DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS

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1 Envoyer à : Caisse suisse de compensation Case postale 3100 CH-1211 Genève 2 Ou autre caisse compétente Reçu le (ne pas remplir) DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS 1. Données concernant la personne assurée ou la personne décédée No AVS Nom de famille Nom à la naissance Prénom Noms antérieurs Sexe masculin féminin Date de naissance Etat Civil célibataire marié(e) Date du mariage... 2 ème mariage Date du mariage 3 ème mariage Date du mariage.... séparé(e) Date de la séparation. Divorcé(e) Date du divorce*: év. date du 2 ème divorce*.. év. date du 3 ème divorce*... veuf / veuve Date du décès du conjoint.. Décédé Date du décès :. *Date de l entrée en force. Avez-vous été marié(e) plusieurs fois? Oui Non Combien de fois :... Nationalité : 1 Êtes-vous double national(e)? Oui Non Activité lucrative exercée par la personne assurée en Suisse du au Nom de l employeur et l adresse f / cd

2 1.2 Adresse du domicile en Suisse de la personne assurée Page 2 du au Adresse et commune de résidence en Suisse Autorisation de séjour Date de l entrée en Suisse Date du départ définitif de Suisse 2. Enfants (de chacun des partenaires) Noms et prénoms Date de naissance Séjour en Suisse? Date de départ 1. Oui Non 2. Oui Non 3. Oui Non 4. Oui Non 5. Oui Non 3. Données concernant le/la conjoint(e) No AVS Nom de famille Nom à la naissance Prénom Noms antérieurs Date de naissance Nationalité 1. Votre conjoint(e) est-il/elle double national(e)? Oui Non 2. 2

3 Votre conjoint(e) (ou vos ex-conjoint(e)s) étai(en)t-il(s)/elle(s) en Suisse? Non 3.1 Activité lucrative exercée par le/la conjoint(e) pendant le séjour en Suisse du au Nom de l employeur et l adresse exacte Oui Page Adresse de domicile du/de la conjoint(e) en Suisse du au Adresse et commune de résidence en Suisse Autorisation de séjour Date de l entrée en Suisse du ou de la conjoint(e) Date de son départ définitif de Suisse 4 Départ définitif de la Suisse La personne assurée confirme, qu elle-même, ainsi que toute sa famille (conjoint(e) et enfants de moins de 25 ans) ont quitté définitivement la Suisse ou qu ils envisagent sérieusement d établir leur domicile à l étranger. Signature 5 Perception de prestations AVS Parmi les personnes nommées dans la présente demande, y en a-t-il une ou plusieurs qui aient, une fois ou l autre, reçu des prestations de l AVS ou de l AI suisse? oui (à préciser dans la lettre d accompagnement) non 3

4 Page 4 6 Indications concernant le paiement Je désire le paiement du remboursement sur mon compte bancaire personnel. Adresse complète de la banque No de compte pers. :. No de clearing :... Swift code : Adresse de correspondance Adresse de votre domicile actuel et futur (si connu) Statut dans le pays de résidence, à l exclusion de la Suisse : Réfugié : oui non Adresse éventuelle de votre représentant légal Important Le (la) soussigné(e) a pris connaissance du fait que les cotisations remboursées ne peuvent plus lui ouvrir aucun droit à l égard de l AVS et de l AI suisse et qu il (elle) ne peut plus verser à nouveau à l AVS les cotisations remboursées. Le remboursement des cotisations de l assuré(e) exclut le droit à des prestations de survivants ( conjoint(e) ou enfants). 9 Confirmation Le/la soussigné(e) certifie l exactitude des données : Lieu, date Signature des requérant(e)s ou de leur représentant légal 4

5 ANNEXE A NE PAS RETOURNER Prendre note Conditions du droit au remboursement Vous devez avoir cotisé pendant au moins une année Vous et votre famille (conjoint(e) et enfants de moins de 25 ans) devez avoir quitté la Suisse definitivement ou avoir la ferme intention de la quitter définitivement. Les enfants majeurs mais ayant moins de 25 ans peuvent rester en Suisse à condition qu ils aient achevés leurs formation sans faire obstacle au remboursement. La demande de remboursement peut être déposée dès l intention de quitter le territoire exprimée et après le départ définitif, jusqu à ce que la personne assurée ait atteint l âge de la retraite ou en cas de décès de la personne assurée. Toutefois le droit au remboursement se prescrit par cinq ans dès l accomplissement de l événement assuré. Documents à joindre à la demande Certificat(s) d assurance AVS Attestation de départ de Suisse (copie si vous l avez) Certificat de nationalité actuelle ou copie du passeport valable pour vous et votre famille (conjoint et enfants de moins de 25 ans). Pour les s, un certificat concernant leur statut est indispensable Attestation de résidence légalisée actuelle pour vous et votre famille aisi que pour le domicile présumé à l étranger pour chaque membre de la famille Indiquer les détails suivants : Nom de famille actuel ou nom acquis par mariage. Tous les noms doivent être mentionnés. S il est identique au nom de famille, il doit être indiqué avec «IDEM». Tous les prénoms dans l ordre d après l acte de naissance ou d après un document officiel. Indiquer les noms antérieurs «ALIAS» ou «dit». Toutes les nationalités dont la personne assurée est titulaire actuellement. Tous les numéros d assuré conformément aux certificats AVS. Noms de l entreprise ou le nom/prénom de l employeur. Les personnes indépendantes indiqueront «indépendant». Date du départ de la Suisse. Joindre copie de l attestation de départ si possible. Mentionner également les conjoints décédés, séparés et/ou divorcés. Pour tous les conjoints divorcés, joindre la copie du jugement.(précisant la date d entrée en force). Mentionner un compte bancaire personnel. Pour le représentant légal, joindre une procuration. Indiquez le statut (, apatrides, ) que vous possédez dans le pays de résidence actuelle et dans celui où vous avez l intention de vous rendre à l exception de la Suisse. Nous vous prions de bien vouloir compléter le formulaire en caractère d imprimerie. 5

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