Master IUP QPAH. Master IUP Qualité des Procédés Agroalimentaires et Halieutiques : :

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1 Master IUP QPAH Master IUP Qualité des Procédés Agroalimentaires et Halieutiques : : Dossier de candidature en Master 2 Photo à agrafer Nom :... Prénoms :... Sexe :... Date de Naissance :... N de département :... Lieu de naissance :... Nationalité :... Adresse Personnelle (Ne pas mettre une adresse d étudiant) :... Téléphone (où l on peut vous joindre en juillet - août - septembre) :... Adresse mail valide (indispensable à une réponse Candidat en Master 2 : pour les titulaires d un master 1 dans le domaine., ouvert en formation initiale et continue FORMATION Diplôme en cours :... Etablissement : Ville :... Pays :... Dernier diplôme obtenu :... Année d obtention :... Mention :.... Etablissement :... Ville :... Pays (si étranger) :... Série Bac :.... Mention :... Année d obtention :... Etablissement :... Ville :... Pays (si étranger) :... Fait à..., le... Signature Découvrez l IUP QPAH sur le site :

2 ETAT CIVIL Nom :... Prénoms :... Situation de famille :... Numéro d'insee :. /.. /.. /.. /... /... /.. Nombre de frères et sœurs :... Profession des parents : Père :... Mère :... Profession du conjoint :... Nombre d'enfants :... Avez-vous fait une demande de bourse? OUI NON ACTIVITES DES CINQ DERNIERES ANNEES Année (sens décroissant) Établissement Ville Diplôme Préparé Diplôme Obtenu Activités Professionnelles Langue maternelle :... LANGUES VIVANTES ETUDIEES Intitulé Nombre d'années Niveau (lu, écrit, parlé) TB - Moyen - Faible Langue étrangère 1 Lu : Écrit : Parlé : Langue étrangère 2 Lu : Écrit : Parlé : Autre Lu : Écrit : Parlé : :

3 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE * Si vous êtes engagé (e) dans la vie professionnelle * Si vous êtes étudiant (e) Décrivez selon votre cas, en précisant l'entreprise et la durée des emplois, soit : les fonctions et les activités exercées, les sujets traités, les réalisations,... (vie professionnelle) les stages industriels, les travaux saisonniers,... (étudiant) ACTIVITES DIVERSES ET CENTRES D INTERÊT VŒUX Indiquez par ordre préférentiel - y compris le Master I.U.P. QPAH - les établissements où vous êtes candidat(e) : Priorité Ville Établissement Nature des études :

4 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Le présent dossier dûment rempli. Deux photos d'identité dont l'une agrafée au dossier. Une enveloppe avec nom et adresse au format minimum de 32 x 22,5 cm affranchie au tarif en vigueur pour les lettres de moins de 200 g. Les relevés de notes de la licence ou équivalent (du L1 au M1). Un avis du responsable de votre formation Master 1 ou équivalent sur cette poursuite d études en Master 2 IUP QPAH. Une lettre manuscrite de motivation du candidat. Remarque : pas de frais de dossier. Le dossier est à renvoyer dès que possible : il doit être parvenu, au secrétariat du Master IUP QPAH, avant le 11 juin (les résultats définitifs de l étudiant, dont le classement, qui n auraient pu être inclus, seront à transmettre, pour compléter ce dossier, dès l obtention des notes). Dossier à transmettre à : Master IUP QPAH Université du Littoral Côte d Opale Secrétariat pédagogique Quai Robert Masset - Boulevard Napoléon BP BOULOGNE SUR MER Cedex Tél. : Fax : Remarque : Les dossiers incomplets ne seront pas examinés. Les dossiers sont examinés début juillet par la commission de sélection. La décision du jury vous sera transmise par courrier à partir du 15 juillet. Si vous êtes retenu sur la liste principale, nous vous demanderons de le confirmer par retour de courrier. Si vous choisissez, pour des raisons diverses, une autre formation que le master IUP QPAH, nous vous prions impérativement de le signaler afin de permettre aux étudiants de la liste complémentaire de disposer de la place que vous laisserez vacante. :

5 Master IUP QPAH Master IUP Qualité des Procédés Agroalimentaires et Halieutiques : : MOTIVATION Indiquez sur cette double page, les raisons de votre candidature en master 2 IUP QPAH et la manière dont vous envisagez votre avenir professionnel. Master IUP QPAH Quai Robert Masset Boulevard Napoléon BP Boulogne sur mer cedex :

6 Nom :... Prénom :... Fait à..., le... Signature