Personnes juridiquement responsables
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- Marie-Josèphe Lambert
- il y a 6 ans
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1 DOSSIER D ADHESION A LA CONVENTION NATIONALE DES OPTICIENS première installation ouverture établissement secondaire reprise d un établissement changement d adresse changement de raison sociale IDENTIFICATION DU SIEGE SOCIAL DE L ENTREPRISE Forme juridique :.... Raison sociale :.. Enseigne :. Adresse du siège social :. CP: N SIREN : Personnes juridiquement responsables Ville :. 1 Nom prénom (suivi du Nom Marital) :... Qualité (exploitant, gérant, directeur général, PDG ) :.. Diplômé optique (joindre photocopie du diplôme et du N ADELI) : Oui Non 2 Nom prénom (suivi du Nom Marital) :.. Qualité (exploitant, gérant, directeur général, PDG ) :.. Diplômé optique (joindre photocopie du diplôme et du N ADELI) : Oui Non IDENTIFICATION DE L ETABLISSEMENT POUR LEQUEL LE CONVENTIONNEMENT EST DEMANDE Enseigne : Adresse :.. CP Courriel Ville :..@.* Téléphone : Fax : Date pour laquelle le conventionnement est demandé : Date d ouverture du local : Création Succession Si succession, nom du prédécesseur : N Assurance Maladie du prédécesseur : N SIRET : Jours et heures d ouverture : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi de.. à.. et de.. à.. *conformément à la loi "informatique et libertés" du 06/01/1978 vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. L'Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône s'engage à utiliser votre mail uniquement dans le cadre d'informations émanant de ses services et à ne pas le communiquer à ses partenaires
2 IDENTIFICATION ET QUALIFICATION DU PERSONNEL NOM / Prénom (suivi s il y a lieu du nom d épouse)..... Opticien Responsable Autres Précisez :... Diplôme permettant l exercice de l optique.... Jours et heures de présence : Lundi de.. à.. et de.. à. Mardi de.. à.. et de.. à. Mercredi de.. à.. et de.. à. Jeudi de.. à.. et de.. à.. Vendredi de.. à.. et de... à. Samedi de.. à.. et de... à. Nom et Adresse de l Employeur Précédent :.. Successeur de : NOM / Prénom (suivi s il y a lieu du nom d épouse)..... Opticien Responsable Autres Précisez :. Diplôme permettant l exercice de l optique Jours et heures de présence : Lundi de.. à... et de.. à. Mardi de.. à.. et de.. à. Mercredi de.. à.. et de.. à. Jeudi de.. à.. et de...à.. Vendredi de.. à.. et de à. Samedi de.. à.. et de... à. Nom et Adresse de l Employeur Précédent Successeur de.. NOM / Prénom (suivi s il y a lieu du nom d épouse)..... Opticien Responsable Autres Précisez :. Diplôme permettant l exercice de l optique... Jours et heures de présence : Lundi de.. à.. et de.. à. Mardi de.. à.. et de. à.. Mercredi de.. à.. et de. à.. Jeudi Vendredi de.. à.. et de.. à.. Samedi de.. à.. et de.. à.. Nom et Adresse de l Employeur Précédent :.. Successeur de: :....
3 ATTESTATION SUR L HONNEUR RELATIVE AUX CONDITIONS D INSTALLATION ET D EQUIPEMENT ORGANISATION DES LOCAUX PROFESSIONNELS - Les sols, murs, plafonds, vitrines doivent être propres. Oui Non - Les présentoirs de produits, éclairages, éléments de communication Oui Non - Un espace permettant de conseiller l assuré et lui faire essayer les produits. Oui Non - Magasin dont les dimensions permettent l emploi de tests appropriés à la lecture directe ou indirecte, à 5 mètres minimum. Oui Non EQUIPEMENT ET AMENAGEMENT POUR LA FOURNITURE D OPTIQUE Un matériel spécifique pour le test d évaluation : - Boîte d essai : sphère à Cylindre de 6.00 Oui Non - Tableau d optotype pour quantifier l acuité visuelle Oui Non L atelier est équipé des matériels suivants : - Un frontocofomètre Oui Non - matériel de façonnage Oui Non - autres appareil (les énumérer).. - Tous les montages doivent être effectués sous le contrôle de l opticien ou d un responsable technique. Oui Non - Activité de réfraction de la vue Oui Non Si Oui, un local attenant à l enceinte du magasin est isolé pour préserver l intimité du patient : Oui Non ACCESSIBILITE AUX PERSONNES HANDICAPEES - Votre local répond-il aux exigences fixées par les textes applicables en matière d accessibilité aux personnes à mobilité réduite Oui Non (décret n du 26/01/94) J atteste sur l honneur la véracité et l exactitude des mentions portées ci-dessus. Fait à : Le : Cachet de l entreprise Signature du responsable légal :
4 PIECES A FOURNIR Pour l Etablissement : - un extrait du registre de commerce de moins de 3 mois faisant état de la situation juridique et mentionnant le local pour lequel l entreprise adhère à la convention (K-Bis ou L-Bis) ou la déclaration aux registres des mutuelles (pour les opticiens mutualistes) - l attestation d assurance de responsabilité civile professionnelle mentionnant l adresse du local - le certificat d identification délivré par l INSEE spécifiant le numéro SIRET Pour votre Activité dans cet établissement : - une copie de votre diplôme (+ copie des diplômes du personnel) - une copie de la fiche de situation ADELI précisant le ou les lieux d exercice (+ copie des fiches ADELI du personnel) - un relevé d identité bancaire DOSSIER A COMPLETER ET A RETOURNER EN RECOMMANDE AVEC ACCUSE DE RECEPTION ACCOMPAGNE DES PIECES JUSTIFICATIVES AU : DEPARTEMENT RELATIONS AVEC LES PROFESSIONNELS DE SANTE 56 CHEMIN JOSEPH AIGUIER MARSEILLE CEDEX 9 IMPORTANT : EN L ABSENCE DE JUSTIFICATIFS VOTRE DOSSIER NE POURRA PAS ETRE ETUDIE
5 FORMULAIRE D'ADHESION A LA CONVENTION NATIONALE OPTIQUE Titre II Chapitre 2 de la LPP A remplir par l opticien demandant à adhérer à la convention Je, soussigné(e),.. (Nom Prénom) Représentant légal de l'entreprise :... Raison Sociale / forme juridique :..... Exerçant l activité de :. Adresse du local :.. Déclare gérer mon activité en conformité avec l ensemble des dispositions législatives et réglementaires qui lui sont applicables Et avoir pris connaissance de la convention nationale susmentionnée, M engage à en respecter tous les termes. A. Le. A remplir par la CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES DU RHONE Je soussignée, Madame Laurence LAC, Directeur de la Gestion du Risque et du Contrôle Contentieux de la Caisse Primaire Centrale d Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône, Après avoir vérifié la régularité de la situation juridique de l opticien, Reconnais l adhésion de ce professionnel à la convention nationale susmentionnée. A Le Pour le Directeur Général Le Directeur de la Gestion du Risque Et du Contrôle Contentieux Le prestataire (signature) Laurence LAC
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