Nous vous transmettons, ci-joint, les annexes de gestion Ces nouvelles annexes annulent et remplacent les annexes des années précédentes.

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Nous vous transmettons, ci-joint, les annexes de gestion 2011. Ces nouvelles annexes annulent et remplacent les annexes des années précédentes."

Transcription

1 CIRCULAIRE N 6/2010 Objet : Annexes de gestion 2011 Destinataires : Secrétaires des Sections locales Nous vous transmettons, cijoint, les annexes de gestion Ces nouvelles annexes annulent et remplacent les annexes des années précédentes. Les annexes suivantes sont à joindre lors de l inscription (au contrat de groupe ou individuelle) d un nouvel adhérent : Annexe 6 : Adhésion d un nouvel adhérent au contrat de groupe Annexe 6bis : Adhésion d un nouvel adhérent au contrat de groupe «Novices et Séminaristes» Annexe 9 : modèle d attestation «Novices et Séminaristes» Annexe 2 : Bulletin individuel d adhésion Annexe 2.2 : Bulletin individuel d adhésion «EMI régime complémentaire» L annexe suivante est à joindre lors d une nouvelle adhésion en cas de choix de prélèvement pour la cotisation : Annexe 8 : Demande de prélèvement Les annexes suivantes concernent des changements ou mouvements courants : Annexe 3 : Annexe 4 : Annexe 5 : Annexe 7 : Changements administratifs et/ou bancaires d un adhérent Transfert d un adhérent Changement de régime de base d un adhérent Demande de radiation d un adhérent Les annexes suivantes concernent l adhésion d un nouveau groupe : Annexe 1 : Définition du contrat de groupe Annexe 1 bis : Définition du contrat de groupe «régimes particuliers» Nous vous informons que vous pouvez également télécharger ces documents sur le site internet de la Mutuelle SaintMartin ( dans la rubrique «culte catholique/documentation/documents de gestion». P.J. : 12 annexes de gestion 2011 Régie par le code de la mutualité RNM n Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai 1950, Agréée le 1 er septembre , rue DuguayTrouin Paris cedex 06 Tél : Fax :

2

3 DEFINITION DU CONTRAT DE GROUPE Réf. : ADH/01/2011/Annexe 1 SOUSCRIPTEUR (Diocèse ou institut) Nom : N : CORRESPONDANT Nom : Prénom : ADRESSE DE CORRESPONDANCE TELEPHONE (OBLIGATOIRE) FAX MAIL Section Mutuelle SaintMartin n : Nombre de collèges retenus : (hors CMU C et EMI Régime complémentaire) Chèque : Trimestriel Semestriel Annuel Mode de paiement : Prélèvement* : Trimestriel Semestriel Annuel * En cas de choix de prélèvement, remplir l autorisation de prélèvement (annexe 8) et nous la retourner. Demande d adhésion à effet du : 0 1 / / / Document à adresser à la : Régie par le code de la mutualité RNM n Mutuelle SaintMartin Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai Rue DuguayTrouin Agréée le 1 er septembre PARIS Cedex 06

4 CHOIX DES GARANTIES* PAR COLLEGE *Cf. «Gamme 2011 Culte Contrats de groupe» Collège 1 Définition du collège : NIVEAU 1 (OBLIGATOIRE) Hospitalisation et frais médicaux courants HOSP/FM Renforts Frais médicaux courants RFM 1 RFM 2 RFM 3 RFM 4 NIVEAU 2 (FACULTATIF) Renforts hébergement RHA RHB RHC Renforts Maisons agréées RMA RMB RMC SUPPLEMENT MAISONS AGREEES (SMA) SMA Collège 2 Définition du collège : NIVEAU 1 (OBLIGATOIRE) Hospitalisation et frais médicaux courants HOSP/FM Renforts Frais médicaux courants RFM 1 RFM 2 RFM 3 RFM 4 NIVEAU 2 (FACULTATIF) Renforts hébergement RHA RHB RHC Renforts Maisons agréées RMA RMB RMC SUPPLEMENT MAISONS AGREEES (SMA) SMA Collège 3 Définition du collège : NIVEAU 1 (OBLIGATOIRE) Hospitalisation et frais médicaux courants HOSP/FM Renforts Frais médicaux courants RFM 1 RFM 2 RFM 3 RFM 4 NIVEAU 2 (FACULTATIF) Renforts hébergement RHA RHB RHC Renforts Maisons agréées RMA RMB RMC SUPPLEMENT MAISONS AGREEES (SMA) SMA Collège 4 Définition du collège : NIVEAU 1 (OBLIGATOIRE) Hospitalisation et frais médicaux courants HOSP/FM Renforts Frais médicaux courants RFM 1 RFM 2 RFM 3 RFM 4 NIVEAU 2 (FACULTATIF) Renforts hébergement RHA RHB RHC Renforts Maisons agréées RMA RMB RMC SUPPLEMENT MAISONS AGREEES (SMA) SMA Effectif total du diocèse ou de l institut : Effectif total des adhérents au contrat (hors CMU C et EMI RC) : Effectif total (CMU C) : Effectif EMI RC : Effectif total des Novices ou Séminaristes Effectif adhésions individuelles : à : le : Signature du souscripteur :

5 DEFINITION DU CONTRAT DE GROUPE «REGIMES PARTICULIERS» Réf. : ADH/01/2011/Annexe 1BIS SOUSCRIPTEUR (Diocèse ou institut) Nom : N : CORRESPONDANT Nom : Prénom : ADRESSE DE CORRESPONDANCE TELEPHONE (OBLIGATOIRE) FAX MAIL Section Mutuelle SaintMartin n : Nombre de collèges retenus : (hors CMU, EMI Régime complémentaire et Nov.et Sem.) 1 2 Chèque : Trimestriel Semestriel Annuel Mode de paiement : Prélèvement* : Trimestriel Semestriel Annuel * En cas de choix de prélèvement, remplir l autorisation de prélèvement (annexe 8) et nous la retourner. Demande d adhésion à effet du : 0 1 / / / Document à adresser à la : Régie par le code de la mutualité RNM n Mutuelle SaintMartin Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai Rue DuguayTrouin Agréée le 1 er septembre PARIS Cedex 06

6 CHOIX DES GARANTIES* PAR COLLEGE *Cf. «Gamme 2011 Culte «Régimes particuliers» Collège 1 Définition du collège : CHOIX 1 (118,44 ) ou CHOIX 2 (380,52 ) Collège 2 Définition du collège : CHOIX 1 (118,44 ) ou CHOIX 2 (380,52 ) Effectif total du diocèse ou de l institut : Effectif total des adhérents au contrat (hors CMU C et EMI RC) : Effectif total (CMU C) : Effectif EMI RC : Effectif total des Novices ou Séminaristes Effectif adhésions individuelles : à : le : Signature du souscripteur :

7 BULLETIN INDIVIDUEL D ADHESION (Contrats Culte Individuels) Réf. : ADH/01/2011/Annexe 2 Nouvel adhérent MSM Votre Diocèse ou Institut souscritil à un contrat collectif? Oui Non Oui Non Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : N INSEE : Régime de base : CAVIMAC Autres Régimes Lequel? : Régime local : «AlsaceMoselle» (Joindre obligatoirement une attestation de droits) Section Mutuelle SaintMartin : Relève du diocèse ou de l institut religieux suivant : N : N : Adresse : Adresse Demande d adhésion au 1 er jour du mois qui suit la demande Demande d adhésion différée au : Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail : centre.levallois@mercer.com

8 CHOIX DES GARANTIES* *Cf. «Gamme culte 2011 Individuels» / CHOIX 1 (680,76 ) ou CHOIX 2 (927,48 ) RENSEIGNEMENTS DE PAIEMENT Paiement de la cotisation Payeur : Vous Institut ou diocèse : Tiers* *Si tiers, Nom : Nom : Adresse postale : Versement des prestations Destinataire du paiement : (hors tiers payant) Institut Vous ou diocèse : Adresse postale : Tiers* Mode de paiement Titulaire du compte : Chèque Prélèvement (1) Centre ou agence : (C.C.P. ou Banque) Trimestriel Mensuel Code Banque : Code guichet : Semestriel Trimestriel Annuel Semestriel N de compte : Clé : Annuel Tout autre mode de paiement ne peut être accepté (1) En cas de choix de prélèvement, remplir l autorisation de prélèvement (annexe 8) et nous la retourner. Joindre obligatoirement R.I.P. ou R.I.B. Conformément aux dispositions de l article L.2214 du Code de la Mutualité je déclare avoir pris connaissance des statuts et règlements de la Mutuelle, j en accepte les dispositions, les droits et les obligations et adhère à la Mutuelle SaintMartin. à : le : Signature de l adhérent :

9 BULLETIN INDIVIDUEL D ADHESION EMI REGIME COMPLEMENTAIRE Réf. : ADH/01/2011/Annexe 2.2 Option 1 Section générale EMI Nouvel adhérent MSM Oui Non JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE ATTESTATION D AFFILIATION AU REGIME DE BASE DE L ENTRAIDE MISSIONNAIRE INTERNATIONALE A L OPTION 1 RENSEIGNEMENTS ADHERENT Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : N INSEE : N EMI Régime de base : EMI Diocèse ou Institut n : Adresse : Section MSM n : Adresse : / Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail : centre.levallois@mercer.com

10 DEFINITION DES BENEFICIAIRES ET CHOIX DES GARANTIES* * Cf. «MSM EMI RC / Gamme 2011» Conjoint Nom Prénom Né(e) le : N INSEE Enfant(s) à charge Nom Prénom Né(e) le : N INSEE / RENSEIGNEMENTS DE PAIEMENT VERSEMENT DES PRESTATIONS DESTINATAIRE DU PAIEMENT : (hors tiers payant) Adhérent Institut ou diocèse : Tiers* Nom : Adresse postale : TITULAIRE DU COMPTE Centre ou agence : (C.C.P. ou Banque) Code Banque : Code guichet : N de compte : Clé : Joindre obligatoirement R.I.P. ou R.I.B. Demande d adhésion au 1 er jour du mois qui suit la demande Demande d adhésion différée au : Conformément aux dispositions de l article L.2214 du Code de la Mutualité je déclare avoir pris connaissance des statuts et règlements de la Mutuelle, j en accepte les dispositions, les droits et les obligations et adhère à la Mutuelle SaintMartin.

11 CHANGEMENTS ADMINISTRATIFS ET/OU BANCAIRES D UN ADHERENT (à adresser directement au Centre de Gestion) Réf. : ADH/01/2011/Annexe 3 TYPE DE CONTRAT : GROUPE INDIVIDUEL REFERENCES ADHERENT : Nom : Prénom : Date de naissance : N INSEE : Section MSM n : Institut ou Diocèse n : MOTIF DU CHANGEMENT (cocher la (les) case(s) correspondant au(x) motif(s)) MODIFICATION D ADRESSE MODIFICATION DE COORDONNEES BANCAIRES PAIEMENT DE LA COTISATION Modification payeur VERSEMENT DES PRESTATIONS Modification de destinataire Changement de mode de paiement Modification du titulaire du compte Après avoir coché la (les) case(s) correspondant au(x) motif(s) du (des) changement(s), remplir au verso les rubriques où doivent figurer les nouveaux renseignements, sans oublier la date d effet. / Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail : centre.levallois@mercer.com

12 MODIFICATION D ADRESSE DATE D EFFET : ANCIENNE NOUVELLE Code postal : Code postal : Ville : Ville : MODIFICATION DE COORDONNEES BANCAIRES PAIEMENT DE LA COTISATION DATE D EFFET : VERSEMENT DES PRESTATIONS MODIFICATIONS PAYEUR MODIFICATIONS DESTINATAIRE DU PAIEMENT (hors tiers payant) Vous Institut ou diocèse : Tiers* Vous Institut ou diocèse : Tiers* *Si tiers, Nom : Nom : Adresse postale : Adresse postale : CHANGEMENT DE MODE DE PAIEMENT MODIFICATIONS TITULAIRE DU COMPTE : Chèque Prélèvement* Centre ou agence :(C.C.P. ou Banque) Trimestriel Semestriel Mensuel (uniquement pour les contrats individuels) Trimestriel Code Banque : Code guichet : Annuel Semestriel N de compte : Clé : Annuel Tout autre mode de paiement ne peut être accepté * En cas de choix de prélèvement, remplir l attestation jointe et nous la retourner. Joindre obligatoirement R.I.P. ou R.I.B. à : le : Signature :

13 TRANSFERT D UN ADHERENT Réf. : ADH/01/2011/Annexe 4 TYPE DE CONTRAT : GROUPE INDIVIDUEL Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Ancienne : Nouvelle : N INSEE : RENSEIGNEMENTS ADHERENT : EST ACTUELLEMENT A : EST TRANSFERE A : Section n : Diocèse ou Institut n : Section n : Diocèse ou Institut n : Indiquer obligatoirement le n du collège et les garanties : Collège n : Garanties : Je soussigné(e), déclare autoriser le transfert de l adhérent(e) nommé(e) cidessus. A compter du : Fait à : Le : Nom : Prénom : Fonction : Signature : Je soussigné(e), déclare accepter le transfert de l adhérent(e) nommé(e) cidessus. A compter du : Fait à : Le : Nom : Prénom : Fonction : Signature : Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail : centre.levallois@mercer.com

14

15 CHANGEMENT DE REGIME D UN ADHERENT Réf. : ADH/01/2011/Annexe 5 TYPE DE CONTRAT : GROUPE INDIVIDUEL RENSEIGNEMENTS ADHERENT Nom : Prénom : Date de naissance : N INSEE : Section MSM n : Institut ou Diocèse n : Actuellement affilié(e) au Régime de Base : Change de Régime de Base et sera affilié(e) à compter du De la CAVIMAC D un autre Régime que la CAVIMAC Lequel? à autre Régime que la CAVIMAC Lequel? à la CAVIMAC Pour les changements n entraînant pas un départ définitif de la Mutuelle SaintMartin mais un changement de gamme (Changements de régime : CMU/CMU C, EMI Régime de base), remplir les formulaires de radiation et d adhésion prévus à cet effet. FOURNIR OBLIGATOIREMENT JUSTIFICATIF (PHOTOCOPIE) OU RENSEIGNEMENT SUIVANTS : CAVIMAC : attestation d affiliation ou de radiation Autre Régime : attestation de la Caisse d Assurance Maladie à : le : Signature du souscripteur ou de l adhérent : Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail : centre.levallois@mercer.com

16

17 ADHESION D UN NOUVEL ADHERENT AU CONTRAT GROUPE Réf. : ADH/01/2011/Annexe 6 Section MSM n : Diocèse ou Institut n : Nom de la communauté de rattachement éventuelle : Indiquer obligatoirement les garanties choisies pour cette nouvelle adhésion : RENSEIGNEMENTS ADHERENT Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : N INSEE : Régime de base CAVIMAC Autres Régimes Lequel? : Régime local : «AlsaceMoselle» (Joindre obligatoirement une attestation de droits) Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail : centre.levallois@mercer.com

18 / RENSEIGNEMENTS DE PAIEMENT VERSEMENT DES PRESTATIONS DESTINATAIRE DU PAIEMENT : (hors tiers payant) Adhérent Institut ou diocèse : Tiers* Nom : Adresse postale : TITULAIRE DU COMPTE Centre ou agence : (C.C.P. ou Banque) Code Banque : Code guichet : N de compte : Clé : Joindre obligatoirement R.I.P. ou R.I.B. Demande d adhésion au 1 er jour du mois qui suit la demande Demande d adhésion différée au : Demande d adhésion avec effet rétroactif au : Lorsque l assuré(e) est en cours d immatriculation, et après accord du Service Relations de la Mutuelle SaintMartin, l adhésion pourra prendre effet le 1 er jour du mois suivant la date d émission portée sur l attestation de droits émise par le Régime Obligatoire. Ne pas envoyer de demande d adhésion sans n INSEE. Si vous souhaitez une adhésion avec effet rétroactif, ce bulletin est à adresser au Siège. A : le : signature du souscripteur :

19 ADHESION D UN NOUVEL ADHERENT AU CONTRAT GROUPE NOVICES ET SEMINARISTES Réf. : ADH/01/2011/Annexe 6bis Section MSM n : Diocèse ou Institut n : Nom de la communauté de rattachement éventuelle : RENSEIGNEMENTS ADHERENT Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : N INSEE : Régime de base CAVIMAC (Joindre obligatoirement copie de l attestation de droits de la CAVIMAC et attestation de l autorité canonique) SITUATION EN COURS NOVICE de 35 ans 1 ère année oui non date d entrée au noviciat : 2 ème année oui non date envisagée de fin de noviciat : SEMINARISTE de 35 ans 1 er cycle oui non date d entrée au séminaire : 2 ème cycle oui non date envisagée d ordination presbytérale : / Document à adresser à la : Régie par le code de la mutualité RNM n Mutuelle SaintMartin Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai Rue DuguayTrouin Agréée le 1 er septembre PARIS Cedex 06

20 RENSEIGNEMENTS DE PAIEMENT VERSEMENT DES PRESTATIONS DESTINATAIRE DU PAIEMENT : (hors tiers payant) Adhérent Institut ou diocèse : Tiers* Nom : Adresse postale : TITULAIRE DU COMPTE Centre ou agence : (C.C.P. ou Banque) Code Banque : Code guichet : N de compte : Clé : Joindre obligatoirement R.I.P. ou R.I.B. Demande d adhésion au 1 er jour du mois qui suit la demande Demande d adhésion différée au : à : le : Signature du souscripteur :

21 DEMANDE DE RADIATION D UN ADHERENT Réf. : ADH/01/2011/Annexe 7 TYPE DE CONTRAT : COLLECTIF INDIVIDUEL RENSEIGNEMENTS ADHERENT Nom : Prénom : Date de naissance : N INSEE : Section MSM n : Institut ou Diocèse n : MOTIF DE LA RADIATION Joindre une attestation ou justificatif Décès Adhésion à une Mutuelle obligatoire Adhésion au régime de base de l EMI Départ à l étranger Départ de la vie cléricale ou religieuse DATE La date d effet de la radiation sera effective le 1 er jour du mois qui suit le fait générateur. Pour tout autre motif de radiation, la date d effet sera le 31/12 de l année en cours. MOTIF DE LA RADIATION DATE Autre motif Lequel? : à : le : Signature du souscripteur ou de l adhérent : Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail : centre.levallois@mercer.com

22

23 DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT Réf. : ADH/01/2010/Annexe 8 La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu à la Mutuelle SaintMartin. NOM & PRÉNOM DE L'ADHERENT : N S.S : Le montant de ma cotisation sera prélevé le 15 de chaque : mois trimestre semestre année A partir du : (individuel uniquement) NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER DÉSIGNATION DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER NOM, PRENOM ADRESSE NOM ADRESSE Codes COMPTE A DÉBITER Établissement Guichet N de compte Clé R.I.B Signature du titulaire du compte : Date : MUTUELLE SAINTMARTIN 3 RUE DUGUAYTROUIN PARIS Cedex 06 Signature de l'adhérent : Si différent du titulaire du compte Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès de la Mutuelle SaintMartin à l'adresse cidessus, dans les conditions prévues par la délibération n 8010 du 1/4/80 de la Commission Nationale avec la Mutuelle SaintMartin AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT N National d'émetteur J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par la Mutuelle SaintMartin. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement ave la Mutuelle SaintMartin. NOM ET ADRESSE DU CREANCIER MUTUELLE SAINTMARTIN 3 RUE DUGUAYTROUIN PARIS Cedex 06 NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER DÉSIGNATION DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER NOM, PRENOM ADRESSE NOM ADRESSE COMPTE A DÉBITER Codes Établissement Guichet N de compte Clé R.I.B Signature du titulaire du compte : Date : A cet imprimé, joindre obligatoirement un relevé d'identité bancaire (R.I.B.), postal (R.I.P.) ou de caisse d'épargne (R.I.C.E.).

24

25 Réf. : ADH/01/2011/Annexe 9 ATTESTATION NOVICES ET SEMINARISTES Diocèse ou Institut n Je soussigné(e) représentant l autorité canonique du Diocèse ou de l Institut référencé ci dessus, atteste que la personne désignée ci après : Relève cultuellement en qualité de : Séminariste Novice A compter du Et demande à bénéficier du contrat spécifique réservé aux Novices et Séminaristes de moins de 35 ans. Fait à , le (Pour servir et valoir ce que de droit) Signature et cachet du Diocèse ou de l Institut Régie par le code de la mutualité RNM n Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai 1950, Agréée le 1 er septembre , rue DuguayTrouin Paris cedex 06 Tél : Fax :

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique 2014 Bulletin d Adhésion c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 La complémentaire santé éthique www.fidelis-vita.com Osez une complémentaire santé respectueuse de la Vie. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 www.fidelis-vita.com

Plus en détail

CIRCULAIRE N 10/20009

CIRCULAIRE N 10/20009 Paris, le 21 décembre 2009 CIRCULAIRE N 10/20009 Objet : Fiches pratiques 2010 Destinataires : Tous les Secrétaires des Sections locales et administratives. Nous vous prions de trouver, ci-joint, les fiches

Plus en détail

Destinataires : Tous les Secrétaires des Sections locales et administratives.

Destinataires : Tous les Secrétaires des Sections locales et administratives. CIRCULAIRE N 1/2011 Paris, le 9 février 2011 Objet : Fiches pratiques 2011 Destinataires : Tous les Secrétaires des Sections locales et administratives. Nous vous prions de trouver, ci-joint, les fiches

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

Renseignements relatifs aux représentants

Renseignements relatifs aux représentants VILLE DE PORT-DE-BOUC RESTAURATION SCOLAIRE FICHE D INSCRIPTION A renvoyer ou à remettre avant le 31 juillet au Service Avec les pièces justificatives Une Fiche par enfant. Service des Affaires Scolaires

Plus en détail

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 2004 Frais de Santé DA demande d adhésion Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 11/2003 DE VOUS A NOUS, TOUT EST BEAUCOUP PLUS RASSURANT Frais de Santé Cachet et code du Conseil en Assurances demande

Plus en détail

Prestations maladie : mise en œuvre du paiement dit «communauté».

Prestations maladie : mise en œuvre du paiement dit «communauté». DATE : Levallois, le 16 septembre 2004 REFERENCES : Circulaire n 21/2004 7 CL/2004 DESTINATAIRES - Associations, congrégations et collectivités religieuses - Pour information : MSM, correspondant local

Plus en détail

REGLEMENT FINANCIER ET CONTRAT DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE (POUR LE REGLEMENT DES FACTURES D'EAU)

REGLEMENT FINANCIER ET CONTRAT DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE (POUR LE REGLEMENT DES FACTURES D'EAU) M A I R I E D E REPUBLIQUE FRANCAISE Seyne-les-Alpes ALPES DE HAUTE PROVENCE : 04.92.35.00.42 : 04.92.35.18.98 : mairie@seynelesalpes.fr EXEMPLAIRE CLIENT (à conserver) REGLEMENT FINANCIER ET CONTRAT DE

Plus en détail

FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE

FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE Ce formulaire est remis au client qui souhaite céder son contrat. Le client doit ensuite compléter et signer ce formulaire puis l envoyer au Service Client SFR accompagné

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

ASSURANCES DE BIENS. Habitation. Loyers ) Impayés. La location en toute tranquillité. Dépliant

ASSURANCES DE BIENS. Habitation. Loyers ) Impayés. La location en toute tranquillité. Dépliant ASSURANCES DE BIENS Habitation ( Loyers ) Impayés La location en toute tranquillité Dépliant ETES VOUS A L ABRI? Même si vous sélectionnez avec soin votre locataire, le paiement de ses loyers peut être

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION SÉCURITÉ SANTÉ. (Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat)

DEMANDE D ADHÉSION SÉCURITÉ SANTÉ. (Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat) (Ss réserve d acceptation par l association ANDAC, Réception avant le 15 : effet 1 er du mois en crs Régimes Salariés Agricoles, Commerçants, Artisans, Professions libérales du conseiller : ADHÉSION NOUVELLE

Plus en détail

Offre MMJ - Ouverture

Offre MMJ - Ouverture M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N

Plus en détail

NOM DE L ELEVE :.. Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée).

NOM DE L ELEVE :.. Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée). Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée). NOM DE L ELEVE :.. Prénom : I. DOCUMENTS A RETOURNER A L ETABLISSEMENT Réservé à l

Plus en détail

document non contractuel - mai 2013 - réalisation : mgefi vos démarches Sécu Mutuelle

document non contractuel - mai 2013 - réalisation : mgefi vos démarches Sécu Mutuelle m u t u e l l e g é n é r a l e d e l é c o n o m i e, d e s f i n a n c e s e t d e l i n d u s t r i e document non contractuel - mai 2013 - réalisation : mgefi vos démarches Sécu & Mutuelle 2013 Livret

Plus en détail

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Voici le bulletin d adhésion aux offres IBaMéo. Celui-ci vous rappelle le détail des cotisations de chacune des offres ainsi

Plus en détail

PAYBOX MAIL METHODE D INSCRIPTION

PAYBOX MAIL METHODE D INSCRIPTION PAYBOX MAIL METHODE D INSCRIPTION Vous devez impérativement être titulaire ou demander l ouverture d un contrat monétique de Vente A Distance (VAD Internet) auprès de votre Banque. PAYBOX SYSTEM étant

Plus en détail

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné

Plus en détail

au Chèque emploi service universel bancaire

au Chèque emploi service universel bancaire Réseau Urssaf DEMANDE D ADHÉSION au Chèque emploi service universel bancaire Qu est-ce que le Chèque emploi service universel (Cesu)? C est une offre proposée aux particuliers pour leur faciliter l accès

Plus en détail

on assurance anté globale

on assurance anté globale on assurance anté globale Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. GLO 02 50 GLOS 13-05/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

Adhérer au régime conventionnel frais de santé du Bois et activités connexes. OCIANE vous guide

Adhérer au régime conventionnel frais de santé du Bois et activités connexes. OCIANE vous guide Adhérer au régime conventionnel frais de santé du Bois et activités connexes OCIANE vous guide Quelques étapes suffisent pour faire bénéficier votre entreprise et ses salariés du régime frais de santé

Plus en détail

Professions libérales

Professions libérales Mode d emploi des services en ligne Professions libérales www.urssaf.fr 1. Vous inscrire 2. Enregistrer vos coordonnées bancaires 3. Télérégler 4. Accéder à tous les services en ligne Services aux cotisants

Plus en détail

Paiement par prélèvement automatique des services à l enfance

Paiement par prélèvement automatique des services à l enfance Numéro National Emetteur : 506 314 Régie des Services à l Enfance de la Ville de Châtelaillon-Plage 1- Objet du contrat : Paiement par prélèvement automatique des services à l enfance (exemplaire à conserver

Plus en détail

Guide pratique frais de santé

Guide pratique frais de santé www.mutuelle-saint-martin.fr Guide pratique frais de santé Bien vous accompagner dans le quotidien de votre complémentaire santé Mutuelle Saint-Martin Bien vous accompagner dans le quotidien de votre complémentaire

Plus en détail

Livret Club des Bricoleurs

Livret Club des Bricoleurs Livret Club des Bricoleurs Numéro de carte : Contenu 1. Bulletin d inscription 2. Autorisation de prélèvement 3. Mode d emploi FICHE D ABONNEMENT 1 ère inscription Renouvellement Exemplaire abonné A retourner

Plus en détail

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l

Plus en détail

Communauté de communes du Pays d Alésia et de la Seine

Communauté de communes du Pays d Alésia et de la Seine Communauté de communes du Pays d Alésia et de la Seine REGLEMENT FINANCIER ET CONTRAT DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE BIMESTRIEL RELATIF AU PAIEMENT DE LA REDEVANCE ORDURES MENAGERES Entre Demeurant dont la

Plus en détail

Règlement financier et contrat de prélèvement automatique (Exemplaire Mairie)

Règlement financier et contrat de prélèvement automatique (Exemplaire Mairie) Règlement financier et contrat de prélèvement automatique (Exemplaire Mairie) Le contrat de prélèvement automatique est établi entre : La commune de Saint Bon Tarentaise, représentée par son Maire, Monsieur

Plus en détail

Cession de ligne. Carrément vous. Carrément vous. sfr.fr. Mode d emploi et. Pièces justificatives demandées. Pour un particulier :

Cession de ligne. Carrément vous. Carrément vous. sfr.fr. Mode d emploi et. Pièces justificatives demandées. Pour un particulier : Mode d emploi et pièces justificatives demandées Cession de ligne Cédez votre ligne en 5 étapes : 1 - Le repreneur et le cédant* complètent et signent le présent formulaire** 2 - Le repreneur rassemble

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

Contrat de prélèvement automatique pour la restauration scolaire, et l'accueil de Loisirs Associées à l Ecole (A.L.A.E.) (exemplaire Mairie)

Contrat de prélèvement automatique pour la restauration scolaire, et l'accueil de Loisirs Associées à l Ecole (A.L.A.E.) (exemplaire Mairie) DEPARTEMENT R E P U B L I Q U E F R A N C A I S E de la HAUTE - GARONNE M A I R I E DE L H E R M Arrondissement de Muret 2 avenue de Gascogne Téléphone : 05 61.56.07.25 Télécopie : 05 61.56.11 82 E.mail:

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :.. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

MAA. DEMANDE D AIDE REMBOURSABLE «1ère INSTALLATION» (ARI) Tél :

MAA. DEMANDE D AIDE REMBOURSABLE «1ère INSTALLATION» (ARI) Tél : MAA DEMANDE D AIDE REMBOURSABLE «1ère INSTALLATION» (ARI) Mutuelle de l Armée de l Air - Pôle Social - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex Tél. : 0 970 809 721 (appel non surtaxé). Site internet : www.mutaa.fr

Plus en détail

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...

Plus en détail

Retraité d un régime français d assurance vieillesse

Retraité d un régime français d assurance vieillesse Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis

Plus en détail

- le service n'est ouvert qu'à la condition expresse que le déclarant fournisse les documents d'adhésion au télépaiement par compte bancaire ;

- le service n'est ouvert qu'à la condition expresse que le déclarant fournisse les documents d'adhésion au télépaiement par compte bancaire ; Convention (1) TDP Conditions générales d'accès au service de Télédéclaration et de Télépaiement du site Internet de la CNETP Article 1 - Introduction Le présent service est dédié aux opérations de télédéclaration

Plus en détail

document non contractuel - Juin 2014 - réalisation : mgefi vos démarches Sécu Mutuelle

document non contractuel - Juin 2014 - réalisation : mgefi vos démarches Sécu Mutuelle m u t u e l l e g é n é r a l e d e l é c o n o m i e, d e s f i n a n c e s e t d e l i n d u s t r i e document non contractuel - Juin 2014 - réalisation : mgefi vos démarches Sécu & Mutuelle 2014 Livret

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Je joins

Plus en détail

OCTOBRE 2014 REGLEMENT MUTUALISTE

OCTOBRE 2014 REGLEMENT MUTUALISTE OCTOBRE 2014 REGLEMENT MUTUALISTE 1 REGLEMENT MUTUALISTE SOMMAIRE Pages : Chapitre I : protections proposées 3 groupes et catégories de bénéficiaires Article 1 : protections 3 Article 2 : groupes et catégories

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

d adhésion Dossier Vous trouverez dans ce dossier à imprimer : 3 étapes pour adhérer :

d adhésion Dossier Vous trouverez dans ce dossier à imprimer : 3 étapes pour adhérer : Dossier Vous trouverez dans ce dossier à imprimer : Notre devis vous a convaincu? Pour adhérer à la MGC, rien de plus simple! > Suivez le guide! Un bulletin MGC sur 2 pages en 2 exemplaires (exemplaire

Plus en détail

CEL 2012/2013 - DOSSIER D INSCRIPTION

CEL 2012/2013 - DOSSIER D INSCRIPTION CEL 2012/2013 - DOSSIER D INSCRIPTION Périodes des activités Période 1 : du 1 er octobre 2012 au 21 décembre 2012 Période 2 : du 7 janvier 2013 au 29 mars 2013 Période 3 : du 2 avril 2013 au 14 juin 2013

Plus en détail

Mode d emploi. des services en ligne. Tiers déclarants - Experts-comptables

Mode d emploi. des services en ligne. Tiers déclarants - Experts-comptables Mode d emploi des services en ligne Tiers déclarants - Experts-comptables Après authentification sur www.urssaf.fr vous naviguez dans un espace sécurisé VOUS ACCÉDEZ À L'ENSEMBLE DES SERVICES : Panorama

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE OSALYS GARANTIE IJH CONFORT PLUS GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA

Plus en détail

Mode d emploi. des services en ligne. Employeurs régime général. Après authentification sur www.urssaf.fr vous naviguez dans un espace sécurisé

Mode d emploi. des services en ligne. Employeurs régime général. Après authentification sur www.urssaf.fr vous naviguez dans un espace sécurisé Mode d emploi des services en ligne Employeurs régime général Après authentification sur www.urssaf.fr vous naviguez dans un espace sécurisé VOUS ACCÉDEZ À L'ENSEMBLE DES SERVICES : Panorama des comptes

Plus en détail

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)*

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)* Bulletin d adhésion NOTRE PRIORITE : VOTRE SATISACTION Bulletin d Adhésion Code courtier conseil : E04C2003 TIN Bulletin d Adhésion X Vente à distance Bulletin de odification N d adhérent : Changement

Plus en détail

DOSSIER STANDARD DE SOUSCRIPTION EDI

DOSSIER STANDARD DE SOUSCRIPTION EDI EDI TOUTES ENTREPRISES (horsdgeetdge) TÉLÉPAIEMENTS DES ENTREPRISES DGEmodeEDI DOSSIER STANDARD DE SOUSCRIPTION EDI Ce formulaire de souscription n est pas utilisable par les entreprises souhaitant recourir

Plus en détail

CHARTE D ACCESSIBILITÉ POUR RENFORCER L EFFECTIVITÉ DU DROIT AU COMPTE. Procédure d ouverture d un compte dans le cadre du droit au compte

CHARTE D ACCESSIBILITÉ POUR RENFORCER L EFFECTIVITÉ DU DROIT AU COMPTE. Procédure d ouverture d un compte dans le cadre du droit au compte CHARTE D ACCESSIBILITÉ POUR RENFORCER L EFFECTIVITÉ DU DROIT AU COMPTE Préambule Le droit au compte figure dans la législation française comme un principe fondamental. Le code monétaire et financier (article

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS L assurance n est plus ce qu elle était. TNS 0350 STNS150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez APRIL

Plus en détail

Séjours - Missions - Études - Stages - WHV. www.asfe-expat.com. ASFE, l'assurance santé sans frontières

Séjours - Missions - Études - Stages - WHV. www.asfe-expat.com. ASFE, l'assurance santé sans frontières Séjours - Missions - Études - Stages - WHV www.asfe-expat.com ASFE, l'assurance santé sans frontières L'assurance Jeunes Loin de votre pays, en mission, en stage / études, vous vous posez naturellement

Plus en détail

Association. Dossier de demande de subvention. A rendre au plus tard pour le 31 janvier

Association. Dossier de demande de subvention. A rendre au plus tard pour le 31 janvier M A I R I E Malicorne, le Association Loi du 1 er juillet 1901 relative au contrat d association Dossier de demande de subvention A rendre au plus tard pour le 31 janvier Veuillez cocher la case correspondant

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente à distance

DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente à distance DEMANDE D ADHÉSION Cachet de votre assureur conseil GARANTIES ET Code et nom du producteur A.S.A.F. A.F.P.S. À EFFET DU échéance principale : er janvier DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente

Plus en détail

Régime frais de santé. Transport Routier de Voyageurs

Régime frais de santé. Transport Routier de Voyageurs 2015 Régime frais de santé Transport Routier de Voyageurs Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) : 3 170 en 2015 Base Base + Option 1 Base + Option 2 Hospitalisation chirurgicale & médicale Honoraires

Plus en détail

Contrat d assurance vie et prestations funéraires Bulletin de souscription

Contrat d assurance vie et prestations funéraires Bulletin de souscription Contrat assuré par Dexia Epargne Pension SA au capital de 93 562 500 a, libéré à hauteur de 63 558 750 a - RCS Paris B 387 983 893 Entreprise régie par le code des assurances - Siège social : 76, rue de

Plus en détail

Bulletin individuel d adhésion

Bulletin individuel d adhésion Bulletin individuel d adhésion Distributeur : Code : Conseiller : Code : Adresse : Téléphone : Fax : Email : Adhésion santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles aux conventions d assurance de

Plus en détail

Louez votre chambre meublée dans un appartement, en commun avec un ou deux autres étudiants.

Louez votre chambre meublée dans un appartement, en commun avec un ou deux autres étudiants. Louez votre chambre meublée dans un appartement, en commun avec un ou deux autres étudiants. LOYERS AU 1er JUILLET 2008 Loyer entre 106,41 et 117,93 pour un T4 et entre 137,79 et 152,84 pour un T3 suivant

Plus en détail

- Compléter, dater et signer le présent formulaire d adhésion ;

- Compléter, dater et signer le présent formulaire d adhésion ; Nous vous remercions de bien vouloir : - Compléter, dater et signer le présent formulaire d adhésion ; - Joindre les documents justificatifs demandés ; - Envoyer votre dossier complet par envoi recommandé

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION au service de paiement sécurisé sur Internet PAYBOX SYSTEM

DOSSIER D INSCRIPTION au service de paiement sécurisé sur Internet PAYBOX SYSTEM DOSSIER D INSCRIPTION au service de paiement sécurisé sur Internet PAYBOX SYSTEM Ce dossier comprend 7 pages : La démarche à suivre (1 page) qui doit être datée, signée et tamponnée. La fiche d'inscription

Plus en détail

REGLEMENT FINANCIER ET CONTRAT DE PRELEVEMENT MENSUEL AUTOMATIQUE. relatif au paiement de la facture d eau et d assainissement. Entre..

REGLEMENT FINANCIER ET CONTRAT DE PRELEVEMENT MENSUEL AUTOMATIQUE. relatif au paiement de la facture d eau et d assainissement. Entre.. DEPARTEMENT D EURE ET LOIR ARRONDISSEMENT DE NOGENT LE ROTROU CANTON DE LA LOUPE REGLEMENT FINANCIER ET CONTRAT DE PRELEVEMENT MENSUEL AUTOMATIQUE relatif au paiement de la facture d eau et d assainissement

Plus en détail

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte Mutualité Libre Case réservée à la Mutualité Libre Securex N d intermédiaire Nom N d affiliation Ou apposer une vignette Demande d affiliation travailleur frontalier Vos données personnelles d identification

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. : comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.

Plus en détail

Bulletin d inscription

Bulletin d inscription Bulletin d inscription Information importante : Payez moins cher en adhérent à l www.associationtreeoflife.org Identité : Ecrivez lisiblement vos noms et prénoms de la même manière et dans le même ordre

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT - ANNEE 2015 Association Loi du 1 er Juillet 1901 1. PRÉSENTATION DE VOTRE ASSOCIATION

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT - ANNEE 2015 Association Loi du 1 er Juillet 1901 1. PRÉSENTATION DE VOTRE ASSOCIATION DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT - ANNEE 2015 Association Loi du 1 er Juillet 1901 1ère demande Renouvellement 1. PRÉSENTATION DE VOTRE ASSOCIATION Nom de votre association :... Sigle:...

Plus en détail

À tout moment. une mutuelle sur qui compter

À tout moment. une mutuelle sur qui compter À tout moment une mutuelle sur qui compter Harmonie Mutualité, votre partenaire santé Votre entreprise vous permet de bénéficier d une complémentaire santé collective Harmonie Mutualité. En nous rejoignant,

Plus en détail

- Compléter, dater et signer le présent formulaire d adhésion ;

- Compléter, dater et signer le présent formulaire d adhésion ; Nous vous remercions de bien vouloir : - Compléter, dater et signer le présent formulaire d adhésion ; - Joindre les documents justificatifs demandés ; - Envoyer votre dossier complet par envoi recommandé

Plus en détail

Fastt-Mut 2014 MUTUELLE INTÉRIMAIRES. Bulletin d adhésion à la mutuelle. 3 garanties selon vos besoins. Possibilité de couvrir la famille

Fastt-Mut 2014 MUTUELLE INTÉRIMAIRES. Bulletin d adhésion à la mutuelle. 3 garanties selon vos besoins. Possibilité de couvrir la famille MUTUELLE INTÉRIMAIRES Bulletin d adhésion à la mutuelle Fastt-Mut 2014 3 garanties selon vos besoins Possibilité de couvrir la famille A partir de 6,46 e Avec Fastt-Mut, c est la garantie d être tranquille!

Plus en détail

[ COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS. amille & santé. Demande d adhésion. L assurance n est plus ce qu elle était.

[ COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS. amille & santé. Demande d adhésion. L assurance n est plus ce qu elle était. [ COPLÉENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS amille & santé Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 AS 10-09/10 - famille & santé Demande d adhésion ERCI D ÉCRIRE EN AJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

Demande de Prêt Habitat Bonifié

Demande de Prêt Habitat Bonifié Demande de Prêt Habitat Bonifié Concernant l'adhérent CNG-MG NOM Prénom : : Numéro d'adhérent : PRET SOLLICITE Montant : Durée : ans Partenariat entre la CNG-MG et la Banque Française Mutualiste Page 1

Plus en détail

Votre contrat santé IRP AUTO Livret salariés

Votre contrat santé IRP AUTO Livret salariés salariés santé Votre contrat santé IRP AUTO Livret salariés Réseau AUTOVISION SANTÉ I PRÉVOYANCE I ÉPARGNE I RETRAITE I ACTION SOCIALE ET CULTURELLE IRP AUTO, LE GROUPE DE PROTECTION SOCIALE DES PROFESSIONNELS

Plus en détail

Garantie Chômage Des Dirigeants

Garantie Chômage Des Dirigeants [ Prévoyance ] Professionnels Demande d adhésion 2007 Garantie Chômage [ des solutions ] pour les dirigeants de société Une solution simple et complète pour s'assurer le maintien d'un revenu fixe en cas

Plus en détail

d adhésion Un mandat de prélèvement SEPA

d adhésion Un mandat de prélèvement SEPA Dossier Vous trouverez dans ce PDF : Un bulletin sur 2 pages en 2 exemplaires (exemplaire 2 à conserver) Un mandat de prélèvement SEPA permettant la mise en place du prélèvement automatique de votre cotisation

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION au service de paiement sécurisé sur Internet PAYBOX SYSTEM

DOSSIER D INSCRIPTION au service de paiement sécurisé sur Internet PAYBOX SYSTEM DOSSIER D INSCRIPTION au service de paiement sécurisé sur Internet PAYBOX SYSTEM Ce dossier comprend 7 pages : La démarche à suivre (1 page) qui doit être datée, signée et tamponnée. La fiche d'inscription

Plus en détail

avocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE

avocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE 2015 INDEMNITES JOURNALIERES INVALIDITE PTIA OU DECES HOSPITALISATION RENTE EDUCATION RENTE DE CONJOINT La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes AMPLI-FAMILLE

Plus en détail

le guide pratique santé

le guide pratique santé le guide pratique santé introduction En quelques points AG2R-MACIF Prévoyance est une institution de prévoyance issue du partenariat en assurances collectives santé et prévoyance entre le groupe MACIF

Plus en détail

ACCESSO SANTE. Composez votre complémentaire santé selon vos besoins. Votre complémentaire santé sur mesure

ACCESSO SANTE. Composez votre complémentaire santé selon vos besoins. Votre complémentaire santé sur mesure GRAS SAVOYE PROTECTION COMPLEMENTAIRE & AVANTAGES SOCIAUX ACCESSO SANTE Votre complémentaire santé sur mesure Composez votre complémentaire santé selon vos besoins Ma complémentaire santé à la carte 6

Plus en détail

MODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE

MODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE MODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE Pour effectuer un versement libre au sein de votre contrat MonFinancier Vie avec un investissement portant sur la SCPI Epargne Foncière *, nous vous invitons

Plus en détail

ACCESSO SANTE. Composez votre complémentaire santé selon vos besoins. Votre complémentaire santé sur mesure

ACCESSO SANTE. Composez votre complémentaire santé selon vos besoins. Votre complémentaire santé sur mesure GRAS SAVOYE PROTECTION COMPLEMENTAIRE & AVANTAGES SOCIAUX ACCESSO SANTE Votre complémentaire santé sur mesure Composez votre complémentaire santé selon vos besoins Ma complémentaire santé à la carte 6

Plus en détail

Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. dossier de demande

Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. dossier de demande Mars 2013 b e r ry - L o i r e t - s A rt h e - t o u r A i n e l o c a t i o n Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. une marque déposée

Plus en détail

LETTRE D INFORMATION Mise en place du contrat collectif obligatoire de complémentaire santé (mutuelle) à compter du 1er Mars 2015

LETTRE D INFORMATION Mise en place du contrat collectif obligatoire de complémentaire santé (mutuelle) à compter du 1er Mars 2015 DIRECTION GENERALE Direction des ressources humaines 19 rue Marius Grosso 69120 VAULX-EN-VELIN Tél. 04 72 07 42 00 - Fax 04 72 07 42 01 LETTRE D INFORMATION Mise en place du contrat collectif obligatoire

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Bulletin d adhésion

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Bulletin d adhésion : bulletin d adhésion Merci d écrire en lettres majuscules. Bulletin d adhésion Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Nom: / / Nationalité : Profession (pour les actifs/actives) : Pays d expatriation

Plus en détail

COMPRENDRE LES MODALITES PRATIQUES DES VERSEMENTS

COMPRENDRE LES MODALITES PRATIQUES DES VERSEMENTS Bulletin de Versement AMPLISSIM PEE Ce document vous permet de : comprendre les modalités pratiques des versements, prendre connaissance des Conditions Générales d adhésion et de fonctionnement du service

Plus en détail

Compte Titres Cardif Plan d'épargne en Actions Cardif Livret Cardif

Compte Titres Cardif Plan d'épargne en Actions Cardif Livret Cardif A joindre à votre demande d'ouverture de compte complétée et signée : un chèque personnel du 1 er titulaire, à son ordre et endossé, un RIB de son compte principal, la photocopie d un justificatif d identité

Plus en détail

MARCHÉ PRESTATIONS N P 01-2013

MARCHÉ PRESTATIONS N P 01-2013 MARCHÉ PRESTATIONS N P 01-2013 PLACEMENT ET GESTION D UN PROGRAMME D ASSURANCES ACTE D ENGAGEMENT LOT 3 FLOTTE AUTOMOBILE DATE ET HEURE LIMITES DE REMISE DES OFFRES : MERCREDI 27 NOVEMBRE 2013 A 12H00

Plus en détail

CROIX-ROUGE FRANÇAISE Hôpital d'enfants Margency. 18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91

CROIX-ROUGE FRANÇAISE Hôpital d'enfants Margency. 18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91 18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91 DOSSIER ADMINISTRATIF DU PATIENT A renvoyer à Christine ANDRIEUX 18, rue Roger Salengro 95580 MARGENCY Tél 01.34.27.42.09 Fax

Plus en détail

COIFFEURS NON SALARIÉS

COIFFEURS NON SALARIÉS KIT D ADHÉSION Régime frais de santé des COIFFEURS NON SALARIÉS Siège social : 8 terrasse du Front du Médoc 33054 BORDEAUX Cedex Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité N

Plus en détail

ACTE D'ENGAGEMENT. En date du.. PRESTATIONS DE DERATISATION A REALISER SUR PLUSIEURS SITES DE L EPSM MORBIHAN

ACTE D'ENGAGEMENT. En date du.. PRESTATIONS DE DERATISATION A REALISER SUR PLUSIEURS SITES DE L EPSM MORBIHAN N En date du.. PRESTATIONS DE DERATISATION A REALISER SUR PLUSIEURS SITES DE L EPSM MORBIHAN La procédure de consultation utilisée est la suivante : Procédure adaptée en application des articles 26 et

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS. Pour souscrire un contrat MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS, suivez le mode d'emploi ci dessous :

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS. Pour souscrire un contrat MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS, suivez le mode d'emploi ci dessous : PROCERE DE SOUSCRIPTION MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS Pour souscrire un contrat MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS, suivez le mode d'emploi ci dessous : Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin

Plus en détail

MISSION Comptabiliser des règlements fournisseurs. Travaux professionnels à réaliser. Gérant Gérard MEYER. Responsable de la production Marie MEYER

MISSION Comptabiliser des règlements fournisseurs. Travaux professionnels à réaliser. Gérant Gérard MEYER. Responsable de la production Marie MEYER 19 MISSION Comptabiliser des règlements fournisseurs Travaux professionnels à réaliser Préparer et contrôler les enregistrements comptables des règlements : Enregistrer les règlements Compétences 1 2 3

Plus en détail

- Compléter, dater et signer le présent formulaire d adhésion

- Compléter, dater et signer le présent formulaire d adhésion Nous vous remercions de bien vouloir : - Compléter, dater et signer le présent formulaire d adhésion - Joindre les documents justificatifs demandés - Envoyer votre dossier complet par envoi recommandé

Plus en détail

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle > DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous êtes salarié d une entreprise appliquant la Convention collective nationale des

Plus en détail

CONDITIONS GENERALES

CONDITIONS GENERALES CONDITIONS GENERALES 1-Préambule La société Exotismes, société à responsabilité au capital de 97.808 euros, immatriculée au RCS de Marseille sous le n 342 566 155, dont le siège social est situé au 164

Plus en détail

Dossier de Candidature

Dossier de Candidature COP Aix- Marseille Rentrée Universitaire 2015 / 2016 Dossier de Candidature NOM. Nationalité Prénom Date et lieu de Naissance.. Bachelier : OUI Série Mention En cours Série.. Situation actuelle (joindre

Plus en détail

Ouverture de Compte Client

Ouverture de Compte Client 119 route d'heyrieux-69800 Saint Priest-Tel : 04 37 25 28 60-Fax : 04 37 25 28 70-SIRET : 451 218 044 00027 Ouverture de Compte Client Nom de la société Raison sociale Adresse Code Postal Ville Pays Téléphone

Plus en détail

Dossier Propriétaire Personne Physique

Dossier Propriétaire Personne Physique Dossier Propriétaire Personne Physique Direction du Programme et des Courses Département Licences Livrets Contrôle Service des Licences 46 place Abel Gance 92655 Boulogne cedex 01 49 10 21 27 01 49 10

Plus en détail

REGLEMENT INTERIEUR TITRE I OBJET DU REGLEMENT L ADHESION

REGLEMENT INTERIEUR TITRE I OBJET DU REGLEMENT L ADHESION REGLEMENT INTERIEUR TITRE I OBJET DU REGLEMENT L ADHESION OBJET DU REGLEMENT INTERIEUR Article 1 Le présent règlement intérieur est établi conformément à l article 3 des statuts. Il est établi par le conseil

Plus en détail

GUIDE UTILISATEUR TARIFICATEUR MIEL MUTUELLE à destination des courtiers

GUIDE UTILISATEUR TARIFICATEUR MIEL MUTUELLE à destination des courtiers GUIDE UTILISATEUR TARIFICATEUR MIEL MUTUELLE à destination des courtiers Ce guide a pour but de vous accompagner lors des premières utilisations de notre tarificateur à destination des courtiers. Vous

Plus en détail

BOURSE AUX LIVRES Année Scolaire 2014/2015 VENTE DES LIVRES

BOURSE AUX LIVRES Année Scolaire 2014/2015 VENTE DES LIVRES APEL/ BOURSE AUX LIVRES BOURSE AUX LIVRES Année Scolaire 2014/2015 La bourse aux livres est un service rendu par l APEL Notre-Dame à ses adhérents Le but de la bourse aux livres est de réduire le coût

Plus en détail

Veuillez trouver ci-joint le devis concernant notre proposition Responsabilité Civile.

Veuillez trouver ci-joint le devis concernant notre proposition Responsabilité Civile. Monsieur, Madame, Veuillez trouver ci-joint le devis concernant notre proposition Responsabilité Civile. En cas d accord merci de bien vouloir me retourner : Le devis signé L autorisation de prélèvement

Plus en détail