Item n 93 : Infections urinaire de l enfant et de l adulte

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1 Épidémiologie Item n 93 : Infections urinaire de l enfant et de l adulte Facteurs de risque : Malformations des voies urinaires Immunodépression : diabète Transplantation rénale Stase urinaire et corps étranger (calcul, sonde) Plus fréquente chez la femme, notamment au début de la vie sexuelle et à la ménopause Bactéries les plus fréquentes : Entérobactéries (BGN) : E. Coli, proteus mirabilis et entérocoque Diagnostique BU Examen sensible, bonne VPN proche de 100% Signes évoquant une IU : Leucocyturie ± nitrites (bactérie possédant une nitrate réductase) Si la BU est négative, on ne prescrit pas d ECBU ECBU + antibiogramme Systématique, sauf en cas de cystite aiguë simple Signes en faveurs d une IU : Leucocyturie significative > 10 4 éléments/ml Bactériurie significative > 10 3 UFC/ml pour la cystite et 10 4 UFC/ml pour la PNA et prostatite ± hématurie Leucocyturie sans germe : Infections : tuberculose, chlamydia, prostatite, et infection décapitée par une antibiothérapie Pas d infections : contamination par des leucocytes vaginaux, néphropathie interstitielle chronique, inflammation vésicale Bactériurie sans leucocyturie : Souillure IU débutante On ne traite pas une bactériurie asymptomatique, sauf chez la femme enceinte et l immunodéprimé

2 Clinique Pyélonéphrite aiguë (PNA) Début brutal Fièvre ± frissons Douleurs lombaires unilatérales irradiant vers les OGE Douleurs à la palpation lombaire, empatement lombaire ± signes fonctionnels urinaires, troubles digestifs Recherche de signes de gravité : Signes de choc septique Critère d hospitalisation : PNA compliqué Terrain à risque : diabétique, immunodéprimé, IR, rein unique et grossesse Signes de gravité Forme hyperalgique Rétention d urines sur obstacle : PNA obstructive Examens complémentaires Bilan bio NFS, VS et CRP : syndrome inflammatoire, neutrophilie Bilan rénal (iono, urée et créat) : évalue la fonction rénale Bilan infectieux BU et ECBU Hémoculture Imagerie Échographie des reins et des voies excrétrices en urgence : Signes de lithiases Dilatation des cavités pyélocalicielle Uroscanner : Indication : En 1 er intention en cas de PNA compliqué Doute diagnostique Evolution défavorable Hypodensité au temps tubulaire et hyperdensité au temps tardif Recherche d abcès rénal Urétro-cystographie rétrograde à distance (une fois les urines stérilisé) : Indication : PNA récidivante Recherche d une malformation urinaire, d un RVR Pas d ASP

3 Prise en charge C est une urgence médicale PNA simple Ambulatoire Traitement antibiotique probabiliste IV, actif sur les entérobactéries, à bonne diffusion rénale, secondairement adapté : C3G IV ou injectable (Ceftriaxone IV,IM ou SC) pendant 14j, avec relai PO PNA compliquée Hospitalisation Bi-antibiotérapie probabiliste IV, actif sur les entérobactéries, à bonne diffusion rénale, secondairement adapté : C3G IV (Ceftriaxone) + aminoside (Gentamicine 3 jours max) pendant 21j, avec relai PO Cas particulier Obstacle : dérivation des urines en urgence (risque de choc septique) Abcès du rein : TDM systématique, drainage percutané Surveillance Surveillance clinique de l efficacité et tolérance du traitement Pas d ECBU de contrôle, sauf dans les cas suivants : Evolution défavorable PNA compliqué, 6 semaine après l'arrêt du traitement

4 Définitions Cystite aiguë N existe pas chez l homme, c est une prostatite dans ce cas Cystite récidivante : plus de 4/an ou dernier épisode datant de moins de 3 moi Facteurs favorisant Activité sexuelle de ouf, antécédents d IST Prolapsus vésical Incontinence urinaire et constipation Résidu vésical post mictionnel Cancer de la vessie Malformation des voies urinaire Lithiase Clinique! Signes cliniques Brûlure mictionnelle, dysurie, pollakiurie, urines troubles, douleur hypogastrique et hématurie Signes négatif : pas de fièvre ni de douleur lombaire Terrain a risque : cystite aiguë compliquée Grossesse Enfant et vieux Diabète et autre immunodépression Uropathie sous jacente Examens complémentaires BU systématique ECBU uniquement indiqué dans un des cas suivants : Echec du traitement Cystite récidivante Terrain à risque Infection nosocomiale En cas de cystite récidivante, on rechercheras un facteur favorisant : ECBU : recherche de BK et gonocoque Échographie de l appareil urinaire Cystoscopie et cytologie urinaire Glycémie (diabète) Bilan d IST

5 Prise en charge Le traitement est ambulatoire! Traitement étiologique selon la forme Cystite aiguë simple : traitement par une dose unique de fosfomycine trométamol. Cystite aiguë compliquée : traitement par nitrofurantoïne 7j Cystite récidivante : Traitement de l épisode aiguë par une dose unique de fosfomycine Antibioprophylaxie au long cours par nitrofurantoïne UI nosocomial : ablation ou changement de la sonde, antibiothérapie adapter à l antibiogramme Bactériurie asymptomatique (ECBU+, absence de signes cliniques) : abstention thérapeutique sauf en cas de grossesse et d immunodépression! Mesures associées Traitement symptomatique : antalgique Mesure hygiéno-diététique systématique : Boisson abondante et jus de canneberge Toilette périnéale quotidienne Miction post-coïtal Correction des facteurs favorisants Réévaluer l efficacité et tolérance du traitement

6 Physiopathologie Prostatite aiguë Une infection urinaire fébrile chez l homme est très souvent une prostatite 3 mécanismes : voie ascendante (IST parfois), hématogène et iatrogène Facteurs favorisant : toute cause de mauvaise vidange vésicale (adénome de la prostate, sténose urétrale) Clinique Le diagnostique est clinique Installation brutale des symptômes Signes généraux : fièvre et frissons Signes fonctionnels urinaires : dysurie, pollakiurie et impériosité Douleurs pelviennes TR douloureux Recherche de signes de gravité : Signes de choc septique RAU Complications Septicémie, sepsis grave voir choc septique : favorisé par les manoeuvre endourologique Rétention aiguë d urine (RAI) drainage par un cathéter sus-pubien en urgence (sondage vésical CI) Abcès prostatique : persistance des signes infectieux malgré le traitement. Confirmé par l échographie prostatique sus-pubienne. Traitement : drainage chirurgical. Épididymite Récidive et prostatite chronique Examens complémentaires Bilan bio : NFS : hyperleucocytose VS et CRP : syndrome inflammatoire Bilan rénal Bilan infectieux : ECBU systématique : en faveur d une infection urinaire Hémocultures Imagerie : Échographie des voies urinaires et prostatique : RAU, dilatation des voies urinaires, RPM IRM prostatique si évolution défavorable Pas de PSA, sauf à distance pour dépister un cancer de la prostate chez l homme de plus de 50 ans

7 Prise en charge Hospitalisation Antibiothérapie en urgence, sans attendre les résultats de l ECBU, probabiliste : Forme habituelle : C3G IV (ceftriaxone) plus de 3 semaines Forme grave : C3G IV (ceftriaxone) + aminoside (gentamicine) Si IST : ciprofloxacine + doxycycline Acte endo-urologique CI (même le sondage urinaire) Traitement symptomatique : Antalgique α bloquant si dysurie Autres mesures : Repos Abstinence sexuelle jusqu à guérison Surveillance : ECBU de contrôle systématique 6 semaine après la fin du traitement Dépistage d un cancer de la prostate à distance si > 50 ans (PSA, TR) Prostatite chronique Clinique : Signes cliniques sourd et variable, essentiellement des douleurs périnéales Troubles génitaux (hémospermie) TR souvent normale Examens complémentaires : PSA systématique pour éliminer un cancer de la prostate Prise en charge : Traitement des facteurs favorisant (adénome de prostate,...)

8 Épidémiologie Particularité chez l enfant Souvent lié a une malformation des voies urinaires : Reflux vésico-urétéro-rénal Duplicité urétérale Méga uretère Plus fréquente chez le garçon avant 3 mois, chez la fille après 1 an Examen clinique Tableau clinique parfois atypique : Douleur abdominale isolée Ictère chez le nourrisson Une fièvre > 48h sans point d appel clinique impose la recherche d une pyélonéphrite ENFANT FÉBRILE sans signe urinaire avec signes urinaires Bandelette urinaire positive ECBU négative négatif positif Pas d examen Pas de traitement Antibiothérapie Examens complémentaires NFS et CRP Bilan rénal : iono, urée et créat BU et ECBU Hémoculture Échographie rénale Les conditions de recueil urinaire peuvent être responsable de faux positif plus fréquent, et nécessite donc des précautions particulières : Nettoyage au Dakin et rinçage des OGE ± pose d une poche de recueil stérile Le recueille urinaire peut parfois nécessiter un cathéterisme sus-pubien A distance, recherche d une malformation urinaire : Échographie rénale et des voies urinaire : anomalie rénale, dilatation des voies urinaires, calcul,... Cystographie rétrograde : RVR A distance, recherche de séquelle rénale : Scintigraphie au DMSA

9 Prise en charge C est une urgence thérapeutique Le traitement est ambulatoire, sauf en cas de PNA chez l enfant de moins de 3 mois, nécessitant une hospitalisation systématique, ou en cas de signes de gravité Traitement étiologique : Cystite : cotrimoxazole PO pendant 5 j PNA simple : C3G IV ou IM (ceftriaxone), puis relai PO à J4 par cotrimoxazole pendant 14 j en tout PNA compliqué : C3G IV ou IM (ceftriaxone) + aminoside, puis relai PO à J4 par cotrimoxazole pendant 21 j en tout Traitement symptomatique : mesures antipyrétique physique et médicamenteuse Poursuivre l allaitement maternel Réévaluation de l'efficacité du traitement à 48 h Le contrôle ECBU n est pas nécessaire En cas d infection urinaire récidivante : antibioprophylaxie par cotrimoxazole + traitement d un facteur favorisant (malformation urinaire, constipation)

10 Bactériurie asymptomatique Particularité chez la femme enceinte Traitement antibiotique systématique par amoxicilline et acide clavulinique pendant 5j Cystite aiguë gravidique Devant des signes de cystite, ECBU systématique chez la femme enceinte Traitement antibiotique systématique par amoxicilline et acide clavulinique pendant 5j PNA gravidique Hospitalisation systématique Le traitement est le traitement habituel. Les aminosides sont néanmoins à éviter (instaurer uniquement en cas de signes de gravité) Surveillance ECBU de contrôle systématique à J10 après le traitement ECBU mensuelle