CANDIDATURE POUR ACCÉDER AU MASTER

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1 NOM:... PRENOM :... CANDIDATURE POUR ACCÉDER AU MASTER UN SEUL DOSSIER PAR CANDIDAT Mention : CHOIX DE LA FORMATION - Dossier reçu le : / / 1ère année de MASTER 1 er degré (Professeur des écoles) Site de Formation souhaité : CHOIX 1 2ème année de MASTER ESPE Arras ESPE Douai ESPE Gravelines ESPE Outreau ESPE Valenciennes ESPE Villeneuve d'ascq 2nd degré (Parcours souhaité, ex: Histoire-Géographie) : Site de Formation souhaité : Université d'artois Lille1 Lille2 Lille3 Université Valenciennes (UVHC) Université Littoral (ULCO) Encadrement Éducatif (Conseiller Principal d'éducation) Pratiques et Ingénierie de Formation (Parcours ECLA : École inclusive et adaptation des pratiques pédagogiques aux besoins spécifiques des enfants et adolescents) : 1 er degré 2nd degré POSEFI (Pilotage des organisations scolaires et éducatives en France et à l'international) 2ESD (Expertise enseignante du 2nd degré Agrégation interne) EDLF (Expertise de la formation) CHOIX 2 (Facultatif) 1ère année de MASTER 2ème année de MASTER Mention : Parcours : Site de Formation souhaité : 1/7

2 ETAT CIVIL NOM (en majuscule, nom de jeune fille pour les femmes mariées) Nom marital Prénom Nationalité Sexe : Féminin Masculin Date de naissance Ville de naissance : Département : Pays : ADRESSE (Lieu où sera envoyée toute décision) N et rue Code Postal Ville Pays Téléphone Mobile Professionnel N d étudiant, si vous étiez inscrit à l ESPE en : SITUATION Ne remplir qu une seule rubrique (A, B, C ou D) A) VOUS ETIEZ ETUDIANT EN Diplôme préparé OU B) VOUS EXERCEZ ACTUELLEMENT UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE Intitulé exact de l emploi exercé Statut de l emploi Cadre Employé Ouvrier tre Temps de travail : Temps Plein Temps Partiel % Nom et adresse de l entreprise Type de contrat C.D.I C.D.D Contrat en alternance tre Suivrez-vous la formation en formation professionnelle continue : - Congé individuel de formation (C.I.F) - En reprises d'études (non prise en charge par un organisme ou employeur) - tre OU C) VOUS ÊTES ACTUELLEMENT DEMANDEUR D EMPLOI Êtes-vous inscrit à POLE EMPLOI? Suivrez-vous la formation au titre de : NON OUI Agence? Date d inscription : N identifiant : Stagiaire indemnisé ( ARE, ASS...) Bourse région Bénéficiaire RSA Stagiaire non indemnisé OU D) AUTRE SITUATION (RETRAITÉ, PROFESSION LIBERALE, PARENT AU FOYER ) 2/7

3 FORMATIONS A) ETUDES CONDUISANT À UN DIPLÔME (Y COMPRIS LES FORMATIONS EN COURS) LA RUBRIQUE «AVANT BAC» EST À REMPLIR PAR LES PERSONNES N'AYANT PAS LE BACCALAURÉAT OU SON ÉQUIVALENT DERNIER DIPLOME OBTENU : Niveau Année Formations/ Etudes suivies ou diplômes préparés Réussite Echec En attente Etablissement Et + 1 BAC+5 2 BAC BAC + 3 BAC + 2 BAC BAC DAEU A B ou équivalent 5 Avant le bac 1 ère langue : 2 ème langue : 3 ème langue : Validation(s) d études déjà demandé(es) et/ou obtenue(s) : Année Établissement Nature de la dispense en vue d une inscription en Résultats accordée refusée accordée refusée B) STAGES DE FORMATION PROFESSIONNELLE ET D ÉTUDES LES PLUS SIGNIFICATIFS (EX : STAGE DE BTS, DUT, SÉJOURS LINGUISTIQUES...) Nature des formations rée Organisme Dates de suivi C) TRAVAUX PERSONNELS (UNIQUEMENT DANS LE CADRE DE LA VAP 85)(rapports, études, enquêtes, réalisations diverses pouvant avoir un lien avec l objet de la demande NB : Il n'est pas utile d'envoyer les productions mais seulement la photocopie du sommaire ou plan du rapport, la bibliographie, l'évaluation du jury. 3/7

4 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Indiquer éventuellement les changements de fonction dans l entreprise Indiquer toutes les fonctions exercées en commençant par la plus récente L'expérience professionnelle acquise dans le cadre d'études doit être indiquée sous la rubrique formation (page 3, paragraphe B) Dates rée Catégorie (cadre, employé ) Type contrat (CDD, CDI ) Quotité du temps de travail (%) Secteur d activités Entreprise (Nom et ville) Fonctions exercées rée totale de votre expérience professionnelle :... EXPERIENCE SOCIALE ET PERSONNELLE (UNIQUEMENT DANS LE CADRE DE LA VAP 85) en lien avec le diplôme préparé ( vie associative, familiale, sportive, culturelle, loisirs...) Exemples : Animateur, aide scolaire... Dates rée Catégorie (bénévole) Quotité du temps de travail (%) Secteur d activités Entreprise, Association (Nom et ville) Fonctions exercées responsabilités syndicales, associatives, familiales, sportives, culturelles DURÉE TOTALE DE VOS S EXPÉRIENCES SOCIALES ET PERSONNELLES :... J ATTESTE SUR L HONNEUR QUE LES RENSEIGNEMENTS INDIQUÉS DANS CE DOSSIER SONT SINCÈRES ET VÉRITABLES. Le A Signature (obligatoire) 4/7

5 PIECES A FOURNIR PICE Lettre de motivation et CV détaillé Photocopie de la pièce d identité Photocopie des relevés de notes des années universitaires suivies et des diplômes obtenus Pour la formation POSEFI (Pilotage des organisations scolaires et éducatives en France et à l'international) : Fournir l accord du supérieur hiérarchique INFORMATIONS Calendrier : A nous retourner avant le lundi 17 Aout 2015 sauf Parcours Ecla : avant le 31 aout 2015 sauf Parcours 2ESD et EDLF : avant le 10 septembre 2015 Le dossier complété doit être adressé par courrier à l'espe Direction des Etudes, 365 Bis rue Jules Guesde BP 50458, Villeneuve d Ascq cedex Le dossier sera présenté à la commission pédagogique uniquement s il est complet. La commission pédagogique n étudie que les demandes indiquées sur le dossier. L autorisation d inscription est valable uniquement à l ESPE pour l année universitaire Le candidat ne pourra procéder à son inscription administrative qu à réception de l autorisation d inscription et, s il était inscrit précédemment dans une autre université, après avoir effectué la procédure de transfert de dossier universitaire auprès de son établissement d origine. cun résultat n est communiqué par téléphone.

6 PARTIE RESERVEE A L ADMINISTRATION Proposition de la commission pédagogique Accord pour Choix 11 Choix 2IX 2 Mention : Parcours :. Site de Formation : Refus Motivation : Date : Signature :

7 DOSSIER DE CANDIDATURE POUR LE MASTER 2 ANNÉE UNIVERSITAIRE Merci d'indiquer dans la fenêtre à droite vos coordonnées : Nom / Prénom Adresse Code Postal / Ville Accusé de réception Le retour à votre domicile de cet accusé de réception vous assure que la cellule formation continue a bien reçu votre dossier. Il est inutile de téléphoner ou d'envoyer un mail. La décision vous sera transmise par courriel. ESPE Direction des Études, cellule formation continue 365 Bis rue Jules Guesde BP Villeneuve d Ascq cedex Tél : scolarite@espe-lnf.fr

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