Sémiologie de la hanche

Transcription

1 Sémiologie de la hanche

2 Sémiologie de la hanche Recherche antécédents Pédiatriques Ressaut de hanche, rhume de hanche, arthrite septique, ostéochondrite, épiphysiolyse Familiaux de luxation congénitale Provenance géographique : Bretagne +++ Personnels Traumatiques Diabète, dyslipidémie, corticothérapie, éthylisme chronique hémopathie... Traitement

3 Sémiologie de la hanche Signes fonctionnels Douleur Siège et irradiation Chronologie : chronique/aigüe Nature et intensité Circonstances Boiterie Rarement un motif de consultation, souvent secondaire à la douleur Raideur Motif de plainte surtout chez les sujets âgés, avec difficultés à enfiler les chaussettes Impotence fonctionnelle Score algofonctionnel

4 Sémiologie de la hanche Signes physiques Inspection Debout, marche, décubitus Bascule du bassin Inégalité membres, position vicieuse en abduction ou adduction hanches, scoliose Boiterie Douleur, raideur, raccourcissement d un membre inférieur, insuffisance des muscles fessiers uni ou bi-latérale, luxation Attitude vicieuse Tuméfaction Amyotrophie muscles fessiers

5 Sémiologie de la hanche Palpation Points douloureux Consistance d une tuméfaction ADP Mensuration État musculaire

6 Figure 1 : Bassin de face. 1. articulations sacro-iliaques ; 2. ligne innominée ; 3. sacrum ; 4. symphyse pubienne ; 5. branche iliopubienne ; 6. extrémité supérieure du fémur ; 7. ischion.

7 Sémiologie de la hanche L état musculaire Amyotrophie du quadriceps Mesure objective comparative par la mesure du périmètre de cuisse au même niveau. Testing de la force musculaire comparativement au côté sain. Moyen fessier : par la manœuvre d abduction contrariée Décubitus latéral sur le côté opposé. Déficit est côté entre 0 et 5

8 Sémiologie de la hanche Étude des mouvements Actifs Passifs Flexion, extension, abduction, rotation externe, rotation interne

9 Sémiologie de la hanche Flexion : 135 ou plus

10 Sémiologie de la hanche Extension:

11 Sémiologie de la hanche Abduction = 45 Adduction = 30

12 Sémiologie de la hanche Rotation interne 45 Rotation externe 35 technique Décubitus dorsal cuisse et jambe à 90, jambe en dedans ou dehors» 45 en RI et 35 en RE Cuisse et jambe étendue

13 Diagnostics d une douleur de la région de la hanche Douleurs articulaires Maladies inflammatoires Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthropathie, Pseudo polyarthrite rhizomélique Maladies dégénératives : Arthrose Maladies métaboliques : Chondrocalcinose Infections : Arthrite septique de la hanche Tumeurs synoviales Bénignes : chondromatose, synovite villo-nodulaire Malignes : synovialosarcome Maladies osseuses métaphysaires : intra-articulaires

14 Diagnostics d une douleur de la région de la hanche de l adulte Maladies osseuses métaphysaires intra-articulaires Tumeurs osseuses Bénignes : ostéome ostéoïde, dysplasie fibreuse Malignes : sarcomes, myélome, métastases Maladie osseuse de Paget Ostéoporose : fracture du col fémoral Ostéonécrose de la tête fémorale Algodystrophie

15 Diagnostics d une douleur de la région de la hanche de l adulte Douleurs périarticulaires Bursites : trochantérienne, psoas-iliaque Tendinites : trochanter, adducteurs Douleurs projetées Origine dorso-lombaire Abdominale ou rétro-péritonéale Herniaire (hernie crurale, hernie inguinale) Neurologique Vasculaire

16 Back up

17 Bilan radiologique La coxométrie

18 Sémiologie de la hanche La coxométrie Elle permet d évaluer objectivement une dysplasie de hanche éventuelle. Valeurs normales: Couverture de la tête par le cotyle : est apprécié par l angle de Wiberg sur la radiographie de face : entre la verticale passant par le centre de la tête et la ligne passant par le rebord du cotyle = angle VCE 25 ou sur un faux profil de Lequesne. Obliquité du toît: HTE 15 Angles cervicaux diaphysaires : C est l angle délimité par l axe du col (ligne joignant le centre de la tête du fémur et le milieu de la base du col) et l axe de la diaphyse fémorale. Cet angle est de 128 chez l homme en moyenne, et de 127 chez la femme. Coxa valga quand angle cervico-diaphysaire est supérieur à 130 Coxa vara quand angle cervico-diaphysaire est inférieur ou égal à 125.

19 Echelle Visuelle Analogique la pire douleur Absence de douleur

20 Indice de Steinbrocker Stade 1: activité normale sans géne Stade 2: Mouvements normaux, sauf gène à certains mouvements dans une ou plusieurs articulations Stade 3: Mouvements limités, sujet pas capable de s adonner à ses activités habituelles. Stade 4: Sujet grabataire

21 Le syndrome de laxité ligamentaire La laxité antérieure (Jerk test) Patient en décubitus dorsal, Cuisse fléchie à 45, Genou à 90, Jambe en rotation interne. La main inférieure saisit le pied qu elle met en rotation interne tandis que la main gauche exerce une contrainte en valgus sur l extrémité supérieure de la jambe. La définition mécanique du Jerk est un changement brutal du rapport des deux surfaces, ce qui apparaît lors de la réduction de la subluxation en fin d extension.

22 Sémiologie de la hanche Exemple anomalie de la hanche recherchée Boîterie de Trendelenbourg Insuffisance des muscles fessiers Inclinaison du bassin du côté opposé au fessier faible Compensation par le rachis et les épaules en s inclinant du côté des fessiers faibles, alors que normalement le bassin et les épaules restent horizontaux. Étiologie Paralysie des fessiers (séquelles de poliomyélite) Insuffisance des muscles fessiers provoquée par des douleurs de hanche Coxa vara : l angle du col fémoral est diminué, ainsi le bras de levier est modifié et les fessiers sont détendus et deviennent moins efficaces.

23 SEMIOLOGIE du pied et de la cheville

24 Sémiologie du genou

25 Signes fonctionnels Douleur Siège, irradiations Chronologie: ancienneté, horaire Nature et intensité Circonstances Impotence Permanente Paroxystique Blocage Dérobement

26 Signes physiques Inspection Statique: Normale Troubles statiques

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28 Dynamique Signes physiques Inspection Bascule du genou (lié à arthrose=tardif, ligamentaire=apparition précoce) Aspect des genoux Normal Pathologique Épanchement genou Tuméfactions s étendant au delà cavité du genou

29 Signes physiques Inspection Kyste de l articulation péronéo-tibiale Kyste ménisque externe

30 Signes physiques Inspection Aspect genou pathologique Encoche sus-rotulienne : rupture du tendon du quadriceps Amyotrophie

31 Signes physiques Inspection Gros hygroma prérotulien

32 Signes physiques Palpation Tous les plans (superficiel > profondeur) État de la synoviale Choc rotulien Points douloureux rotule, interligne, condyles, tendons, ligaments Creux poplités Mensurations

33 Recherche épanchement choc rotulien

34 Kyste poplité

35 Signes physiques Étude des mouvements Flexion extension Se mesure en prenant extension complète = 0 Flexion complète = 150 (talon poussé à la fesse) Flexion active ne dépasse pas 135 (Goniomètre) Examen comparatif Extension complète sinon flexum Rotations Mouvements contrariés

36 Signes physiques Les mouvements anormaux Le syndrome méniscal Recherche points douloureux Cri du ménisque Signe de Mac Murray Signe d Apley (Griding test)

37 Le syndrome méniscal Douleur réveillée à la pression Genou à 90

38 Le syndrome méniscal La manoeuvre de Mac Murray Flexion forcée en rotation externe Compression de l interligne interne Réveille la douleur du ménisque interne

39 Le syndrome méniscal Signe d Apley (Grinding Test)

40 Signes physiques Les mouvements anormaux Le syndrome rotulien Signes fonctionnels Douleurs à la percussion Douleur au palper rotulien Signe du rabot Douleur à l extension contrariée

41 Palpation rotule

42 L examen doit toujours être complet

43 Interrogatoire Caractéristiques de la douleur : Siège de la douleur : avant-pied (métatarsalgies) arrière-pied (talagies) douleur diffuse Irradiation : douleur localisée de siège articulaire ou irradiation le long d un trajet nerveux (racines S1, L5, nerf interdigital ) Mode de début : brutal, progressif, à l occasion d un changement de chaussure

44 Interrogatoire Horaire et évolution : Mécanique ou inflammatoire? Retentissement de la douleur : Boiterie Limitation du périmètre de marche Autres plaintes appareil locomoteur ou autres appareils Antécédents (médicaux, chirurgicaux ) Traitements passés et actuels (efficacité / tolérance)

45 Examen physique État général rechercher systématiquement fièvre et / ou amaigrissement Examen physique Comparatif Statique (podoscope) Et dynamique (marche)

46 Analyse des chaussures (zones d usure) Examen physique Examen du patient déchaussé et déshabillé. Analyse de la marche déroulement du pas marche sur la pointe des pieds sur les talons.

47 Inspection des pieds et des chaussures Points d appui physiologiquement talon, têtes 1er et 5ème métatarsiens Arche longitudinale interne pieds creux, pied plats

48 La podoscopie Étude statique du pied Le pied plat effondrement de la voûte plantaire, habituellement associé à un valgus calcanéen. Le pied creux accentuation de l arche longitudinale du pied avec varus de l arrière pied

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53 Inspection des pieds et des chaussures Téguments troubles trophiques signes inflammatoires tophi, nodules Phase posturale de la marche coup du talon, pied à plat, équilibre, impulsion

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58 Examen de l avant-pied. La position des orteils Apprécier la morphologie : pied égyptien (GO > O2) pied grec (GO < O2) pied carré (GO = O2)..

59 Examen de l avant-pied. Évaluer les déformation : orteils en griffe, hallux valgus, quintus varus Hallux rigidus

60 Hallux valgus

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63 Hallux rigidus : orteil en barquette

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66 Mobilité de la cheville et du pied Flexion dorsale De l ordre de 30 à 50 Flexion plantaire De l ordre de 30 à 50

67 Mobilité de la cheville et du pied Adduction: ramène l avant pied en dedans Abduction : ramène l avant pied en dehors L inversion : associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied L éversion : associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied

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69 Mobilité de la cheville et du pied Apprécier le varus et le valgus talon Les empreintes plantaires peuvent être examinées au podoscope ou par photopodogramme

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71 Mobilisation active et passive de la cheville et du pied Reconnaître l articulation limitée responsable de l impotence fonctionnelle : Flexions dorsale et plantaire : articulation tibio-tarsienne Inversion et éversion : articulation sous-astragalienne Adduction et abduction de l avant-pied : articulation médio-tarsienne.

72 Arthrite de cheville

73 Goutte du 1er MTP

74 Examen musculotendineux Inspection épaississement tendineux Gonflement Signes inflammatoires locaux Palpation Point douloureux exquis Épaississement péritendineux : ténosynovite

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76 Ténosynovite des fibulaires

77 Toujours compléter l examen du pied et de la cheville par un examen ostéoarticulaire des membres inférieurs (genoux, hanches) et du rachis si nécessaire

78 Toujours compléter l examen du pied et de la cheville par un examen vasculaire des membres inférieurs : une artériopathie peut expliquer des douleurs et une impotence fonctionnelle des membres inférieurs Palpation et auscultation artères fémorales, poplitées, pédieuses et tibiales postérieures. Recherche de signes d insuffisance veineuse des membres inférieurs.

79 Toujours compléter l examen du pied et de la cheville par un examen neurologique des membres inférieurs : une atteinte radiculaire ou tronculaire peut expliquer des douleurs et une impotence fonctionnelle des membres inférieurs

80 Muscles releveurs (extenseurs) du pied et des orteils : racine L5, nerf sciatique, SPE (nerf péronier commun), puis nerf tibial antérieur (nerf péronier profond) pour la loge antérieure de la jambe et nerf musculo-cutané (nerf péronier superficiel) pour la loge externe de la jambe. Muscles abaisseurs (fléchisseurs) du pied et des orteils : racine S1, nerf sciatique, SPI (nerf tibial), puis nerf tibial postérieur.

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82 Réflexe rotulien : racine L4, nerf fémoral (branches antérieures des racines L2, L3, L4) Réflexe achilléen : racine S1, nerf sciatique, SPI (nerf tibial) Sensibilité de la face dorsale du pied : racine L5, nerf sciatique, SPE, nerf musculo-cutané surtout, nerf tibial antérieur un peu (1er espace interdigital) Sensibilité de la face plantaire du pied : racine S1, nerf sciatique, SPI, nerf tibial postérieur et ses 2 branches terminales (nerf plantaire interne surtout, nerf plantaire externe un peu)