IRM CARDIAQUE ET SYNDROMES CORONARIENS AIGUS À CORONAIRES SAINES Y. Arous, S. Bouguerra, R. Mouelhi, M. Aloui, S. Kouki,, H. Boujemaa, N.
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- Claude Lavigne
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1 IRM CARDIAQUE ET SYNDROMES CORONARIENS AIGUS À CORONAIRES SAINES Y. Arous, S. Bouguerra, R. Mouelhi, M. Aloui, S. Kouki,, H. Boujemaa, N. Ben Abdallah Hôpital Militaire de Tunis Tunis - Tunisie
2 La prise en charge des Syndromes coronariens aigus (SCA) nécessite une coronarographie en urgence Ce diagnostic est basé sur la présence au moins de 2 des éléments suivant: Douleur thoracique typique Modifications électriques Élévation des troponines
3 Dans 1 à 3% des cas, il n y pas de lésion significatives à la coronarographie Ce cadre nosologique concerne préférentiellement le sujet jeune Il pose un problème de diagnostic positif au cardiologue et par conséquent un problème dans la prise en charge thérapeutique
4 Les diagnostics possibles sont L IDM sans lésion coronarienne significative La myocardite La cardiomyopathie de stress : Tako Tsubo
5 L IRM permet dans près de 90% des cas d apporter un diagnostic étiologique Elle a pris une place importante dans l exploration des SCA à coronaires saines ou «quasi» saines. Elle permet aisément le diagnostic positif des 3 pathologies citées
6 Protocole IRM Séquences Ciné SSFP : 4 cavités et 2 cavités STIR: 4 cavités et 3 petit axe (basal, moyen et apex) à la recherche d œdème myocardique Injection de gadolinium Séquence de perfusion premier passage: recherche de defect de perfusion sous endocardique (IDM) ou une hyperhémie sous épicardique (myocardite) Séquences Ciné SSFP: balayage petit axe pour l évaluation de la fonction segmentaire et globale Séquences de rehaussement tardif à 10mn
7 IDM Coronaires saines L hypothèse principale: rupture d une plaque d athérome et déclenchement d une réaction thrombotique. Ce thrombus se fragmente et embolise en distalité
8 L IRM permet de détecter les petites nécroses sous endocardique La mise en évidence se fait grâce au séquences de rehaussement tardif T1 inversion récupération Ce rehaussement tardif est soit sous endocardique soit transmural Il est systématisé à un territoire vasculaire Sensible: 98%
9 Signes associés Trouble de la cinétique: hypo ou akinésie Œdème myocardique Hypoperfusion sur les séquence de perfusion premier passage
10 MYOCARDITE La myocardite possède un grand polymorphisme clinique C est une nécrose myocytaire associée à un infiltrat inflammatoire sans lésions coronariennes Douleurs thoraciques pouvant mimer un IDM ECG non spécifique Troponine: souvent positif
11 IRM: examen non invasif de référence pour le diagnostic positif Montre: Rehaussement tardif sous épicardique diffus ou localisé mais non systématisé Œdème Trouble de la cinétique variable Hyperhémie sous épicardique sur les séquences de perfusion premier passage
12 Tako Tsubo Typiquement Femmes 60 ans Choc émotionnel intense Dysfonction ventriculaire gauche transitoire sévère avec dyskinésie de la paroi antéro-apicale Déformée avec des contours convexes
13 Douleurs thoraciques Modifications ECG (aspect d'ischémie sous épicardique diffuse voire sus décalage ST suspect d'infarctus) Légère élévation enzymatique Coronarographie: aucune sténose dans le territoire de l'iva.
14 IRM+++ Aspect cinétique: akinésie et ballonisation apicale Pas de rehaussement tardif Hypersignal T2: œdème
15 Mais!! Les dernières études rapportent la présence de rehaussement tardif dans certains cas de Tako Tsubo Le plus souvent transmural Moins intense que dans les IDM et myocardite Facteur de mauvais pronostic
16 CAS 1 Patient H 55 ans Tabagique 25 PA sevré Hospitalisé pour un Angor de novo ECG RRS 65bpm Onde T négatives en antérieur
17 ETT Apex d exploration difficile Doute sur une séquelle en apical FEVG normale
18 Coronarographie: normale
19 Myocardite? IDM à coronaires saines? IRM
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23 La CMH est caractérisée par une hypertrophie myocardique qui intéresse en particulier l apex du VG. Décrite initialement chez les individus d origine asiatique mais actuellement de plus en plus diagnostiquée chez les occidentaux Incidence varie entre 2 à 25%.
24 la CMH apicale prédomine chez les sujets de sexe masculin et d'âge moyen Rarement associée à une mort subite Possède relativement un bon pronostic Se manifeste rarement par un SCA
25 Diagnostic difficile en ETT en raison de la difficulté, parfois, d explorer correctement la région apicale Onde T ample ou négative en antérieur
26 L IRM permet une étude multi planaire du cœur: 4 cavités, 2 cavités+++, petit axe Le protocole doit comprendre: Des séquences bssfp+++ Des séquences de rehaussement tardif+++ Des séquences morphologiques
27 Les critères diagnostiques d une CMH apicale sont: L épaisseur de la paroi apicale qui dépasse 15 mm ou un rapport épaisseur apicale /épaisseur de la base du VG de 1,3. L aspect «spade like» de la lumière ventriculaire gauche en fin de diastole sur la séquences ciné 2 cavités
28 Aspect en «pique de carte à jouer»
29 Autres critères: L oblitération de la cavité du VG au niveau de l apex en systole L absence de diminution progressive de l épaisseur du VG en allant vers l apex.
30 L hypertrophie concomitante de l apex du VD est communément associée Moon et al ont trouvé que 10 patients avec des anomalies à l ECG et une échographie cardiaque normale ont une CMH apicale sur l IRM cardiaque.
31 CAS 2 Mme Zina S Diabète, HTA DT Pas d élévation de ST Troponine à 10
32 STIR: œdème du segment 17
33 Akinésie du segment 17
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35 CAS 3 Patient M 48 ans SCA Trouble de la repolaristaion ETT: hypokinésie latérale Coro: normale
36 Myocardite de la paroi latérale
37 CAS 4 Patient A 40 ans DT au milieu de la nuit Troponine négative Modification électrique ETT: akinésie apicale Coronarographie normale IRM: réalisée à J5
38 Hypokinésie apicale prédominante en inférieur Contrôle après 3 mois
39 CONCLUSION Les SCA à coronaires saines ou sans lésions significatives sont actuellement une indication incontournable de l IRM cardiaque Elle permet dans la majorité des cas de poser un diagnostic positif Les principales étiologies sont l IDM, la myocardite et le syndrome de Tako Tsubo
40 Une coronarographie normale au décours d un SCA ne permet pas d éliminer un IDM Le diagnostic positif dans ce contexte est un challenge diagnostique pour le cardiologue L IRM, en posant le diagnostic positif, permet d adapter la stratégie thérapeutique Les CMH peuvent exceptionnellement se manifester par un SCA à coronaires saines
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