ÉPURATION EXTRA-RÉNALE (EER)

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1 Hôpital de Bicêtre Département d'anesthésie-réanimation Réanimation Chirurgicale ÉPURATION EXTRA-RÉNALE (EER) PROTOCOLE DU SERVICE 1

2 SOMMAIRE Principes de l épuration extra-rénale...3 Mise en place et surveillance du cathéter de dialyse...6 Mise en place du kit sur l appareil FRESENIUS Multifiltrate...9 Règles de prescription...11 Anticoagulation pour épuration extra-rénale...14 Surveillance et gestion des alarmes...15 Feuille de surveillance et de prescription...19 Groupe de travail...21 Protocole disponible dans le classeur de protocoles (rouge) présent dans toutes les chambres de la Réanimation Chirurgicale et dans le bureau des cadres 2

3 PRINCIPES DE L ÉPURATION EXTRA-RÉNALE 1 - Mécanismes physiques de transport des molécules La diffusion : transfert passif selon un gradient de concentration des molécules de bas poids moléculaire (urée, créatinine, ions) qui aboutit à l équilibre des concentrations entre le milieu le plus concentré et le milieu le moins concentré. La convection : transfert actif selon un gradient de pression d eau plasmatique accompagnée des molécules de poids moléculaire bas (ions) et moyen (cytokines, protéines) qui s effectue du lieu où la pression est la plus élevée vers celui où la pression est la plus basse. 2 - Mécanismes de l épuration extra-rénale Hémofiltration (CVVH : Continuous VenoVenous Hemofiltration) Méthode de filtration du sang à travers la membrane d un hémofiltre selon un gradient de pression (convection). On parle de «haut volume «pour des débits d ultrafiltration supérieurs à 50 ml/kg/h (50 à 100 ml/kg/h). L intérêt théorique au cours du choc septique est l élimination rapide des cytokines et des protéines de l inflammation. Un débit d ultrafiltration à 35 ml/kg/h est généralement admis en pratique courante. Le débit d ultrafiltration est le débit d eau plasmatique qui traverse la membrane par unité de temps. Il dépend de la perméabilité hydraulique de la membrane, de la surface de la membrane et de la pression trans-membranaire. 3

4 Hémodialyse (CVVHD : Continuous VenoVenous Hemodialysis) : Technique d épuration du sang permettant l élimination des petites molécules par diffusion à travers une membrane semi-perméable. La circulation du dialysat se fait à contre-courant du sang du patient. La clairance des petites molécules dépend de la composition du dialysat. Hémodiafiltration (CCVHDF : Continuous VenoVenous Hemodiafiltration) : Technique d épuration extra-rénale associant l hémodialyse et l hémofiltration. Elle reste indiquée pour augmenter l efficacité de l épuration en cas d impossibilité de maintenir des débits suffisants (débit sanguin et débit d ultrafiltration) 3 - Principes de pré et post-dilution : En hémofiltration, le liquide de substitution peut être réinjecté selon deux modalités qui peuvent être associées. Le liquide peut être réinjecté avant l hémofiltre : principe de la pré-dilution. Le liquide peut être réinjecté après l hémofiltre : principe de la post-dilution. Les avantages et inconvénients des deux techniques sont présentés ci-dessous. En hémodiafiltration, le liquide de substitution peut être également réinjecté en pré ou en postdilution selon l appareil utilisé. Sur l appareil FRESENIUS multifiltrate, la réinjection se fait uniquement en post-dilution. 4

5 CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d'anesthésie-réanimation 2010 Pré-dilution Post-dilution La solution de substitution est réinjectée La solution de substitution est réinjectée avant le filtre : après le filtre : - Avantage : augmentation de la durée - Avantage : augmentation de de vie du filtre par diminution du l efficacité risque de thrombose - Inconvénient : hémoconcentration, - Inconvénient : hémodilution, baisse baisse de la durée du filtre de l efficacité de l épuration 4- Membranes de dialyse Une membrane est constituée de nombreuses fibres capillaires ( à capillaires) disposées parallèlement au sein d un cylindre en plastique. Elles sont parcourues longitudinalement par le sang du patient. L ultrafiltrat produit est recueilli autour des fibres. Dans le cas de l hémodialyse, le dialysat pénètre dans le cylindre dans le sens opposé à celui du sang et circule autour des capillaires. Les échanges se font à travers les parois des fibres. Les membranes FRESENIUS utilisées sont des membranes synthétiques en polysulfone, leur surface effective varie entre 1,4 m2 (kit 4) et 1,8 m2 (kit 7). 5

6 CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d'anesthésie-réanimation 2010 LE CATHÉTER DE DIALYSE 1- Définition Le cathéter utilisé est un cathéter veineux central, à double lumière. La pose d un cathéter veineux profond est un acte médical non délégable. Il est réalisé par le médecin assisté par une infirmière, qui assure la préparation du patient, du matériel, l organisation du soin et la surveillance. (Décret du 29/07/04 relatif aux parties IV et V du code de la santé publique, relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmière) 2 - Les sites d insertion - Voie jugulaire interne de préférence (à droite si possible) après repérage échographique. Effectuer un contrôle radio systématique après la pose. Voie fémorale en deuxième intention. Pas de contrôle radiologique nécessaire. Pas de pose en territoire sous-clavier. La position de l extrémité du cathéter et le diamètre interne de celui ci sont les deux déterminants majeurs du débit sanguin obtenu. L extrémité du cathéter doit être idéalement à l entrée de l oreillette droite pour un cathéter jugulaire, et dans la veine cave inférieure pour un cathéter fémoral. 3 - Les différents cathéters de dialyse C'est un cathéter à double lumière coaxiale (Arrow ), un seul diamètre disponible : 14 F - 15 cm en voie jugulaire (diamètre 14 F) - 25 cm en voie fémorale (diamètre 14 F) A noter : Après avoir fixé le cathéter à la peau, il est possible de le faire pivoter sur son axe sans toucher à la fixation 4 - Objectifs à la pose - Respecter une asepsie rigoureuse Prévenir les risques infectieux liés à la pose d'un KTC Assurer le bon déroulement de toutes les étapes 6

7 5 - Matériel - 1 alèse roulée en guise de billot si insertion jugulaire interne - 1 protection (type carré bleu) - 1 boîte pour objets piquants / tranchants - 1 flacon individuel (125 ml) de chlorhexidine moussante Hibiscrub - 2 pipettes de sérum physiologique - 2 masques chirurgicaux - 2 charlottes - 1 casaque stérile pour le médecin - 1 brosse bétadinée pour le médecin - 1 paire de gants stériles (2 paires pour patient à risque de contamination HIV-HBV-HCV) - 1 champ de table - 5 paquets de 5 compresses - 1 flacon de Chlorhexidine alcoolique à 0,5 % et son colorant (Hibitane ). Ne pas utiliser la chlorhexidine aqueuse - 1 champ stérile troué adhésif transparent (grand modèle) - le matériel pour anesthésie locale si nécessaire (un flacon de Xylocaïne à 1% non adrénalinée, une aiguille sous-cutanée, une aiguille intra-musculaire, une seringue de 10 cc) - le cathéter (selon la zone d insertion choisie) - 1 seringue de 10 cc + 1 ampoule de 10 cc de sérum - 2 protège-robinets petit modèle - 1 scalpel n 11-1 tondeuse - 1 kit de suture avec 1 fil de suture type Ethicrin 2/0, aiguille courbe - 1 pansement type Mepore (taille 5 x 5 cm) - 2 pansements type Tegaderm (taille 10 x 12 cm) - Les bouchons sont fournis avec le cathéter 6 -Branchement du cathéter de dialyse - présence de 2 opérateurs si possible - Toute manipulation au niveau du cathéter de dialyse doit se faire dans des conditions rigoureuses d asepsie. - Matériel : o SHA o 2 masques o 2 charlottes o 1 champ stérile non troué o 1 paire de gants stérile o 2 seringues de 10 ml o 1 pipette de sérum physiologique de 20 ml o 1 seringue de 20 ml - Procédure : o Poser le matériel stérile sur le champ stérile. o Avec les seringues de 10 ml aspirer le verrou à l héparine sur chaque voie. o Avec la seringue de 20 ml de sérum physiologique, rincer chaque voie. o Cette opération permet de vérifier la perméabilité du cathéter. La vérification de la perméabilité doit se faire avant chaque utilisation. 7

8 7 Verrou d'anticoagulation Lors du débranchement de la dialyse ou au moment de la pose du cathéter si celui-ci n est pas branché immédiatement : réaliser un «verrou» d anticoagulation Matériel - 2 masques - 2 charlottes - 1 champ stérile non troué - 1 paire de gants stérile - 1 pipette de sérum physiologique de 20 ml - 1 seringue de 20 ml / 1 seringue de 5 ml - 1 ampoule d héparine sodique Dakota 500 UI / 5ml Procédure - Rincer chaque voie en injectant 10 ml de sérum physiologique en pression positive. - Clamper puis injecter 2,5 ml d héparine DAKOTA dans chaque voie. 8 - Entretien du cathéter de dialyse L entretien est identique à celui d un KTC (cf protocole de service) 9 Ablation du cathéter - L ablation est identique à celui d un KTC. Cependant, la compression durera 15 min. - Laisser le pansement occlusif pendant 24 h. A noter : en cas de patient insuffisant rénal chronique avec une fistule artério-veineuse, il est possible d utiliser la fistule comme accès vasculaire sans avoir à poser un cathéter de dialyse. 8

9 CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d'anesthésie-réanimation 2010 MISE EN PLACE DU KIT FRESENIUS 1 - Matériel Pour hémofiltration ± haut débit (CVVHF et CVVHF-HD) : Kit n 7 (ref : AV 1000 S) Pour hémodiafiltration (CVVHDF) : Kit n 4 (ref : AV 600 S) Si anticoagulation au citrate : Kit citrate (cf protocole citrate) - Chaque kit comprend : o Un hémofiltre o Une cassette avec une ligne artérielle, veineuse et une ligne d ultrafiltration o Une ou deux lignes annexes (substitution ± dialysat) o Durée de vie du filtre : 72 heures (recommandations fabricant) - A rajouter : o 4 filtres pour tête de pression o 1 robinet 3 voies o 2 sacs de recueil ultrafiltration o 4 raccords pour permettre la compatibilité des poches Hémosol Hospal et tubulures Fresenius o 1 poche de sérum physiologique de 1000 ml pour amorçage + héparine Choay o 4 poches d Hemosol B0 de 5 litres o 1 seringue de 50 ml pour l anticoagulation (à brancher sur le patient) o 2 poches de sérum physiologique 100 ml o 1 tubulure 9

10 2 - Mise en route de l appareil - Avant d allumer l appareil, vérifier qu aucun objet ne soit posé sur les balances et la potence - Brancher l appareil sur le secteur si possible du même côté que le cathéter - Rajouter si besoin les électrolytes dans les poches de 5l d Hémosol B0 selon la prescription médicale - Vérifier que tous les clapets des corps de pompes et des réchauffeurs soient fermés - Vérifier que le bouton 0/1 soit enclenché au bas à l arrière de l appareil - Appuyer sur le bouton 0/1 pendant environ 3 secondes : l écran s allume et l auto test démarre - Suivre les instructions sur l écran pendant le test - Valider chaque phase du test en appuyant sur la molette (l item choisit apparaît en vert) - Choisir le mode de traitement selon la prescription médicale - Le schéma du montage s affiche - Mettre en place les 4 filtres des 4 têtes de pression avant le début du montage - Suivre les instructions sur l écran - Tourner la mollette pour faire défiler les différentes étapes (le retour aux pages précédentes est possible). 3 - Montage du circuit sanguin - Au montage du filtre pour le kit n 7 uniquement, utiliser le bouchon avec le filtre pour obturer le connecteur non utilisé sur le côté du filtre - A la connexion de la ligne artérielle (rouge) et de la poche de sérum physiologique, utiliser l adaptateur fourni dans le kit et mettre le robinet 3 voies à ce niveau - La poche de recueil du liquide d amorçage (fournie dans le kit) doit être placée sur la potence à côté du sérum physiologique. 4 - Montage du circuit : - Utiliser les raccords qui permettent la connexion entre les tubulures et les poches Hémosol B0 - Mélanger les 2 compartiments (électrolytes et tampon) des poches Hémosol B0 séparés par une soudure. Après reconstitution, la solution peut être conservée 24h à température ambiante. Elle doit rester limpide, transparente - Après connexion des tubulures et des poches, casser les obturateurs des poches - Monter la tubulure de sérum physiologique au niveau du premier robinet de la ligne artérielle (rouge) et la laisser clampée - Valider l item : démarrage rinçage - Suivre les instructions sur l écran - Régler manuellement les niveaux pour le piège à bulle central (avec filtre). Laisser 2 mm d air. Utiliser les flèches sur l écran - Pour le piège à bulle côté droit, faire de même en dévissant le bouchon et en laissant monter le liquide - A la fin du rinçage, l appareil demande le raccordement de la ligne de retour veineux (bleue) à la poche de sérum physiologique - Laisser les 2 lignes veineuse et artérielle (rouge et bleue) en relation avec la poche de sérum physiologique - Pour entrer les paramètres de traitement et accéder à la barre horizontale des items en bas de l écran, appuyer sur esc - Au moment de brancher le patient, appuyer sur stop et suivre les instructions. 10

11 RÈGLES DE PRESCRIPTIONS 1 - Quand débuter une épuration extra-rénale en réanimation? - Anurie > 6 à 12 heures - Oligurie < 250 ml depuis 12 heures (diurèse < 0,3 ml/kg/h) - Kaliémie symptomatique ou > 6,5 mmol/l - Urée > 30 mmol/l - Acidose métabolique sévère avec ph < 7,15 - OAP réfractaire - Créatininémie x 3 ou > 350 µmol/l - Complications de l urémie - Choc septique avec : o créatininémie x 2 ou diminution de clairance de + de 50 % o diurèse < 0,5 ml/kg/h sur 12 heures o ph < 7,20 - Hyperthermie > 40 C - Surdosage en agents ultrafiltrables 2 Généralités La feuille de prescription pour l épuration extra rénale est journalière et indépendante de la prescription médicale. Elle comprend au verso la feuille de surveillance infirmière. Elle comprend : - Le poids du malade - Le type d abord vasculaire : KT et son site, fistule artério-veineuse - Le choix du kit (4 ou 7) et de la technique d épuration - Le protocole d anticoagulation au départ puis ses modifications (cf chapitre anticoagulation) - Les débits souhaités : sanguin, ultrafiltration (pré et postdilution), dialysat - La perte patient souhaitée en ml/heure - L adjonction éventuelle de rinçages réguliers - L ajout d électrolytes dans la solution de substitution - La température du circuit 3 Prescription des électrolytes La composition de la solution de substitution utilisée en hémofiltration et hémodiafiltration (Hemosol B0 FRESENIUS, poche de 5 litres) est la suivante : Electrolytes Concentration (mmol//) Calcium (Ca 2+ ) 1,75 Magnésium (Mg 2+ ) 0,5 Sodium (Na + ) 140 Chlorure (Cl - ) 109,5 Lactate 3 Bicarbonate (HCO3 - ) 32 Osmolarité théorique 287 mosm/l 11

12 - La solution ne contient pas de potassium, pas de glucose, pas de phosphore. - Elle est pauvre en magnésium et en calcium - Il existe donc un risque d hypokaliémie, d hypophosphorémie, d hypomagnésémie et d hypocalcémie en l absence de complémentation - L ajout d électrolytes et de glucose dans les poches se fait uniquement sur prescription médicale et doit être prescrit avant branchement. Il doit être réévalué régulièrement en fonction du ionogramme du patient et de son contrôle glycémique. Sur la feuille de prescription, les apports «standards» proposés permettent d obtenir les concentrations en électrolytes suivantes : Quantité d électrolytes ajoutée / poche de 5 L KCl (1,5 g) Mg Cl 2 (1g) Phocytan (20 ml) G 30% (15 ml) Concentration finale dans la poche 4 mmol/l 1,47 mmol/l 1,3 mmol/l 5 mmol/l 4 - Réglages de départ en hémofiltration 1 ère étape : - Débit sanguin : 100 ml / min pour tous les patients. Au démarrage, il est conseillé de laisser circuler le sang pendant 3 minutes avant de débuter le traitement. - Débit Pré - dilution : 1000 ml/h - Débit Post - dilution : 1000 ml/h 2 nde étape : - Suspendre temporairement le traitement : o Menu : traitement données entrées/sortie Suspendre - Régler le débit sanguin pour obtenir une pression artère entre -80 et -100 mmhg (normale = -50 à -150 mmhg) en augmentant le débit sanguin par palier de 50 ml /min toutes les 2 min jusqu au débit prescrit par le médecin (en général, 150 à 250 ml/min. Prévenir si le débit ne peut être obtenu. Débit max kit 4 = 350 ml/min, kit 7 = 500 ml/min) - Régler le débit d ultrafiltration : La fonction du rein est évaluée par la clairance de la créatinine. Idéalement 35 ml/kg/h. Ex : pour un patient de 50 kg : débit de substitution = 1750 ml/h - Régler la post dilution : o Régler le débit de post dilution en respectant une Fraction Filtrée max de 20 %. La fraction filtrée apparait à l écran à chaque modification du débit sanguin ou du débit de post-dilution. Elle est calculée selon la formule suivante : Fraction Filtrée ( FF) = débit ultrafiltration (Quf) / débit sanguin + prédilution = (pré + post dilution + perte) / débit sang + prédilution o Exemple en chiffres : Débit sanguin (Qsg) = 250 ml/min, soit 250 x 60 = ml/h Débit d ultrafiltration (Quf) = prédilution ml/h + postdilution ml/h perte patient = 0 Fraction filtrée (FF) = Quf / Qsg = / = 0,2 soit 19 % Si on diminue le débit sanguin à 150 ml/min soit ml/h, sans diminuer le débit d ultrafiltration, on obtient : FF = / = 0,25 soit 30 %. On augmente ainsi le risque d hémoconcentration et de thrombose du filtre o Régler le débit de pré dilution pour obtenir environ 2/3 post-dilution, 1/3 pré-dilution 12

13 - Reprendre le traitement de la pompe : o Menu : traitement Données entrées /sorties Reprendre le traitement 3 ème étape : Régler la perte patient : si besoin et seulement selon la prescription médicale 4 ème étape : Régler la température : - Selon prescription médicale - L hémofiltration continue entraine une hypothermie en l absence de réchauffement du liquide de substitution du fait de la circulation extra-corporelle et des volumes de substitution importants. Un réchauffement modéré est conseillé (37-38 C) pour éviter un retentissement hémodynamique lié à une vasodilatation excessive. 5 - Réglages si hémodiafiltration - L ajout d un dialysat améliore l épuration par rapport à l hémofiltration seule, uniquement en cas d impossibilité de maintenir un débit sanguin ou d ultrafiltration élevé. - L adaptation du débit sanguin se fait comme précédemment. - Réglage du débit de dialysat : entre 500 et ml/h (idéalement égal au débit d ultrafiltration) - Avec l appareil FRESENIUS multifiltrate, la substitution n est possible qu en post dilution. Débit de à ml/h. 6 - Apports nutritionnels - Les besoins énergétiques sont peu modifiés par l insuffisance rénale aigue elle même. - L EER entraine des pertes glucidiques importantes car le glucose passe librement la membrane, au contraire de l insuline qui ne franchit pas les membranes de dialyse. Les apports glucidiques doivent donc être augmentés et les bains de dialyse enrichis en glucose devant le risque d hypoglycémie. - Il existe des arguments pour penser que les apports protidiques doivent être augmentés à 2,5 g/kg/j sans bénéfice démontré sur la survie des patients. - Le métabolisme des lipides n est pas modifié - Il est probable qu il faille augmenter les apports en vitamines (B1, B6, E, C) et en oligoéléments (sélénium, zinc, folates) 13

14 ANTICOAGULATION POUR ÉPURATION EXTRA RÉNALE EN RÉANIMATION 1 - Purge du circuit - La purge initiale peut être réalisée sans héparine avec les nouvelles membranes - Bolus préfiltre avec Héparine non fractionnée Choay : la posologie est prescrite par le médecin selon le risque hémorragique du patient (50 UI/kg) 2 - Pour tous les patients sans risque hémorragique particulier - Héparine non fractionnée Choay en IVSE à brancher sur le patient - Posologie : 200 à 300 UI/Kg/24h - Objectif : héparinémie 0.2 à 0.4 UI Pour les patients déjà sous anticoagulation efficace pour une autre indication (ACFA, thrombose veineuse.) : - Poursuivre l anticoagulation à la dose antérieure - Objectif : héparinémie 0.3 à 0.6 (adaptée à l indication sous jacente) 3 - Pour les patients à risque hémorragique - Diminuer l anticoagulation voire hémofiltration sans anticoagulation. Ajouter éventuellement des rinçages périodiques par du sérum physiologique (100 ml/2h par exemple) même si l efficacité est très discutée. - Envisager une anticoagulation régionale au citrate (cf protocole citrate). 4 - Si départ au scanner - Suspendre le traitement et mettre en circuit fermé (cf fiche sur chaque machine) - Rincer et hépariner le KT selon la fiche technique entretien du cathéter de dialyse. - Poursuivre l héparine à la même dose jusqu au rebranchement du patient pour éviter les variations. 5 - Si départ au bloc - Suspendre le traitement et mettre en circuit fermé - Rincer et hépariner le KT selon la fiche technique - Arrêt de l anticoagulation 14

15 SURVEILLANCE ET GESTION DES ALARMES 1 - Monitorage Dans tous les cas, surveillance standard par monitorage continu (scope). 2 - Surveillance de paramètres spécifiques - Température : o Vérifier la température correcte des fluides participants aux échanges (dialysat et substitution). Mesure de la température du patient et du niveau de réchauffage : objectif normothermie. La courbe thermique est ininterprétable en hémofiltration : réaliser une hémoculture /24h systématique. - Poids : quotidien. Mettre le patient sur un lit pesant. - Glycémie capillaire : o Risque d hypoglycémie. Surveillance horaire, surtout si haut volume. o Le liquide de substitution sera enrichi en glucose sauf avis médical contraire. - Bilans biologiques : sur prescription médicale. En général, GDS avec kaliémie et BES avec urée, créatinine, phosphore, magnésium / 6 à 12 heures selon la stabilité du patient. En cas d hyperkaliémie, les contrôles peuvent être plus rapprochés. 3 - Gestion des alarmes - Grands principes : - L alarme signale un dysfonctionnement du circuit. Ne pas inhiber une alarme incomprise. Limiter le temps sans traitement pour ne pas diminuer l efficacité mais suspendre le traitement permet de prendre le temps de comprendre le problème et de le résoudre. En cas d échec de gestion des alarmes, mieux vaut restituer avant la thrombose de l hémofiltre (spoliation sanguine pour le patient 200 à 300 ml de sang). L inversion des voies n est pas recommandée et constitue une solution de dernier recours en l absence d amélioration. - Si les débits initiaux ne peuvent être atteints et en l absence d urgence métabolique, mieux vaut revoir à la baisse ses objectifs plutôt que de risquer la thrombose répétée du circuit. - En cas d alarmes répétées, choisir un régime de sécurité permettant le temps de la réflexion : suspendre le traitement, diminuer le débit sanguin à 50 ou 100 ml/min - Valeurs usuelles (cf schéma) : en gras les pressions dont la surveillance est indispensable P artérielle = P d entrée = - 50 à mmhg P préfiltre = à mmhg Pression de filtration = à + 50 mmhg P transmembranaire (PTM) = Pression sang Pression ultrafiltrat = 30 à 200 mmhg P veineuse = P de sortie = + 50 à mmhg 15

16 - Alarmes de pressions : Une dysfonction précoce sera en général liée au cathéter (coude, mauvaise position, hypovolémie). Une dysfonction plus tardive après une utilisation initiale satisfaisante sera en général due à une thrombose. - P artérielle trop basse = reflet de la vitesse de la pompe à sang et des résistances sur la ligne artérielle (rouge). SITE PROBLEME CAUSE (S) C.A.T VAISSEAU Quantité de sang disponible insuffisante - Faible débit sanguin intravasculaire - Hypovolémie - Changer le site, vérifier la position du patient - Expansion volémique (sur prescription médicale) - KT coudé, clampé - Vérifier l absence de clamp CATHETER Résistance à l écoulement accrue - KT contre la paroi vasculaire - Vérifier position KT (radio) mobiliser l extrémité, tourner le KT sur son axe - Thrombose - Rincer la voie artérielle - Changement KT si échec LIGNE Résistance à l écoulement accrue - Clamp oublié, ligne coudée - Thrombose circuit - Déclamper, lever obstacle - Rinçage du circuit ± changement circuit - Rincer les voies du KT : Matériel : o 1 paire de gants stériles (avec aide, sur le chariot de soin) o 2 seringues de 10 ml / 1 pompeuse / 1 poche de 50 ml de sérum physiologique o Compresses avec Hibitane 16

17 Procédure : o Appuyer sur STOP o Clamper les lignes artérielles et veineuses du KT et du kit o Déconnecter la ligne veineuse, la donner à l aide, aspirer et rincer la voie rapidement. Si aspiration impossible, ne pas injecter o Faire de même pour la ligne artérielle o Rebrancher, déclamper les 4 clamps. Relancer le circuit o En cas d échec, inversion des 2 voies en dernier recours (efficacité de l épuration diminuée par le phénomène de recirculation) - Pression veineuse élevée = rechercher un obstacle sur la ligne de retour (bleue) SITE PROBLEME CAUSE (S) C.A.T - KT coudé, clampé - Vérifier l absence de clamp Cathéter Résistance à l écoulement accrue - KT contre la paroi vasculaire - Thrombose - Clamp oublié, ligne coudée - Vérifier position KT (radio) mobiliser l extrémité, tourner le KT sur son axe - Rincer la ligne veineuse - Vérifier l anticoagulation - Inversion des voies en dernier recours - Changement KT si échec - Déclamper, lever obstacle Ligne/circuit Résistance à l écoulement accrue - Thrombose circuit - Rinçage du circuit. Vérifier anticoagulation +/- changer le kit - Capteurs de pression - Pousser le fluide avec une seringue, changer le capteur - Pression trans-membranaire (PTM) élevée : colmatage du filtre ou contraintes excessives exercées sur la membrane SITE PROBLEME CAUSE (S) C.A.T Ligne ultrafiltrat Augmentation des pressions au démarrage - Ligne d ultrafiltrat clampée ou coudée - Vérifier l absence de clamp - Inadéquation débit sanguin et débit de substitution - Diminuer post dilution, augmenter le débit sanguin Filtre Contraintes excessives - Saturation progressive du filtre - Augmenter la prédilution, rinçages périodiques - Thrombose circuit - Rinçage du circuit. Vérifier anticoagulation ± changer le kit après restitution NB : les rinçages peuvent déclencher l alarme du détecteur colorimétrique du circuit par hémodilution. Appuyer sur Start/Reset pour inhiber l alarme 17

18 4 - Comment changer les poches d Hémosol? - Appuyer sur ESC pour accéder à la barre en bas de l écran. - Avec la mollette, sélectionner le mode TRAITEMENT. Puis choisir «changement de poche ou de seringue» et le sélectionner. Procéder au changement. - Enfin valider l item «terminer le changement de poche» surligné en vert. - NB : Le changement peut se faire à tout moment du traitement. 5 - Comment accéder à l historique du traitement? - Appuyer sur ESC pour accéder à la barre en bas de l écran. Avec la mollette, sélectionner le mode TRAITEMENT. Choisir «données E/S», puis «détails données E/S». Sélectionner «l heure de début et de fin» souhaités. Noter sur la pancarte. Remettre à zéro le matin à 8 heures pour faciliter le bilan entrées/sorties des 24h. Noter les pertes sur la feuille de surveillance. Enfin revenir au menu traitement. 6 - Comment avoir les courbes de pressions sur le graphique? - Appuyer sur ESC pour accéder à la barre en bas de l écran. Avec la mollette sélectionner le mode TRAITEMENT. Choisir «courbes de pression», sélectionner l intitulé de la courbe souhaité à l aide de la mollette (une ou toutes) et appuyer sur OK. 7 - En cas de départ du patient au bloc, scanner (cf. descriptif sur chaque machine) - Il existe une procédure permettant de conserver le kit en circuit fermé jusqu au retour du patient. L intérêt est à évaluer en fonction de la durée du bloc et de la durée d utilisation du cathéter au moment du départ du patient. Pas de limite définie par le fabricant en dehors de celle de la durée de vie du filtre (72h max). - Matériel : une poche de sérum physiologique, un raccord en Y ou un robinet 3 voies - Réduire le débit sanguin à 100 ml/min. Suspendre le traitement - Appuyer sur STOP pendant 2 sec afin d arrêter la pompe à sang - Brancher le sérum physiologique sur la voie entrée Rouge. Appuyer sur Start/Reset pour restituer. L alarme du détecteur colorimétrique se met en route. Fin de restitution - Brancher la voie de retour Bleue avec la voie d entrée Rouge sur la poche de sérum physiologique afin de réaliser un circuit fermé - Valider en appuyant sur Start/Reset. Ne pas oublier de reprendre le traitement lors du rebranchement. 8 - Pendant le nursing (soins, changes, pansements ) : - Les manipulations du patient au cours des soins entrainent des coudures du KT ou des lignes du circuit. Le débit sanguin ne peut être maintenu facilitant ainsi les thromboses du filtre. Pour prévenir ces réductions de débit, il est préférable de choisir un régime de «sécurité» pendant la durée du soin : - Suspendre le traitement avant le nursing - Diminuer temporairement le débit sang à 50 ou 100 ml/min avant de tourner le patient - Ne pas oublier de reprendre le débit sanguin initial et le traitement après le nursing. 18

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21 GROUPE DE TRAVAIL IDE : - Vincent Appa - Karine Blanc - Emilie Broquerie - Françoise Chauvin - Myrtille Denninger - Guillaume Falcoff - Christophe Gouya - Sylvie Hanzard - Sarah Huot - Gwenaelle Krafft - Karine Yonkeu Médecins : - Pr Jacques Duranteau - Dr Olivier Huet - Dr Emmanuelle Hammad Cadre : - Aurélie Royer 21