Centre Communal d Action Sociale

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1 Centre Communal d Action Sociale 1 DOSSIER ADMINISTRATIF DU CLUB ADOS DOSSIER D INSCRIPTION : 11/15 ANS Tout dossier incomplet sera refusé FICHE DE RENSEIGNEMENTS RESPONSABLES LEGAUX DE L ADOLESCENT NOM : Prénom : Lien de parenté : Père / Mère / Tuteur * Situation familiale : Adresse : Bâtiment : Allée : Code Postal : Ville : Tél domicile : Portable : Profession : Nom et adresse de l employeur : NOM : Prénom : Lien de parenté : Père / Mère / Tuteur * Situation familiale : Adresse : Bâtiment : Allée : Code Postal : Ville : Tél domicile : Portable : Profession : Nom et adresse de l employeur : Tél professionnel : Tél professionnel : Tuteur (joindre le jugement) PRESTATIONS FAMILIALES ET ASSURANCES Allocataire : Père / Mère / autre (précisez) * N allocataire CAF : N allocataire MSA : Assurance responsabilité civile : N de contrat :

2 L ADOLESCENT 2 NOM : Prénom : Né(e) le : Age : ans Sexe : M / F * Régime alimentaire : Non / Oui, lequel : sans porc ; sans viande * Allergies alimentaires : Non / Oui, lesquelles * : Adresse : Bâtiment : Allée : Code Postal : Ville : PERSONNE(S) A PREVENIR EN CAS D URGENCE L AUTRE PARENT EST-IL AUTORISE A PRENDRE L ADOLESCENT? OUI / NON * PERSONNE(S) AUTORISEE(S) A VENIR CHERCHER L ADOLESCENT (autre que les responsables) Je soussigné certifie exacts les renseignements portés dans cette fiche de renseignements. A Sathonay-Camp, le Signature du responsable légal CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION fiche de renseignements autorisation parentale fiche sanitaire de liaison photocopie du carnet de vaccinations règlement de fonctionnement signé justificatif de domicile attestation d assurance civile attestation CAF pour les sociétaires MSA, n matricule avis d imposition ou autorisation CAFPRO autre Dossier remis le : * Cocher une case

3 1 Centre Communal d Action Sociale 3 CLUB ADOS : 11/15 ANS AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) NOM Prénom responsable légal de l enfant NOM Prénom autorise mon enfant à participer à l ensemble des activités organisées par le Centre de Loisirs de Sathonay-Camp, y compris les activités de baignade surveillée. atteste que mon enfant sait nager librement sur une longueur de 25 m : oui / non * autorise mon enfant à voyager en bus. certifie sur l honneur que mon enfant est couvert pour tous les risques pouvant survenir durant les différentes périodes de fonctionnement de l accueil de loisirs. m engage à informer la responsable de toutes les modifications (adresse, personnes à prévenir, téléphone ) ou remarques susceptibles d améliorer les rapports avec la famille. autorise les organisateurs et la responsable à prendre, en cas d urgence, toutes les mesures nécessaires, tant médicales que chirurgicales, après avis médical. m engage à rembourser les frais médicaux, chirurgicaux ou pharmaceutiques et les frais annexes dont l avance aurait été faite pour mon enfant. autorise le Centre de Loisirs à prendre des photos de mon enfant, à les publier et les exposer, y compris sur le site internet de la commune : oui / non * autorise mon enfant à regagner seul le domicile, dégageant le Centre de Loisirs de toutes responsabilités : oui / non * j autorise également la responsable à consulter les données allocataires sur le site de la CAF afin de calculer mon quotient familial : oui / non * j opte pour le prélèvement automatique pour le règlement de ma facture : oui / non * (joindre un RIB et compléter de demande de prélèvement automatique p.5) A Sathonay-Camp, le Signature (précédée de la mention «Lu et approuvé») * Cocher une case

4 5 CLUB ADOS DE SATHONAY-CAMP DEMANDE DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE Pour un prélèvement automatique de vos factures sur votre compte bancaire ou postal, 1- remplissez les deux parties ci-dessous et adresser-les, sans les séparer, au : Centre Communal d Action Sociale Pôle Familial 1 avenue de Pérouges Sathonay-Camp 2- joignez un relevé d identité bancaire (R.IB) 3- NOM et Prénom de l enfant : DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente demande est valable jusqu à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR DESIGNATION DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER COMPTE A DEBITER Codes Clé Etablissement Guichet N du Compte R.I.B NOM ET ADRESSE DU CREANCIER CENTRE COMMUNAL D ACTION SOCIALE TRESORERIE DE RILLIEUX-LA-PAPE 62 A AVENUE DE L EUROPE RILLIEUX-LA-PAPE Lieu : Date : Signature : Les informations contenues dans la présente demande seront utilisées que pour les seules nécessitées de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès du créancier à l adresse ci-dessous, dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 1/4/89 de la Commission informatique et libertés AUTORISATION DE PRELEVEMENT J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les Prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. N NATIONAL D EMETEUR NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR DESIGNATION DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER COMPTE A DEBITER Codes Clé Etablissement Guichet N du Compte R.I.B NOM ET ADRESSE DU CREANCIER CENTRE COMMUNAL D ACTION SOCIALE TRESORERIE DE RILLIEUX-LA-PAPE 62 A AVENUE DE L EUROPE RILLIEUX-LA-PAPE Lieu : Date : Signature : Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier, sans les séparer en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire (R.I.B), postal (R.I.P) de caisse d épargne (R.I.C.E).

5 Centre Communal d Action Sociale 6 DOSSIER DE L ADOLESCENT : NOM : Prénom : RESPONSABLE LEGAL : NOM : Prénom : PIECES A FOURNIR Dossier administratif d inscription : fiche de renseignements (p. 1/2) Autorisation parentale (p.3) Fiche sanitaire de liaison (p.4) Demande de prélèvement automatique (p.5) Règlement de fonctionnement : retourner la p. 10 signée Photocopie du carnet de vaccinations Justificatif de domicile Attestation d assurance civile Attestation CAF Pour les sociétaires MSA, le numéro de matricule Dernier avis d imposition si vous n autorisez pas l accès à «CAFPRO» * (voir page 3) * CAFPRO : site internet réservé à l administration permettant l accès à votre quotient familial uniquement.