = points de taxe). Une convention-cadre nationale à laquelle les différentes organisations peuvent adhérer constitue la solution la plus simple. Le prix (valeur du point de taxe) peut être fixé au niveau national ou négocié séparément avec les différentes organisations. 15

16 6b. Négociations tarifaires LAA Des conventions sont négociées pour: - régler la rémunération des prestations, - fixer les conditions-cadres de la collaboration, - assurer la qualité de la fourniture des prestations, - convenir du type de facturation et de remboursement et - simplifier l aspect administratif. 16

17 7. Prestation obligatoire La LAMal contribue aux coûts des prestations apportées de manière efficace et effective dans les cas concrets. Les conventions tarifaires devant être conclues avec les entreprises de transport et de sauvetage doivent comprendre les prestations obligatoires selon la LAMal. D après santésuisse, les coûts effectifs de transport et de sauvetage depuis le début de l opération jusqu à son terme font partie des prestations obligatoires. 17

18 8. Coûts de mise à disposition Les coûts de mise à disposition correspondent aux coûts non effectifs des prestations pour les transports et sauvetages effectués. Les coûts de mise à disposition pour le service d urgence et de permanence ne rentrent donc pas dans les prestations obligatoires selon la LAMal et ne relèvent pas de la protection tarifaire selon l article 44 LAMal. De tels coûts sont donc pris en charge soit par les pouvoirs publics, soit par les assurés bénéficiant des services des fournisseurs de prestations (cf. décision du CF concernant l affaire E 7.1 «Tessin») le cas échéant, ils sont couverts par des assurances complémentaires privées. Les coûts de mise à disposition des prestations d intérêt général (article 49, alinéa 3 LAMal) sont à la charge de l Etat. 18

19 Forum «Sauvetage» 2010 Je vous remercie de votre attention! 19