DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION TRANS ATLAS MARATHON 2016

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Adresse : Code Postal : Ville : Tél. : Tél. mobile : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Tél travail : Fax : Poids : Hauteur : Pointure running : Taille t-shirt finisher : S M L XL XXL Type participation : Coureur Marcheur Type inscription : Inscription individuelle Inscription en équipe Si inscription en équipe, le nom de votre équipe : Passeport N : Nationalité : Délivré le : A (ville) : Date de naissance : Age : Lieu de naissance : Profession : Situation de famille : Marié(e) Divorcé(e) Célibataire Autre Pays : Maladie chronique : OUI NON Personne à prévenir Lien de parenté : Adresse : Tél. domicile : Tél.travail : INFORMATIONS MEDICALES EN CAS D URGENCE Photo Passeport Si inscription en équipe, les noms de vos co-équipiers : Si souscrit assurance annulation, le nom et téléphone de la compagnie : Je certifie exacts les renseignements ci-dessus Fait à : Signature du concurrent : Le :

3 FORMULAIRE D ENGAGEMENT Je soussigné(e) déclare avoir pris connaissance du règlement du TRANS ATLAS MARATHON 2016 organisé par BROTHERS AHANSAL et en avoir accepté les termes sans réserve. INSCRIPTION Individual : 1490 Euros Team : 1780 Euros (3 Pax Min) Deposit de reservation 900 Euros Deposit de reservation 900 Euros Solde de 590 Euros du avant le 20/02/2016 Solde de 880 Euros du avant le 20/02/2016 Suppléments ACCOMPAGNEMENTS (Famile ou Amis) 1780 Euros par personne Chambre single à Marrakech 2 Nuits 90 Euros Toutes paiements se passe faits en ligne par carte bancaire à Lawrence of Morocco Limited, Royaume-Uni ou dans le cas des ressortissants marocains à Mohamad Ahançal, Amlou voyage (voir art. 24) par virement bancaire ou par Western Union. Je déclare participer au TRANS ATLAS MARATHON 2016 en pleine connaissance des risques que le déroulement de cette compétition peut occasionner. Pour être inscrit(e) définitivement, je m engage à verser la totalité des droits d engagements au plus tard le 20/02/2016 à minuit (voir règlement ART. 17). Je m engage d autre part à présenter le certificat médical d aptitude au TRANS ATLAS MARATHON 2016 ainsi qu un électrocardiogramme de repos et son tracé daté de moins de 30 jours avant le départ de la course, lors des contrôles administratifs et techniques, le 20/05/2016 à Zaouiat Ahansal. Je certifie sur l honneur, l exactitude des informations portées sur ce formulaire et la fiche de renseignements. Fait à : Le (date) : Signature du concurrent : Faire précéder la mention lu et approuvé Important : Frais d annulation (Voir Art. 15)

4 CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE Je soussigné, Docteur Adresse : Certifie que : M, Mme, Melle né(e) le dont le groupe sanguin est présente un examen clinique normal, un poids de kg, une pression artérielle de une fréquence cardiaque de par minute, un électrocardiogramme de repos normal. Cet ECG de repos et son tracé doivent être présentés obligatoirement avec ce présent certificat. ne présente aucune contre indication médicale à une compétition de marathon et à une randonnée de longue durée (environ 250 Km) en un environnement montagnard entre 1000 et 3500m d altitude. Après l âge de 40 ans un ECG d effort est vivement recommandé en plus de l ECG de repos. Son résultat pourra être joint au présent certificat médical. Fait à : Le (Date) : Signature et Cachet Ce certificat médical + un électrocardiogramme de repos et son tracé doivent être validés par votre médecin dans les 30 jours précédant le départ de l'épreuve soit après le avril , et doivent être présentés impérativement lors des contrôles administratifs et techniques, le mai à Zaouiat Ahansal. Je soussigné, le concurrent (NOM et PRENOM) Allergie : Antécédents médicaux, chirurgicaux : Traitement médical, habituel ou en cours (noter le nom du principe actif : le DCI - Dénomination Commune Internationale - et pas le nom commercial) Attention ceci est important sur le plan médical et en cas de contrôle anti dopage. Je certifie exacts les renseignements ci-dessus. Fait à : Le (Date) : Signature du concurrent Veuillez apporter ce certificat médical avec électrocardiogramme à la course avec vous. IMPORTANT: VOUS NE POUVEZ PAS COURIR SANS CA

5 FICHE POUR LA PRESSE Photo Passeport Profession : Age : Nationalité : Ville : Pays : TAM La presse (TV, Radio, presse écrite) sera présente du 15 au 25 Mai prochain, afin de réaliser des reportages sur le TRANS ATLAS MARATHON Nous vous remercions de bien vouloir répondre à ce questionnaire pour nous aider à mieux vous connaître. Faites-vous partie d une équipe officielle? Si oui, le nom définitif de l équipe et le nom de vos coéquipiers : Quelles-sont vos expériences dans la course à pied en Montagne : quelques résultats des Marathons et Trails en Montagne avec l année,...? Autres sports pratiqués : Pourquoi participez-vous au TRANS ATLAS MARATHON 2016 et qu avez-vous imaginé pour représenter au mieux votre image ou celle de votre sponsor? Avez-vous déjà visité le Maroc? Quelle(s) année(s)? Espace résérvé à l organisation :

6 FICHE HOTEL Date de Naissance : Age : Lieu de naissance : Profession : Nationalité : Ville : Pays : Cachet organisation TAM Photo Passeport Pièce d identité : Passeport CIN Numéro de la pièce d identité : Délivrée le : A (ville) : Espace résérvé à l administration de l Hotel : Venant de : TRANS ATLAS MARATHON 2016 Allant à : Chambre : SINGLE DOUBLE Si DOUBLE, citez le nom de la deuxième personne : Espace résérvé à l organisation : Cachet HOTEL

7 BP : 15, ZAGORA - Morocco Phone (Mohamad) : Phone (Lahcen) : contact@transatlasmarathon.com Lawrence of Morocco Ltd Fordbrook Business Centre, Marlborough Road, Pewsey, Wiltshire, SN9 5PL England Phone: +44 (0) tam@lawrenceofmorocco.com