Information Aucune inscription sans un dossier complet (Sauf attestation d assurance à fournir en septembre) Dossier périscolaire

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1 Information Aucune inscription sans un dossier complet (Sauf attestation d assurance à fournir en septembre) Dossier périscolaire Restaurant scolaire, Accueil périscolaire, T.A.P. Pour les enfants des écoles élémentaires de la Commune de Saint Pierre en Faucigny OUVERTURE DU BUREAU POUR LES INSCRIPTIONS En Aout A partir du mercredi 24 aout 2016 Pour les nouveaux arrivants, et les retardataires sur rendez-vous exclusivement Dossier d inscription à disposition au bureau périscolaire : 44 rue des Canelles Saint Pierre en Faucigny Et sur le site internet de la Commune : Fermeture du bureau périscolaire du vendredi 15 juillet au mercredi 31 août inclus pour l accueil du public, sauf pour les rendez-vous à partir du 24 aout sur rendez-vous uniquement.

2 Listes des pièces justificatives à fournir pour la validation du dossier Enfance et Jeunesse Documents demandés pour le restaurant scolaire/accueil périscolaire/tap à toutes les familles: Carnet de vaccination et maladie contagieuse Livret de famille (parents et enfants) 1 photo format identité récente Attestation d assurance extra-scolaire et attestation de responsabilité civile Justificatif et quotient de votre n d allocataire CAF/MSA Avis d imposition 2015 pour les revenus 2014 Pour les enfants en CM2 1 R.I.B. Pour les frontaliers : Avis d imposition Française 2015 pour les revenus 2014 Attestation Suisse de salaire pour l année 2014 Justificatif Suisse du montant des allocations familiales et/ou pension alimentaire Si divorce : Copie des pages du jugement faisant apparaitre : - La garde de l enfant - Le montant de la pension alimentaire et la prestation compensatoire Sans la totalité des justificatifs nécessaires au calcul du quotient familial, le plein tarif est appliqué Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires. Elles font l objet d un traitement informatisé destiné à l établissement des listes de présence et de la facturation. Les destinataires des données est la mairie de St Pierre en Faucigny. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à periscolaire@saintpierreenfaucigny.fr

3 SERVICE ENFANCE JEUNESSE SAINT PIERRE EN FAUCIGNY Année 2016 / 2017 Dossier Accueil périscolaire, TAP et Restauration scolaire ENFANTS 1 er enfant : Ecole Classe 2 ème enfant : Ecole Classe 3 ème enfant : Ecole Classe 4 ème enfant : Ecole Classe LA FAMILLE C.A.F M.S.A CMU N d allocataire : (autorise l accès à CAF pro : oui non) Responsable n 1 : père mère tuteur Responsable n 2 père mère tuteur Situation familiale : Marié(é) PACS/vie commune divorcée PACS/vie commune divorcée Situation familiale : Marié(é) Célibataire séparée Célibataire séparée Tél. domicile Tél. domicile Adresse Adresse CP/Ville CP/Ville Tél. mobile Tél. mobile Tél. travail/profession/lieu Tél. travail/profession/lieu

4 Autres contacts à prévenir en cas d urgence ou habilité à venir récupérer l enfant : Nom Prénom Qualité Tél. À prévenir en cas d urgence Habilité(e) à récupérer l enfant AUTORISATION PARENTALE 1/ Droits à l image : Autorise la Mairie de Saint-Pierre-En-Faucigny à prendre, à publier et à utiliser des photographies de mon enfant lors Oui des activités dans ses publications et dans les quotidiens (journaux, site internet de la mairie, brochure, court métrage Non réalisés en activités). 2/ Maquillage : Autorise lors des activités mon enfant à se maquiller Oui Non 3 / Utilisation des numéros téléphones de portables et Autorise la Mairie de Saint-Pierre-En-Faucigny à diffuser des informations par courriel, SMS / MMS sur votre téléphone Oui Non portable et votre adresse . 4) J autorise mon enfant à quitter SEUL la garderie à l heure de fermeture Oui Non 5) J autorise mon enfant à quitter SEUL le TAP à la fin de l atelier Oui Non 6) Règlement de fonctionnement L accès aux activités est conditionné par votre approbation à respecter le règlement de fonctionnement du service, affiché dans les locaux périscolaire ou disponible sur simple demande. 7) Médical Autorise les responsables des activités à prendre toutes mesures rendues nécessaires par l état de l enfant (hospitalisation, interventions) Je soussigné (e) responsable légal de l enfant déclare l exactitude des renseignements portés sur cette fiche A St Pierre en Faucigny, le Signature: Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires. Elles font l objet d un traitement informatisé destiné à l établissement des listes de présence et de la facturation. Les destinataires des données est la mairie de St Pierre en Faucigny. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à periscolaire@saintpierreenfaucigny.fr

5 Code de l'action sociale et des familles Fiche sanitaire de liaison Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant. Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé. I - Enfant : Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : II - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant) Vaccins obligatoires DTP ou Tétracoq oui non Dernier rappel Vaccins recommandés Hépatite B Coqueluche B.C.G. ROR Autres (préciser) oui non Date Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par les vaccins obligatoires. Nota : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication. III - Renseignements médicaux : L'enfant a-t-il un un traitement? Oui Non Attention : Aucun médicament ne peut être administré même avec une ordonnance au restaurant scolaire et sur les temps périscolaires. L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes? Rubéole Varicelle Angine Scarlatine Coqueluche oui non oui non oui non oui non oui non Otite Rougeole Oreillons Rhumatisme articulaire aigu oui non oui non oui non oui non Régime sans porc oui non Régime sans viande oui non Allergies : Médicamenteuses oui non asthme oui non Alimentaires oui non autres oui non Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir : Si l allergie alimentaire nécessite un régime particulier, la mise en place d un P.A.I. et obligatoire (protocole d accueil individualisé pour le restaurant scolaire). Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre. IV - Recommandations utiles : Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc...? V - Responsable légal de l'enfant :

6 Nom : Prénom : Nom et tél. du médecin traitant (facultatif) Je soussigné, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise la responsable du service ou son adjointe à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Signature : Date :