Module Ventilation - Partie 2

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1 Dr Amathieu R. Module ventilation partie 2 Promotion DU Date d intervention : 13/12/10 «Ce document est la propriété de son (ses) auteur(s) respectif(s). Toute reproduction, représentation, ti diffusion, i vente ou revente en tout t ou partie de son contenu, sur quelque support que ce soit, sont interdites. Le non respect de cette interdiction constitue une contrefaçon et son auteur peut être poursuivi civilement et pénalement.» Module Ventilation - Partie 2 Dr Amathieu R. Anesthesie-Réanimation Pr Dhonneur CHU Jean Verdier APHP Bondy DU Soins Inf Rea et SSPI - 13 Décembre 2010

2 Au menu Quelques rappels de la dernière fois Comment je règle le ventilateur t? Comment je surveille le patient ventilé? Comment je fais pour tout arrêter? Mais que fait la kiné? Pourquoi je ne ventile pas tout le monde de la même façon?

3 Physiologie

4 Appareil Respiratoire

5 Trachée + bronches 1. VOIES AERIENNES = Fonction airway (espace mort)

6 Trachée + bronches 1. VOIES AERIENNES = Fonction airway (espace mort) Poumons 2. POUMONS = Fonction échangeur (oxygénation : PaO2)

7 Trachée + bronches 1. VOIES AERIENNES = Fonction airway (espace mort) Poumons 2. POUMONS = Fonction échangeur (oxygénation : PaO2) Diaphragme 3. DIAPHRAGME = Fonction pompe (ventilation : PaCO2)

8 Mécanique ventilatoire Humidification 0,03 (0,23) Alvéoles V CO2 V A = 5,25 l/min V O2 = 0,3 l/min Q c = 5 l/min c Diffusion Transport Veines Cœur droit Cœur gauche Artères Capillaires Métabolisme= Respiration cellulaire Tissus

9 Ventilation et Oxygénation Apport Oxygène = oxygénation Elimination du CO2 = ventilation

10 Mécanique ventilatoire Oxygénation - Déterminée essentiellement par FiO 2 et PEP - Mesurée par : PaO 2 et tsao 2 - Monitorée par SpO 2 Ventilation - Déterminée par le volume expiré par minute - Mesurée par : PaCO 2 et ph - Monitorée par EtCO 2 et Vt exp

11 Respiration échanges gazeux INSPIRATION EXPIRATION O % 15.4 % N % 74.6 % CO 2 H 2 O 2 Temp % % 0.46 % 6.2 % 20 C 35 C NTPD: Normal Temperature Pressure Dry BTPS: Body Temperature Pressure Saturated

12 Ventilation spontanée

13 Ventilation en «pression négative»

14 Appareil respiratoire Inspiration = Active SCM SCM Scalènes Scalènes Intercostaux externes Expiration = Passive Intercostaux Intercostaux internes internes Transverses Tx Diaphragme Obliques externes Obliques internes

15 Appareil respiratoire Musculature inspiratoire Musculature expiratoire

16 Quelques volumes à connaître Capacité totale CT = 6000 ml Capacité vitale CV = 4500 ml Capacité inspiratoire CI = 3000 ml Volume de réserve inspiratoire VRI = 2500 ml Volume courant Vt = 500 ml Capacité résiduelle fonctionnelle CRF = 3000 ml Volume de réserve expiratoire i VRE = 1500 ml V l é id l Volume résiduel VR = 1500 ml

17 Resistance P1 > P2 ΔPP R V R= P1-P2. = ΔP. (mbar/l/s) V V La résistance (R) provoque une chute de pression (perte de charge ΔP) ) liée au débit (V). - adulte : 5 mbar/l/s - nouveau-né : mbar/l/s

18 Compliance Po P Vo V C= ΔV (ml/mbar) ΔPP La compliance augmente avec l élasticité des parois La compliance est proportionnelle au poids du patient : - adulte : 100 ml/mbar - nouveau-né : 5 ml/mbar

19 Mécanique ventilatoire Compliance : - La compliance exprime la capacité à se laisser distendre C = V courant (L.cmH 2 O -1 ) P plat P 0

20 Compliance Pression [mbar] C=25 ml mbar C=50 ml mbar Pour un Vt donné, plus la compliance est basse, plus la pression est élevée! C=100 ml mbar C=200 ml mbar Volume [ml]

21 Volume (L) Point d inflexion haut CT Point d inflexion bas CRF VR Pression intrapulmonaire (mbar)

22

23 Boucle Pression-Volume Vol. pulmo (L) Travail résistif Travail élastique Expi Inspi Pr. intrapleurale (mbar)

24 Mécanique ventilatoire Compliance : La compliance peu également Augmenter Diminuer Position ½ assise Sédation Curarisation Emphysème Position couchée Réveil Sd restrictif Obésité Atélectasies OAP Pneumopathie

25 En résumé La ventilation spontanée est dite en pression négative Les résistances sont principalement dues aux turbulences dans les voies aériennes est le principal déterminant de la pression dans les VAS La compliance thoracopulmonaire est le principal déterminant de la pression alvéolaire

26 Différences VS - VM Patient en VS Pression négative durant tout le cycle Contraction du diaphragme, gradient de pression, écoulement de l air Expiration passive Patient ventilé: Pression positive durant tout le cycle Respirateur insuffle une pression/volume Expiration passive La pression positive peut : entraîner des lésions alvéolaires l (VILI), effets néfastes sur diaphragme

27 Ventilation mécanique Assurer une assistance mécanique La ventilation corrige toujours les anomalies de la mécanique Meilleure indication: hypoventilation alvéolaire Corrige inconstamment les troubles de la diffusion Diminue le travail respiratoire et consommation en O2

28 Ventilation mécanique indications Protéger les voies aériennes: détresse neurologique Corriger les troubles de l hématose: détresse respiratoire, Assurer une ventilation alvéolaire: hypoventilation, Diminuer le travail respiratoire: défaillance hémodynamique

29 Ventilation Mécanique Cycles sont définis en fonction de la participation du patient: assistés ou contrôlés Pression ou volume Ventilation assistée contrôlée en pression en volume/ débit Ventilation assistée contrôlée intermittente Association de cycles contrôlés en volume et d une aide inspiratoire en pression Ventilation assistée Aide inspiratoire en pression Ventilation spontanée: CPAP

30 VM : comment? Sédation: adaptation à la ventilation Accés aux voies aériennes: IOT / Trachéo Réglage du mode et des paramètres Réglage g des alarmes Surveillance: SpO2, GDS, pressions Adaptation en fonction des objectifs

31 Ventilation assistée contrôlée Particularités: cycles déclenchés par la machine patient peut déclencher sous certaines conditions controlé en volume ou pression Paramètres réglés Volume courant: Vt Fréquence, Ttot, Ti (inspiratoire), Tp (plateau), Te (expiratoire) Débit= Vt / ti I/E = Ti + Tp/ Te FiO2: fraction inspirée en O2 Pression expiratoire positive: PEP

32 VAC On contrôle le volume et on surveille la pression Le patient peut participer à des degrés différents Mode préféré é chez les patients t graves sédatés Surveillance régulière, intérêt des GDS pour adapter les paramètres PAC: on contrôle la pression et on surveille le volume

33 Les courbes

34 Mécanique ventilatoire Pression des VA (Paw) 0 Débit instantané (Flow) 0

35 Mécanique ventilatoire Pression des VA (Paw) 0 Inspiration Débit instantané (Flow) 0

36 Mécanique ventilatoire P pic P plat Pression des VA (Paw) 0 Débit instantané Inspiration Plateau télé inspiratoire (Flow) 0

37 Mécanique ventilatoire P fin exp P pic P plat Pression des VA (Paw) 0 Inspiration Plateau télé inspiratoire Expiration Débit instantané (Flow) 0

38

39 Mécanique ventilatoire Temps insp Débit (Flow) Temps exp

40 Mécanique ventilatoire I:E = Tps insp Tps exp Temps insp Débit Temps exp (Flow)

41 Comment surveiller? ALARMES: Fréquence respiratoire,volume courant expiré, ventilation minute, pression de crête, Pet CO2. GDS: SpO2, PaO2, PaCO2 et Ph La pression de plateau: barotraumatisme, VILI. Pause télé inspiratoire PEP intrinsèque pause télé expiratoire Ne pas oublier la Radio pulmonaire

42 Quels objectifs Fréquence <35 SpO2 >90% PaO2 = 60mmHg Pression plateau < 28cm H2O!!! ph Nl quand possible PEP intrinsèque minimum possible

43 Les GDS La PaO2 dépend de : la FiO2 la PEP La PaCO2 dépend de Le Vt La Fréquence Il existe une dépendance entre PaO2 et PaCO2

44 Comment ventiler? Patients obstructifs: prolonger l expiration, éviter le trapping (autopep) Fréquence basse, Ti court Pas de PEP Petit Vt: hypercapnie permissive Patients restrictifs( SDRA): recruter les alvéoles, l éviter le barotraumatisme, ti adapter PEP et FiO2 Vt 6 ml /kg

45 VACI VACI + AI Mode peu utilisé Cycles contrôlés en volume associés à des cycles spontanés en pression Peu d intérêt en pratique Mode de sevrage Il faut fixer: Vt, Fréquence du respirateur, trigger, aide inspiratoire

46 VS + Aide inspiratoire Mode spontané assisté Le patient déclenche les cycles et le respirateur délivre une AI Deux niveaux de pression Mode de sevrage, patients réveillés Intérêt : faire participer le diaphragme

47 Comment régler les paramètres? Trigger: bas pour éviter la fatigue Niveau d aide : le plus bas possible en fonction de la fréquence FiO2 et PEP : idem que VAC

48 Comment surveiller Volume courant expiré, ventilation minute Fréquence: Pet CO2 Alarmes +++ GDS: PaO2; PaCO2 SpO2

49 Pour résumer Comprendre le choix du mode ventilatoire Décrire le mode ventilatoire VAC: Vt; Fq réglée et Fq du patient; Fi O2; PEP; pression plateau VS + AI: niveau d aide; fréquence du patient; volume courant mobilisé ; PEP; FiO2 Degrés de synchronisation : efforts inefficaces; désadaptation; polypnée ou défaut de déclenchement Gazométrie avec ces paramètres Rechercher l anomalie Stratégie à adopter

50 Incidents Désadaptation: fièvre, acidose, choc, PNO, encombrement Baisse du Vt : obstruction sonde, débranchement, fuites (ballonnet) Baisse fréquence: patient débranché, ne déclenche plus (surassisté) Augmentation fréquence: AI insuffisante, acidose, fièvre, neurologique Augmentation Vt : AI élevé Auto extubation, extubation accidentelle

51 Complications liées à la ventilation Infectieuses: PAVM Traumatiques: barotraumatismes pneumothorax Complications liées à l intubation Effets sur l hémodynamique: baisse du DC, baisse du retour veineux, hypovolémie relative

52 Conclusion Ventilation mécanique: moyen d assistance respiratoire invasif Doit être le moins long possible et le moins traumatique Possède une morbidité propre Nécessité d une surveillance régulière et soins particuliers Alternative: VNI