J Sarrazin K Hack L Milot. Sunnybrook Health Sciences Centre Université de Toronto Canada

Transcription

1 J Sarrazin K Hack L Milot Sunnybrook Health Sciences Centre Université de Toronto Canada

2 Connaître les complications intestinales associées aux anti-angiogéniques Connaître l incidence de ces complications Savoir reconnaître leur sémiologie radiologique Connaître les options thérapeutiques pour le traitement des complications

3 Plusieurs complications intestinales associées aux anti-angiogéniques sont reconnues. Elles incluent la pneumatose intestinale, la perforation, l ischémie et les fuites anastomotiques.

4 Même si leur fréquence est rare, environ 2%, elles sont souvent graves. Les options thérapeutiques varient de l intervention chirurgicale urgente au traitement conservateur, et peut nécessiter l arrêt de la thérapie antiangiogénique. La reconnaissance rapide de ces complications est critique.

5 Les signes radiologiques incluent: la pneumatose intestinale l air mésentérique l épaississement pariétal la perforation l hémorrhagie les fuites anastomotiques le pneumopéritoine ou une ascite complexe

6 La connaissance de ces complications et leur semiologie à l imagerie peut aider le radiologue à porter un diagnositique rapide et faciliter le traitement de ces patients à haut risque.

7 Nous avons revu plusieurs cas illustrant les complications digestives rencontrées lors de traitements anti-angiogéniques, incluant: pneumatose pariétale bénigne pneumoportie et gaz mésentérique sans signes cliniques perforation intestinale perforation digestive associée a une hémorragie

8 Patient de 82 ans traité par Bevacizumab pour cancer colique métastatique. Un scanner abdominal est fait lors de son suivi et montre:

9 Pneumopéritoine au niveau du ligament gastro-hépatique chez un patient avec des métastases colorectales (notez les métastases hépatiques)

10 Le colon transverse est opacifié. De l air est vu dans les portions déclive et supérieure de l angle colique droit (flèches), indiquant la pneumatose pariétale.

11 Pneumopéritoine dans le mésentère jouxtant l angle colique droit avec pneumatose pariétale (flèches).

12 Le patient a été rappelé rapidement aux Urgences après le scanner du fait de la suspicion d ischémie mésentérique. Le patient était asymptomatique mais a été admis pour observation et un nouveau scanner a été obtenu le jour suivant.

13 Scanner démontrant la diminution de l air dans le ligament gastrohépatique (flèches) Aspect stable ou peut-être un peu amélioré de la pneumatose pariétale de l angle droit.

14 Le patient est sorti de l hôpital sans nécessiter d intervention.

15 Patient de 54 ans traité par Bevacizumab pour cancer colique métastatique.

16 Reconstruction coronale montrant de l air dans une branche de la veine mésentérique supérieure.

17 Quelques bulles d air dans le système porte (pneumoportie)

18 Pas de pneumatose pariétale, épaississement pariétal, obstruction intestinale ou autre explication trouvés pour expliquer ces signes.

19 Le patient a été rappelé le même soir et était complètement asymptomatique. Il a été revu en visite de contrôle deux semaines après démontrant un examen abdominal entièrement normal.

20 Le scanner de suivi 5 jours après sa consultation montre : Pneumatose pariétale du colon droit (flèches).

21 Sur le plan clinique, le patient était toujours asymptomatique mais, du fait de la nouvelle pneumatose pariétale chez un patient présentant une pneumoportie, il a été décidé d interrompre le traitement par Bevacizumab.

22 Une patiente de 73 ans traitée par Sunitinib pour cancer du rein métastatique se présente aux urgences pour douleur abdominale aigue. Un scanner est réalisé pour exclure une occlusion intestinale et montre :

23 Une collection adjacente au sigmoïde contenant un niveau air/liquide avec un rehaussement pariétal. Une diverticulose sigmoïdienne mais sans diverticulite.

24 Une collection avec un niveau air/liquide antérieure au colon dans le plan sagittal.

25 Une laparotomie a été effectuée en urgence avec drainage de cet abcès. Aucune source de perforation n a été trouvée. Un drain chirurgical a été laissé en place car le patient refusait d avoir un iléo ou colostomie. La patiente a été transférée en soin palliatif une semaine après la chirurgie.

26 Un patient de 67 ans avec cancer colorectal métastatique se présente aux urgences avec des symptômes évocateurs d occlusion intestinale. Le scanner suivant est réalisé, montrant :

27 Une occlusion intestinale du grêle de haut grade d origine maligne.

28 De l air juste en arrière de la paroi abdominale (flèche) initialement interprété comme intraluminal dans les anses collabées au point de transition de l occlusion.

29 Le patient s est initialement amélioré sous traitement conservateur mais est revenu 18 jours après pour saignement digestif. Le scanner alors réalisé montre :

30 Un contenu spontanément hyperdense des anses digestives (sans contraste oral) indiquant un saignement intraluminal.

31 Une large collection contenant du gaz et du matériel hyperdense traduisant la présence d un hématome infecté, secondaire à une perforation intestinale.

32 Reconstruction coronale montrant la perforation intestinale avec hématome surinfecté.

33 Le patient était trop instable pour être opéré. Un drainage sous échographie est initialement organisé, mais le patient décède avant la procédure.

34 Les complications intestinales incluant la pneumatose pariétale bénigne, la perforation intestinale et les hémorragies digestives sont rares mais se doivent d être identifiées chez les patients traités par Bevacizumab et autres agents antiangiogéniques.

35 Selon notre expérience, la prise en charge doit être spécifique à chaque cas, en accord avec l examen clinique. En effet, ces complications peuvent être aussi bien anodines cliniquement que fatales.

36 La connaissance de ces complications et de leur sémiologie radiologique peut aider le radiologue à porter un diagnostique rapide et permettre la prise en charge adéquate chez ces patients à haut risque.

37 Les anti-angiogéniques sont associés a un risque accru de complications intestinales Celles-ci incluent la pneumatose intestinale, la perforation, l ischémie mésentérique et les fuites anastomotiques Elles surviennent dans environ 2 % des cas et peuvent être fatales Leur recherche systématique permet l instigation rapide du traitement approprié

38 1. Choisissez la réponse correcte: A.Une pneumatose pariétale chez un patient traité par anti-angiogénique est synonyme d ischémie intestinale B.Les complications intestinales sont rencontrées chez 20% des patients traités par anti-angiogéniques C.La perforation intestinale est une des rares complications rencontrées chez les patients traités par anti-angiogéniques D.Les traitements anti-angiogéniques sont contrindiqués chez les patients aux antécédents de chirurgie intestinale

39 2. Le traitement des complications intestinales rencontrées chez les patients traités par anti-angiogéniques est : A.Chirurgical B.Médical C.L arrêt de la thérapie anti-angiogénique D.Variable, en fonction du tableau clinique

40 3. Les complications intestinales rencontrées chez les patients traités par anti-angiogéniques incluent toutes les possibilités suivantes à l exception d une seule : A. la perforation intestinale B. la pneumatose pariétale bénigne C. les fuites anastomotiques D. le mégacôlon toxique

41 1. C 2. D 3. D

42 Fin