IMAGERIE IRM SOUS CHARGE AXIALE DANS L EVALUATION DES KYSTES SYNOVIAUX LOMBAIRES DITS INNOCENTS
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- Sophie Lavigne
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1 IMAGERIE IRM SOUS CHARGE AXIALE DANS L EVALUATION DES KYSTES SYNOVIAUX LOMBAIRES DITS INNOCENTS JG. FERNANDES, TS. NOGUEIRA, A. SILVA, MA. PORTO, LC. FRANCA, JC. SCHWAMBACH, JS. LEAL INSTITUTO DE PATOLOGIA CLÍNICA HERMES PARDINI- HOSPITAL LIFECENTER - BELO HORIZONTE - BRÉSIL CONRAD- DIAGNOSTICO POR IMAGEM - HOSPITAL SEMPER - BELO HORIZONTE - BRÉSIL
2 Introduction On peut dépister des modifications dégénératives du rachis lombaires en imagerie IRM chez des individus manifestant des symptômes ainsi que parmis ceux asymptomatiques. Des nombreaux travaux récents montrent une réduction significative de la superficie axiale du forreau dural soit en imagerie par IRM soit en myéloscanner du rachis lombaire d environ 80% et 76% des malades [1]. L IRM est l imagerie a choisir pour le bilan des maladies dégénératives du rachis [2]. Le rétrécissement canalaire lombaire pêut être à l origine des lombalgies, sciatiques bilaterales ainsi que des claudications neurogènes. Les symptômes surviennent souvent pendant la marche, l orthostatisme ainsi qu après l éxtension de l hanche. Typiquement les malades sont pêut symptomatiques à la fléxion du rachis, accroupis ou en decubitus avec les jambes fletis.
3 Les variations de symptomatologie selon les positions ont poser des questions sur l importance de se reproduire des situations de stress lors des examens sous imagerie IRM. Celà pourrait fournir des informations plus significatives que les études conventionnels à position neutre des psoas [3]. Lors de l examen par IRM en routine, le malade est placé en decubitus avec l hanche et genou fléchis ce qui fait une position plus confortable. Il y en a des malades symptomatiques qui ne préséntent pas des modifications significatives en imagerie IRM de routine. Néanmoins, les études sous charge axiale de ces malades montrent un rétressissement canalaire.
4 L imagerie sous charge axiale réproduit la position de bout. La charge axiale est obtenu par le moyen d un dispositif developé par Jan Willén et cols. (Fig.1) qui ont aussi décrit la technique d imagerie sous charge. L étude sous charge peut influencer des décisions thérapeutiques des malades préséntant un rétrécissement canalaire [3]. L étude sous charge pêut montrer des modificaions degeneratives du rachis ainsi que mettre en relief des hérnies et des bombements discales et, par suite, réduire la superficie du forreau dural, augmenter l épaisseur des ligaments jaunes, modifier la morphologie du tissu adipeux épidural ainsi que montrer des kystes synoviaux innaperçus sous imagerie conventionnel. [5]. Les kystes synoviaux lombaires sont peut valorisés dans les compte-rendus des examens d imagerie IRM conventionnel sourtout par rapport à d autres modifications arthrosiques associées.
5 Technique Fig.1 Malade alongée soumise à une charge axiale. Le dispositif est composé par un gillet relié à une balance par des bandes. La base portant la balance reste sous les pieds. La malade est soumise à une charge correspondant à la moitié de son poid également distribué à chaque jambe. Les membres inférieurs restent tendus. Les images sont aquises environ 5 minutes après le début de la mise-en-place de la charge.
6 Cas cliniques Les auteurs montrent ici des modifications structurales après charge axiale dans deux cas cliniques des kystes synoviaux qu ont été considerés innocents sous l IRM de routine.
7 IRM sous charge axiale dans l évaluations des kystes synoviaux lombaires dits innocents Cas clinique 1 Etude en imagerie conventionnel Axiale T1 L5-S1 Axiale T2 L5-S1 L5-S1 Homme, 33 ans, préséntant une sciatique gauche L5-S1 de longue évolution pérsistant après des traitements clinique et chirurgical. Soumis à une laminectomie gauche. Les photos montrent un kiste synovial (fléche orange) centré sur l articulation zygoapophysaire L5-S1 gauche. Pas d évidence compressive en imagerie sans charge.
8 IRM sous charge axiale dans l évaluations des kystes synoviaux lombaires dits innocents Cas # 1 Etude sous charge Kyste Kyste synovial synovial Kyste Kyste synovial synovial Axiale T2 L5-S1 Axiale T2 L5-S1 L étude sous charge axiale montre un rétrécissement significatif du forreau dural et une éxtension du kyste synovial à l intérieur du foramen L5-S1 gauche avec une compréssion radiculaire de L5 gauche.
9 Cas # 1 Etude sous charge IRM sans charge IRM sous charge Kyste Kyste synovial synovial Axial T2 Axiale T2 L5-S1 L5-S1 Axial T2 Axiale T2 L5-S1 L5-S1 L étude sous charge montre une exténsion du kyste synovial à l intérieur du foramen L5-S1 gauche avec une compréssion radiculaire L5 gauche.
10 Cas # 2 Maladie de Baastrup IRM sans charge IRM sans charge IRM sous charge IRM sous charge Kyste Kyste Kyste Kyste non non visible visible Femme, 44a préséntant une sciatique bilaterale depuis 13 mois, sans résolution après le traitement clinique. Les 2 examens RM précédents sans charge montraient une sténose cannalaire degenerative, compliquée d un bombement discal posterieur difus au niveau L4-L5, sans kyste synovial apparent. L éxamen sous charge montre une maladie de Baastrup liée à un kyste interspinal épidural postérieur au niveau L4-L5 contibruant au rétrécissement canalaire et à une réduction additionnel de la superficie du forreau dural.
11 Cas # 2 Maladie de Baastrup IRM sous charge IRM sous charge kyste kyste kyste kyste L IRM sous charge charge a montré une maladie de Baastrup ainsi qu un kyste interspinal épidural postérieur au niveau L4-L5 (fléche rouge). L association avec un bombement discal résulte à un rétrécissement canalaire à ce niveau ainsi qu une réduction marquée de la superficie du forreau dural. A noter la présénce de liquide synovial dans l espace interspinal L4-L5 (fléche bleue).
12 Discussion Les kystes synoviaux des articulations zygoapophysaires réprésentent une éxtension de la capsule articulaire synoviale vers le canal vertebral. lls sont d occurence plus souvente au niveau L4-L5. Les épisodes d epanchement intra-articulaire zygoapophisaire sont à leur origine. Les kystes peuvent augmenter de taille et occuper le récessus latéral aboutissant à des compréssions radiculaires surtout suite au mouvement d exténsion du rachis lombaire. Egalement les kystes peuvent diminuer de taille suite à la flexion du rachis. [4].
13 L étude sous charge du cas #1 a montrer l éxpansion d un kyste synovial zygoapophysaire L4-L5 gauche avec exténsion vers le foramen résultant à une compréssion radiculaire. Cet aspect n était pas évident aux examens sans charge quand le kyste avait un aspect tout à fait innocent. Il y en a peu des cas pareils décrits dans la littérature [3,5,6]. A la suite on montre un example d un cas décrit par Danielson BI e Willén J. [6], (Fig.2).
14 Cas de la littérature Etude sans charge Estudo sous charge Kyste Axialel T2 Fig.2 Axiale T2 77 ans, operé d une sténose canalaire L3-L5 quatre ans auparavant présentant une sciatique droite sans résolution après traitement. L IRM sans charge ne montrait que des modifications post-chirurgicales banales. L éxamen sous charge montre un kyste synovial centré sur l articulation zygoapophysaire L3-L4 à droite touchant le forreau dural et la racine descendente de L4 homolatérale. Jan Willén and Barbro Danielson. The Diagnostic Effect From Axial Loading of the Lumbar Spine During CT and MRI in Patients With Degenerative Disorders. SPINE 2001;Vol 26,N 23. pg ,
15 La maladie de Baastrup est une éntité bien décrite et caractérisée para un rapprochement marqué entre deux apophyses épineuses qui se touchent. Il en résulte a l élargissement et rétification des superficies inter-épineuses avec une sclérose réactionale. La maladie de Baastrup peut se manifester comme une lombalgie provoquée par l éxtension du rachis. La douleur s améliore suite à une fléxion du rachis, ainsi qu après une infiltration des anesthésiques ou la réssection d une partie de l apophyse épineuse. Chen et cols. ont décrit dix cas de kystes synoviaux interspinaux avec éxtension épidurale postérieure et associés à une maladie de Baastrup résultant à des compréssions du forreau dural en des dégrés variées.[7]. Néanmoins les auteurs n ont pas fait des études IRM sous charge. On montre en suite un de ses cas. (Fig.3).
16 Cas décrit dans la littérature - Maladie de Baastrup Estudo com carga Axial T2 Axial T2 Fig. 3 Homme âgé de 60 ans avec une sciatique bilatérale. IRM sans charge montre un kyste épidural postérieur (fléche droite) lié à une maladie de Baastrup. A noter le liquide dans l espace inter-épineux (fléche courbe). Chen CKH, Resnick D et cols. Intraspinal Posterior Epidural Cysts Associater with Baastrup`s Disease. AJR 2004;182:191-4.
17 Dans notre étude (cas # 2) le kyste synovial n était pas manifesté à l IRM sans charge. L éxamen sous charge à montré une exténsion épidurale et une compréssion radiculaire. Le malade a experimenté une amélioration des symptômes suite à un geste chirurgical comprenant une laminectomie L4 et une arthrodèse postérieure L4-L5.
18 Conclusion L imagerie IRM sous charge axiale est utile dans le bilan des malades présentant une claudication neurogéne ou une sciatique évocant un rétrecissement canalaire et dont les éxamens TDM et/ou IRM conventionnels ne montrent pas une hérnie discale. L étude IRM sous charge axiale peut influencer les décisions thérapeutiques des malades montrant un rétrécissement canalaire symptomatique, une sciatique unilatérale sans des évidences des conflits radiculaires ainsi que chez les malades présentant des kystes innocents ou même pas des modifications dans les éxamens sans charge.
19 Bibliographie 1- Danielson BI, Willén J, Gaulitz, et al. Axially loaded MRI of the lumbar spine in asymptomatic individuals. Spine 2001;26: Morgan S, Saifuddin A. MRI of the lumbar intervetebral disc. Clinical Radiol 1999;54: Hiwatashi A, Danielson BI, et al. Axial loading during MRI can influence treatment decision for symptomatic spinal stenosis. AJNR 2004;Feb 25: Prére J, Manelf C, Salvolini U. Imaging of the spine and spinal cord. Raven Press:1992; Saifuddin A, Blease S, Macsweeney E. Clinical Radiol 2003;58: Danielson BI, Willén J. The diagnostic effect from axial loading of the lumbar spine during CT and MRI in patients with degenerative disorders. Spine 2001;26: Chen CKH, et al. Intraspinal posterior epidural cysts associated with Baastrup s disease. AJR 2004;182:191-4.
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