DOSSIER DE CANDIDATURE ERASMUS+ STAGE

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1 ERASMUS + Ce projet a été financé avec le soutien de la Commission Européenne DOSSIER DE CANDIDATURE ERASMUS+ STAGE Année Universitaire / PHOTO NOM(S) : Prénom(s) :. N étudiant : Etudes Poursuivies :.. 1

2 RENSEIGNEMENTS SUR LE STAGE DUREE : mois DU AU. 20 Thème :.... Stage intégré dans la Formation : OUI [ ] NON [ ] Structure d accueil :.. Adresse :.. Code Postal : _ Ville : Pays : Téléphone : Fax : Tuteur : . Taille de l entreprise : [ ] de 1 à 20 personnes [ ] de 21 à 50 personnes [ ] de 51 à 250 personnes [ ] de 251 à 500 personnes [ ] de 501 à 2000 personnes [ ] de 2001 à 5000 personnes [ ] + de 5000 personnes Disciplines (cf. Fiche annexe) : Code : Libellé :.. Activités (cf. Annexe) : Code :.. Libellé : Activités à réaliser dans la structure d accueil :... Responsable pédagogique à l Université de Corse : Tél : Fax : . 2

3 RENSEIGNEMENTS SUR L ETUDIANT Date de naissance : / / 19 Lieu de naissance :. Sexe (1) : F [ ] M [ ] Nationalité :.... Adresse personnelle :. Code Postal : _ Ville :. Téléphone : Fixe : Mobile : ETUDES POURSUIVIES Dernier diplôme obtenu : Etes-vous actuellement boursier du gouvernement français? (1) OUI [ ] NON [ ] Si Oui, à quel échelon : Bénéficiez-vous d une bourse de mobilité du Ministère de la Jeunesse, de l Education National et de la Recherche? (1) (1) Cochez la case correspondante 3

4 DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e)... étudiant(e) inscrit(e) en. A l Université de Corse, certifie sur l honneur ne pas être salarié(e), et l exactitude des informations mentionnées dans le présent dossier de demande de bourse stage Erasmus+. Je m engage à fournir au service compétent, les pièces justificatives nécessaires au traitement de mon dossier et à répondre aux enquêtes d insertion. Je m engage à communiquer au Bureau des toute modification de la durée du stage et son éventuelle annulation. Je déclare avoir été prévenu(e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l annulation du succès éventuel de ma candidature. Je m 'engage à rembourser totalement ou partiellement l'allocation perçue (versements perçus avant, pendant et après mon séjour) : - si je renonce à mon stage ou l interrompt sauf en cas de force majeure - si je ne satisfaits pas aux exigences de mon stage - si je ne remets pas les justificatifs demandés et si je ne respecte pas la date limite de remise de ces documents. Fait à, le... Signature du candidat précédée de la mention «lu et approuvé» 4

5 PIECES A JOINDRE: [ ] Lettre de motivation de l étudiant (objectifs et résultats attendus à préciser et, éventuellement, tout document susceptible d apporter des arguments favorables à votre candidature) [ ] Curriculum Vitae (avec indication du numéro de téléphone de l étudiant ou des parents) [ ] Photocopie de la carte d étudiant de l année en cours [ ] Compétences à acquérir (document signé par le responsable pédagogique à l Université de Corse) [ ] Avis favorable du responsable pédagogique [ ] Lettre d accord de la structure d accueil (le nom de l étudiant et les dates du stage doivent apparaître sur cette lettre) [ ] Photocopie de la convention de stage [ ] Eventuellement, une attestation des autres bourses accordées au titre de l année universitaire en cours (Département, CROUS) [ ] Relevé d identité bancaire ou postal au nom de l étudiant [ ] Photocopie de la carte d identité en cours de validité. Pour les étudiants mariés, photocopie du livret de famille Ce dossier est à remettre entièrement complété au Bureau des - Campus Mariani Bât DVE 22 Avenue Jean Nicoli CORTE POUR TOUS RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES, S ADRESSER au: BUREAU DES RELATIONS INTERNATIONALES de l UNIVERSITÉ de CORSE : : international1@univ-corse.fr 5