Cadre de référence sur la gestion intégrée de la qualité et des risques

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1 Cadre de référence sur la gestion intégrée de la qualité et des risques Élaboré par la Direction de la qualité, de la mission universitaire et de la pratique multidisciplinaire Approuvé par le Comité de gestion et de coordination le 6 février 2013 Contexte Depuis sa création, le CSSS de la Montagne retient et met en œuvre une orientation qui place la qualité et la sécurité de ses services au centre de ses activités cliniques et de ses décisions de gestion. Détenteur d un statut universitaire depuis 1997, le CSSS définit sa structure et ses activités en fonction de l amélioration continue de ses pratiques, selon les normes de sécurité reconnues. Il le fait pour le bénéfice des usagers et de la population qu il dessert ainsi que pour contribuer au développement et à l amélioration des connaissances en matière de services de santé et de services sociaux et ainsi soutenir d autres établissements dans leur recherche des meilleures pratiques. La qualité et la sécurité des services est une préoccupation de tout le personnel, qui se joint à l équipe du CSSS pour dispenser des soins et des services aux personnes qui en ont besoin, mais aussi pour participer à cette culture de qualité qui caractérise l établissement. Le personnel d encadrement joue un rôle très important dans l actualisation de la qualité au sein des équipes d employés. Ils agissent en tant qu intégrateurs de la qualité au quotidien dans les activités professionnelles et soutiennent activement la culture de qualité du CSSS. Le présent cadre de référence vise à définir les différentes dimensions de la qualité et à mettre en place les conditions qui favorisent l émergence d actions concertées au sein de l organisation. Ces actions tendent vers les deux grands buts suivants : 1. L amélioration constante des soins et services, dans une perspective intégrée de la qualité. Le but visé est la recherche des meilleures façons d intervenir auprès de la population, en soutenant les initiatives innovantes mettant à contribution les expertises des intervenants et des gestionnaires. 1

2 2. La mobilisation du personnel à participer à l amélioration et à la sécurité des soins et services. La philosophie d amélioration continue de la qualité du CSSS soutient en effet le développement continu des connaissances et des compétences des intervenants, pour le bénéfice de chacun. Vision et définition de la qualité La vision de la qualité adoptée par le CSSS intègre plusieurs dimensions. Une coordination des activités touchant la sécurité des pratiques et des interventions, le soutien clinique, la formation, l analyse éthique des situations, l utilisation des données de recherche et le recours à des mécanismes d évaluation permet d actualiser son cadre de référence en matière de qualité et de sécurité des services. Inspiré des définitions établies par Agrément Canada, l Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Commissaire à la santé et au bien-être (Québec), le personnel du CSSS a élaboré sa propre définition de la qualité, tel qu intégrée dans ses activités quotidiennes : «La qualité des soins et des services, c est la capacité du CSSS à satisfaire les besoins des usagers et de la population du territoire de façon pertinente, efficiente, sécuritaire et durable. Elle se reflète par la compétence, la créativité et le caractère humain du personnel, ainsi que sa capacité à travailler en équipe pour améliorer l état de santé et de bien-être des usagers au regard des ressources disponibles. Les membres du personnel utilisent les meilleures pratiques à leur disposition, issues d un processus rigoureux de réflexion, parfois associées à la recherche et à l évaluation, tout en exerçant leur jugement professionnel et en faisant preuve de souplesse». Fondements La définition de la qualité du CSSS repose sur les huit (8) fondements suivants, largement inspirés de nos valeurs organisationnelles : 1. La connaissance des besoins et des particularités des utilisateurs de services et de la population 2. Le caractère humain des interventions et des relations 3. La considération du meilleur intérêt des personnes desservies, dans une perspective tenant compte des ressources disponibles 4. La compétence et le développement des connaissances 5. Le travail d équipe et le partenariat 6. La créativité et l innovation 7. La rigueur associée à l utilisation des données de recherche et le recours à l évaluation des pratiques 8. Un leadership mobilisateur 2

3 Afin d illustrer plus concrètement leur contribution au programme de gestion intégrée de la qualité, les 8 fondements sont brièvement décrits : 1. La connaissance des besoins et des particularités des utilisateurs de services et de la population Le CSSS estime que la qualité des services passe nécessairement par l adéquation des services aux besoins de la population. C est dans cette perspective qu il collecte l information pertinente à développer sa connaissance des besoins de la communauté qu il dessert. Les données dont nous disposons sont cependant interprétées et modulées en fonction des connaissances terrain issues de l expérience des intervenants ainsi qu avec les données de recherche auxquelles nous avons accès. 2. Le caractère humain des interventions et des relations Le CSSS préconise l adoption de comportements et d attitudes professionnelles empreints d empathie, d écoute et d ouverture. Cette dimension est essentielle à l actualisation de l orientation touchant la personnalisation des services qu il a formellement adoptée. Cet aspect des interventions et la sensibilité de tous au respect des droits, de la dignité et des différences (culturelles et d autres natures) de chacune des personnes que nous desservons constituent une marque distinctive de l organisation. 3. La considération du meilleur intérêt des personnes desservies, dans une perspective tenant compte des ressources disponibles Les considérations éthiques occupent une place de première importance dans la façon d aborder les différentes problématiques cliniques, de gestion, ainsi que les activités de recherche. En considérant l analyse éthique comme une composante indissociable de la qualité, le CSSS désire contribuer de façon juste et adéquate à la solution des problèmes qui lui sont soumis et qui sont souvent fort complexes. 4. La compétence, le développement des connaissances La compétence du personnel du CSSS revêt une importance particulière en raison de l impact direct de leurs interventions sur la santé et le bien-être des personnes. Pour l organisation, le terme «compétence» est entendu dans son sens large et comprend tant les compétences académiques, les habiletés techniques et professionnelles, le jugement professionnel, les aptitudes 3

4 relationnelles, le travail d équipe et la rigueur éthique et déontologique nécessaires à l accomplissement des fonctions. Le Plan de formation adopté annuellement par le CSSS répond en ce sens aux priorités et aux enjeux organisationnels en intégrant un fort pourcentage de formations axées sur la qualité et la sécurité des pratiques. 5. Le travail d équipe et le partenariat Le CSSS adopte une orientation visant l interdisciplinarité, tant dans ses activités cliniques que de gestion. Cette orientation implique un partage des expertises et une concertation autour d objectifs communs. Elle signifie aussi la mise en place de lieux et de mécanismes pour coordonner le travail d équipe. 6. La créativité et l innovation Le CSSS dispose de ressources limitées pour répondre aux nombreux besoins de la clientèle. En réponse à ce défi, il mise sur la créativité et l innovation pour rejoindre les personnes qui nécessitent ses services et pour les desservir le mieux possible. Le savoir développé par les intervenants qui côtoient quotidiennement les utilisateurs des services ainsi que la présence des équipes de recherche dans le CSSS donnent lieu à des idées originales et novatrices pour développer le plus adéquatement possible l offre de services du CSSS ou les modes d intervention à utiliser. 7. La rigueur associée à l utilisation des données de recherche et le recours à l évaluation des pratiques La participation de longue date du CSSS à la recherche sociale a de nombreuses retombées positives sur la qualité et la sécurité des pratiques. Une de celles-ci est l établissement d une culture scientifique qui pousse le personnel à appliquer un processus rigoureux dans le développement de leurs idées ou de leurs projets. L utilisation des données sur la clientèle et des données de recherche, le recours aux revues de littérature et à des processus structurés d évaluation sont ainsi favorisés dans les activités courantes des intervenants et des gestionnaires. 8. Un leadership mobilisateur La direction du CSSS de la Montagne, en collaboration avec le conseil d administration, définit une vision et des orientations visant le développement d une culture organisationnelle qui met à contribution l ensemble du personnel. Cette culture organisationnelle intègre la qualité et la sécurité des services en toile de fond de toutes ses activités. 4

5 Qualité et gestion des risques La sécurité des soins et services est un élément essentiel de la qualité que le CSSS a pour mission d assurer à la population et elle ne peut en être dissociée. La gestion des risques fait ainsi partie intégrante de la vision de la qualité adoptée par le CSSS et pour l améliorer, l établissement instaure, maintient et développe une culture de sécurité qui met à contribution chaque employé. Conformément à la Loi sur les services de santé et les services sociaux, le CSSS met en œuvre un programme de gestion des risques afin d assurer aux usagers la prestation sécuritaire de services auxquels ils ont droit. Pour ce faire, la conseillère à la qualité et gestionnaire de risques participe aux activités du comité de gestion des risques relevant du conseil d administration du CSSS. Le programme vise à identifier et analyser les risques d'incident ou d'accident en vue d'assurer la sécurité des usagers et à assurer qu'un soutien est apporté à la victime et à ses proches advenant un accident. Il a aussi comme objectif la mise en place d'un système de surveillance des incidents et des accidents et de recommander au conseil d'administration la prise de mesures visant à en prévenir la récurrence, s'il y a lieu. En addition à la gestion des rapports d incidents et d accidents, le CSSS établit et met en œuvre un plan de sécurité qui identifie tous les risques potentiels pouvant survenir dans l un ou l autre de ses secteurs d activités. Ce plan est défini en collaboration avec chaque secteur et il est mis à jour régulièrement afin d évaluer le niveau de maîtrise des risques identifiés et de déterminer les actions à prendre pour en diminuer la survenance. Cet exercice permet notamment au CSSS de répondre à son enjeu d identifier et de minimiser les risques de nature psychosociale et communautaire en contexte d intervention de première ligne en établissant des standards de qualité et en produisant des outils pour les prévenir. Sans en faire la liste exhaustive, les différents risques identifiés par le plan de sécurité touchent les aspects suivants : - L entretien préventif des équipements et du matériel - La prévention des infections - Les plans de mesures d urgence - La gestion des déchets biomédicaux - Le risque suicidaire ou homicidaire - Les risques associés aux déficits cognitifs des personnes âgées vivant à domicile - La pénurie de personnel - La confidentialité des informations cliniques et la sécurité de l information - Les risques associés à ne pas recourir aux services d interprétariat en présence d usagers allophones - Les risques financiers 5

6 Structure organisationnelle de gestion intégrée de la qualité et des risques Toutes les directions participent à la gestion intégrée de la qualité, tant dans leur propre secteur d activités que par leur apport dans la gestion générale des activités de l établissement. Le CSSS a toutefois signifié l importance qu il lui accorde en instituant un directorat de la qualité, de la mission universitaire, de la recherche et de la pratique multidisciplinaire (DQMURPM). La mise en place de cette direction favorise l intégration des activités liées à sa mission universitaire dans ses activités de services. La recherche et l enseignement alimentent ainsi l amélioration continue des pratiques sur une base régulière. La conseillère à la qualité (de la DQMURPM) a été nommée gestionnaire de risques de l organisation, facilitant l intégration des préoccupations de sécurité des services aux autres dimensions de la qualité. La DQMURPM travaille en étroite collaboration avec les différentes directions et instances impliquées dans la qualité des pratiques selon les situations en vue d intégrer la perspective clinique adéquate à chaque situation. Les différentes directions et instances du CSSS dont le mandat principal est de soutenir, promouvoir, évaluer et veiller à la qualité et à la sécurité des pratiques sont les suivantes : - Direction de la qualité, de la mission universitaire, de la recherche et de la pratique multidisciplinaire - Direction du programme d éthique - Direction des services professionnels (DSP) quant à la qualité de la pratique professionnelle des médecins - Direction des soins infirmiers (DSI) quant à la qualité de la pratique professionnelle des infirmières et infirmiers - Responsable du travail social et de la pratique multidisciplinaire quant à la qualité de la pratique psychosociale et autres pratiques professionnelles - Responsable des services sages-femmes quant à la qualité de la pratique professionnelle des sages-femmes - Commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services Le moyen retenu par le CSSS pour gérer la qualité de façon intégrée repose sur la notion de travail interdisciplinaire appliquée ici tant aux activités cliniques qu aux activités de gestion. En effet, les différents secteurs d activités du CSSS (programmes, ressources financières, techniques et informationnelles, ressources humaines, communications, etc.) jouent tous un rôle important dans la réalisation de la mission de l organisation. La nature diversifiée des buts et objectifs à atteindre par chacun d eux commande cependant le développement de mécanismes intégrateurs permettant de les 6

7 rallier autour des objectifs communs, sans qu il y ait de chevauchements ou de contradictions entre les actions des différents secteurs d activités. Trois principaux canaux permettent cette intégration : 1) Les conseils professionnels : Ces conseils s impliquent très activement dans les activités du CSSS et contribuent de façon important au développement de leurs pratiques dans l organisation. La vision interdisciplinaire du CSSS l amène régulièrement à réunir l ensemble des conseils afin de profiter d échanges de différentes expertises complémentaires et de recueillir leur point de vue collectif sur les différentes orientations qu il s apprête à adopter. 2) Le comité de gestion des risques : La composition de ce comité comprend des représentants de chaque conseil professionnel et de chaque secteur d activités du CSSS, incluant les directions administratives de soutien afin d avoir des analyses complètes des situations étudiées. Les membres du comité intègrent de plus les préoccupations de qualité et de sécurité de l organisation et les diffusent dans leur équipe respective. 3) Le comité de gestion et de coordination : La définition des priorités, orientations et politiques institutionnelles du CSSS se définissent dans le cadre des échanges interdisciplinaires du comité de gestion et de coordination (CGC) qui regroupe l ensemble des directeurs de l organisation. Dirigée par le directeur général, cette structure permanente permet de faire converger les efforts de chacun vers l intégration de la qualité dans toute l organisation. Structure opérationnelle de gestion intégrée de la qualité et des risques Processus d amélioration de la qualité Le CSSS entreprend régulièrement des démarches ou projets en vue d améliorer ses services : - Projets cliniques - Augmentation de la satisfaction de la clientèle - Augmentation du niveau de mobilisation du personnel - Atteinte des normes de bonnes pratiques d agrément - Atteinte des critères d excellence liés au statut de centre affilié universitaire - Planification du Plan de formation et de développement professionnel des employés Pour les réaliser, il applique le processus préconisé par Agrément Canada, qui comprend un cycle continu et participatif, et qui se décline en quatre (4) phases : 7

8 - La collecte d informations (sondages, auto-évaluations et autres outils de collectes) - L analyse des données recueillies (en équipe) - L établissement de plans d actions concrets - L ajustement des pratiques ou le développement de nouvelles pratiques À ces quatre (4) phases s ajoute une phase d évaluation, que le CSSS se préoccupe d appliquer au développement de ses programmes et de ses projets. L évaluation peut prendre différentes formes, selon l objet évalué : Réaliser des «audits» sur différents sujets afin d évaluer et suivre les processus implantés et actualisés par le CSSS. Ces études visent l obtention d un portrait précis de nos façons de faire et permet leur ajustement en fonction des meilleures pratiques, tant cliniques, que de gestion. Collecter des données en vue d activités d évaluation. Ces collectes de données diffèrent en fonction du sujet évalué : Entrevue individuelle ou de groupe, sondage à questions ouvertes ou fermées, collecte d information à partir de documentation existante ou élaboration de nouveaux outils de collecte selon les besoins. Les activités d évaluation du CSSS touchent l évaluation de programme, l évaluation des technologies et de modes d intervention (ETMI) et la recherche évaluative. L analyse prospective constitue également un mode d évaluation retenu par le CSSS pour assurer la sécurité de ses processus. Entreprendre des démarches d amélioration des processus. En accord avec sa vision participative d amélioration de la qualité, la méthode Lean est utilisée par le CSSS pour évaluer ses processus au niveau de leur efficacité, de la réduction des pertes et améliorer leur qualité. Ces démarches sont centrées sur l usager et amélioration concrètes sont apportées notamment au cheminement des usagers et à l organisation des services. Les équipes qualité Afin de travailler de façon continue, des équipes qualité permanentes sont constituées dans chaque secteur d activités. Les membres des équipes qualité apportent leur expertise et leur vision professionnelle sur les différents points à améliorer, participent concrètement aux améliorations et diffusent à l intérieur de leur programme l information sur l'évolution des travaux. Un chef d équipe est nommé pour chacune des équipes, afin d assurer la liaison avec la direction de la qualité, de la mission universitaire et de la pratique multidisciplinaire. En addition aux plans d amélioration issus de l analyse des collectes de données, des projets d amélioration de la qualité sont aussi développés. Ces projets visent la bonification d un des éléments suivants : 8

9 - La pertinence de l offre de services - La satisfaction de la clientèle - L implication dans la communauté - La fiabilité des opérations (confidentialité, continuité, sécurité des services) - La mobilisation du personnel et le climat organisationnel - L usage optimal des ressources - La promotion et la prévention de la santé Les projets peuvent être initiés par le CSSS, en vue d actualiser les différents plans d amélioration adoptés, ou bien émaner d initiatives des employés, des équipes qualité ou des conseils professionnels. Rôles et responsabilités de chacun Tel que démontré tout au long du présent cadre de référence, la qualité et la sécurité des soins et services est une responsabilité collective partagée par tout le personnel du CSSS. (Voir Annexe 1 pour les conseils et comités visant l amélioration de la qualité) Le programme de gestion intégrée de la qualité et des risques est coordonné, développé et soutenu par la direction de la qualité, de la mission universitaire, de la recherche et de la pratique multidisciplinaire. En fonction de leur rôle dans l organisation, chacun est toutefois responsable des activités suivantes : Le conseil d administration - Prendre connaissance du présent cadre de référence - Être informé des activités d amélioration de la qualité et de la sécurité des services - Donner son avis sur les questions touchant la qualité et la sécurité - Suivre les tendances en matière d incidents et d accidents survenus - Recommander des actions si nécessaires Les gestionnaires (Directeur général, directeurs et cadre intermédiaires) - Instaurer une culture de qualité et de sécurité dans l organisation - Diffuser, soutenir l actualisation et appliquer les fondements du présent cadre de référence - Encourager et soutenir les activités et projets d amélioration de la qualité dans les équipes de travail - Reconnaître la contribution des employés à l amélioration de la qualité des services - Assurer la déclaration et la divulgation des incidents et accidents de leurs secteurs d activités et instaurer les mesures pour en prévenir la récurrence Le personnel 9

10 - Participer à la démarche d amélioration continue de la qualité, de façon individuelle et collective - Prendre connaissance du présent cadre de référence et en appliquer les fondements. - Déclarer tout incident et accident dont il a connaissance et divulguer les accidents Suivi et reddition de compte Le CSSS dispose de plusieurs moyens de suivi et de reddition de compte pour assurer la mise en place de ses activités d amélioration. Les principaux moyens utilisés sont les suivants : Démarche d agrément Le CSSS de la Montagne souscrit à un processus externe d évaluation de la qualité des soins et des services et ce, depuis Cette démarche comprend une évaluation régulière et une visite d agrément (tous les quatre ans), qui permet de connaître le niveau de conformité du CSSS aux normes de bonnes pratiques. L analyse des résultats obtenus donne lieu à la rédaction de plans d amélioration ciblés sur les aspects à développer ou à consolider. Bilans et recommandations du Comité de gestion des risques Les bilans trimestriels des incidents/accidents informent le conseil d administration, les différentes directions et le personnel des évènements survenus, facilitant le suivi à réaliser. Le conseil d administration est aussi saisi des situations à améliorer par le biais des rapports et recommandations du comité de gestion des risques, particulièrement quant aux évènements sentinelles (avec conséquences graves) et à ceux faisant l objet d une récurrence. Il est de plus immédiatement informé de tout évènement sentinelle et ce, dès sa constatation. Audits Les différents audits réalisés par le CSSS permettent d assurer le suivi des processus implantés et actualisés par le CSSS. Ces études permettent d apporter les rectifications nécessaires en fonction des meilleures pratiques, tant cliniques, que de gestion. Suivi du comité de vigilance En conformité avec son mandat, le comité de vigilance du Conseil d administration du CSSS veille à la réalisation des recommandations effectuées par le Comité de gestion de risques ou par toute autre instance, en ce qui a trait à la qualité des services. 10

11 Visites d inspection professionnelle Les rapports suivant les visites d inspection professionnelle donnent parfois lieu à des recommandations concernant la pratique professionnelle au CSSS. Les conseils professionnels, le personnel d encadrement et les intervenants mettent en œuvre ces recommandations et l ordre professionnel concerné en effectue le suivi. Un suivi est également effectué par le conseil d administration, par le biais du comité de vigilance. 11

12 ANNEXE 1 Principaux conseils et comités du csss visant l amélioration de la qualité 1) Les conseils professionnels Les conseils professionnels participent à la mise en œuvre de l amélioration de la qualité du CSSS. De par leur mandat envers la qualité des actes professionnels, ils jouent un rôle de premier plan quant à l actualisation des améliorations, tant du point de vue de la réalisation des objectifs que de celui de la promotion et du développement professionnel des équipes d intervenants qu ils représentent. Les conseils professionnels sont responsables d apprécier la qualité des actes professionnels posés par leurs membres et de recommander au conseil d administration toute action susceptible de les améliorer. Ils ont aussi le mandat de se prononcer sur le maintien et la promotion de leur compétence professionnelle et technique, l amélioration de la distribution des services offerts aux usagers et le développement de l organisation scientifique et technique du travail. Le CSSS compte sur cinq (5) conseils professionnels, soit le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens, le conseil des infirmières et des infirmiers, le conseil multidisciplinaire, le conseil des sages-femmes, ainsi que le conseil des auxiliaires familiales et sociales et du personnel auxiliaire et de soutien. 2) Le comité de gestion des risques Le comité de gestion des risques relevant du conseil d administration de l établissement a comme principale fonction de rechercher, de développer et de promouvoir des moyens visant à : - Identifier et analyser les risques d'incident ou d'accident en vue d'assurer la sécurité des usagers; - S'assurer qu'un soutien soit apporté à la victime et à ses proches; - Assurer la mise en place d'un système de surveillance incluant la constitution d'un registre local des incidents et des accidents pour fins d'analyse des causes des incidents et accidents; - Recommander au conseil d'administration de l'établissement la prise de mesures visant à prévenir la récurrence de ces incidents et accidents ainsi que la prise de mesures de contrôle, s'il y a lieu. 3) Le comité de vigilance Le comité de vigilance relevant du conseil d administration du CSSS, agit dans une perspective d amélioration continue de la qualité des services offerts et dans le respect des droits individuels et collectifs. À cette fin, il assure principalement, auprès du Conseil d administration, le suivi des recommandations des instances internes et externes ayant un pouvoir de recommandation sur le CSSS. 12

13 4) Comité de vérification Le comité de vérification du conseil d administration s acquitte de son rôle en prenant connaissance des états financiers et du rapport du vérificateur et, s'il y a lieu, des conventions comptables et de tout autre rapport de vérification. Il fait des recommandations au conseil d'administration concernant ces différents éléments. 13