QUESTIONNAIRE/PROPOSITION *

Transcription

1 Cabinet : Date : DOMMAGES DIRECTS + PE QUESTIONNAIRE/PROPOSITION * *(faisant partie intégrante du contrat) RENSEIGNEMENTS GENERAUX NOM DE L ENTREPRISE : SIEGE SOCIAL : SITUATION DU RISQUE : - Nombre de sites (effectifs,production, fabrication, expédition etc ) ACTIVITES DETAILLEES : - Principales : - Secondaires : Matières premières utilisées Détail du process Rubrique du TRE TELEPHONE : TELECOPIE : INTERNET : NOM DU RESPONSABLE ASSURANCES : DATE DE CREATION : FORME JURIDIQUE : CODE NAF : NUMERO SIRET : CHIFFRE D AFFAIRES H.T. (par activité) : CROISSANCE ANNUELLE (%) MARGE BRUTE (annuelle) : 1

2 NOMBRE DE SALARIES : AUTRES ETABLISSEMENTS OU FILIALES : -lié (s) à un Groupe : BATIMENTS BATIMENTS : PROPRIETAIRE ou LOCATAIRE De crédit bailleur? Terrain : PROPRIETAIRE ou LOCATAIRE SI SCI PROPRIETAIRE : Assurances pour compte commun TVA: OUI NON RENONCIATION A RECOURS : EXPERTISE PREALABLE : - SOCIETE : - SURFACE DEVELOPPEE (dont bureau) : - Assurance en valeur à neuf ou vétusté déduite MATERIALITE TYPE DE CONSTRUCTION, bardage :. OSSATURE de la charpente : TYPE COUVERTURE :.. SOUS-TOITURE : NATURE : FAUX PLAFOND : NATURE: NOMBRE DE NIVEAUX A USAGE INDUSTRIEL OU DE STOCKAGE : CHAUFFAGE LOCAUX INDUSTRIELS (nature) : STOCKAGE/MAGASINS : méthode de stockage - En communauté avec les unités de production oui non - Séparé des ateliers oui non - En contiguité avec mur séparatif coupe feu oui non (règle R15 APSAD) Mode et hauteur de stockage : - Hauteur maxi de stockage des matières premières 2

3 - Hauteur maxi de stockage des produits semis finis Locaux techniques : description des bâtiments - Transfo : - Compresseurs : - Chaudieres : - Groupe électrogène : EXTINCTEURS CONTROLES : Délivrance Q4 ELECTRICITE CONTROLEE : Délivrance Q18 THERMOGRAPHIE : Délivrance Q19 R.I.A. (Diamètre et longueur) : Délivrance Q5 Nombre : Situation : -ateliers -magasins -autres SPRINKLERS : Délivrance Q1 BORNES D INCENDIE : : Nombre : DETECTEURS DE FUMEES : ABONNEMENT PREVENTION CONSEIL : Si oui, nom et adresse organisme : TRANSFORMATEUR PUISSANCE : KVA : Propriétaire EXUTOIRES DE FUMEES : Délivrance Q17 EXTINCTEURS AUTOMATIQUES : BALAYAGE ET EVACUATION DES POUSSIERES ET DES DECHETS : Fréquence Lieu TRAVAIL PAR POINTS CHAUDS : 3

4 Utilisation systématique du permis de feu INTERDICTION DE FUMER : - AFFICHEE - RESPECTEE VOISINAGE : - Contiguité : - Communauté : - Proximité 10 m : - Séparé 10 m : Si oui, nature : LIQUIDES/GAZ INFLAMMABLES : Si ou - nature : - point éclair : - lieu de stockage, description du batiment ou local : - mode de stockage : - quantité totale : - bac de rétention : CABINE DE PEINTURE : - Aux normes en vigueur - Local séparé - Type de méthode employé CENTRE DE SECOURS : Situation des pompiers : kms Professionnels : Délai d intervention prévisible : Exercice sur le site : EQUIPE DE SECURITE DANS L ENTREPRISE : ENTRAINEMENT DANS L'ANNEE : + PLAN DES BATIMENTS ISOLEMENT DE L ETABLISSEMENT EST-IL ELOIGNE D UNE LOCALITE ou d HABITATIONS VOISINES QUELLE DISTANCE EST-IL CLOS DANS SA PERIPHERIE? 4

5 Si oui, nature des clôtures : MOYENS DE PROTECTIONS (détection d intrusion) : - Alarme - Protections mécaniques - Périphérique - Périmétrique - Volumétrique - Télésurveillance - Toit protégé GARDIENNAGE : Si oui, nature (permanent) : Rondes de nuit : OUI NON CAPITAUX CAPITAUX à l INDICE : -BATIMENTS en valeur à neuf/risques Locatifs -MATERIEL/AGENCEMENT/EMBELLISSEMENT -MARCHANDISES * Fixes * Révisables -MOULES, MODELES, ARCHIVES -FRAIS et PERTES DIVERS -DOMMAGES ELECTRIQUES -RECOURS DES VOISINS ET DES TIERS -HONORAIRES D EXPERT. Barème -PERTES INDIRECTES FORFAITAIRES.% sur BAT et MAT -VOL -BRIS DES GLACES 5

6 BRIS DE MACHINES LISTE DU MATERIEL A ASSURER (à joindre si désigné) : NON DESIGNE VALEUR A NEUF DU MATERIEL prix catalogue : NATURE DU MATERIEL : AUTOMATE DE PRODUCTION, FOUR, LAMINOIR ETC. (voir liste jointe) Préciser le cas des matériels nécessitant un examen particulier, tant au regard du risque direct, que de la Perte d Exploitation : a) MACHINES CLE (contrôlant une partie importante de la production en vue de la souscription d une perte d exploitation après bris de machine) Description (marque - type) AUTOMATE Valeur : b) MACHINE A COUT DE REPARATION ELEVE (matériel dont le coût de réparation - pièces détachées + main d œuvre - est sensiblement supérieur au coût d entretien annuel) Description (marque - type). Valeur : c) MACHINES FINANCEES EN CREDIT BAIL - PRETEES - LOUEES (matériel pour lequel le crédit bailleur demande une assurance ou matériel loué ou prêté et dont la valeur ou le coût de réparation pourrait être élevé) Description (marque - type) Valeur PERTES D EXPLOITATION (APRES INCENDIE ET RISQUES ANNEXES) MARGE BRUTE (VOIR COMPTE DE RESULTATS) : PERIODE D INDEMNISATION :.. mois CARENCE FOURNISSEURS : % : CARENCE CLIENTS : % : Frais supplémentaires d exploitation : 6

7 Après dommages électriques DELAI DE RECONSTRUCTION SI SINISTRE TOTAL : SI PLUSIEURS ETABLISSEMENTS MONTANT DE LA L.C.I VALEUR VENALE VALEUR DES ELEMENTS INCORPORELS : PERTES D EXPLOITATION (APRES BRIS DE MACHINES et INFORMATIQUE) PERIODE D INDEMNISATION :.. mois % DE CONTROLE DU C.A. PAR MATERIEL ASSURE : PIECES DETACHEES EN STOCK POUR DEPANNAGE : TEMPS NECESSAIRE AU DEPANNAGE : TEMPS DE REMPLACEMENT DU MATERIEL DETRUIT : SINISTRES ANTERIEURS DES 5 DERNIERES ANNEES (payés et en suspens) DATE MONTANT NATURE 7

8 Résiliation au cours des 5 dernières années : Oui Non Si oui motif de la résiliation : Etes-vous les tenants du risque? Oui Non Pour quelles raisons vous nous présentez cette affaire? Date d effet souhaitée : Echéance principale : Modalité de paiement de la prime : Annuelle Semestrielle Trimestrielle A le Visa courtier (pour certification de la signature du Proposant) Le Proposant (signature et le cas échéant timbre commercial) Précédés de la mention «certifié exact» Le Proposant certifie que les déclarations qui précèdent et qui doivent servir à l établissement du CONTRAT sont à sa connaissance exactes. Toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entraîner la nullité du CONTRAT ou exposer l Assuré à supporter la charge de tout ou partie des indemnités (articles L et L du Code des Assurances). DOCUMENTS A JOINDRE : -BAIL -Q1 -Q4 -Q5 -Q18 -Q19 -Rapport de visite complet (celui d un assureur précédent peut convenir) -Plan des bâtiments / Photos -Expertise préalable 8

9 -Plaquette de présentation commerciale 9